房颤抗凝治疗指南解读.ppt

房颤抗凝治疗指南解读 Wolf et al. 1991 房颤是卒中强烈的独立危险因素 P0.001 卒中发生率（ ） 疾病 风险率 (与无疾病个体相比) 房颤4.8 心衰4.3 高血压3.4 冠心病2.4 抗心律失常药 室率控制 抗凝治疗 基础疾病的治疗“上游治疗” 消融 转复 阵发无症状持续长期持续永久 AF 抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略 抗凝治疗 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况 -2011ESC 引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布 既往有房颤病史，CHADS2 2者给予OAC的比例 *P 0.005 vs. 北美 * * * 全球不同地区抗凝药物使用达标率 -2011ESC 引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布 基于三个最近的INR控制情况(%) P 0.005 vs. 北美 * 20 %0 % 最新房颤管理指南 2012 ESC心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 2012 英国 NICE心房颤动指南 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗 目 录 ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险 (b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分 危险因素评分 心力衰竭/左心室功能不全1 高血压1 年龄75岁2 糖尿病1 卒中/一过性脑缺血发作/血栓栓塞2 血管疾病a1 年龄6574岁1 性别因素(如女性)1 最多得分9 卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是主要 危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 CHA2-DS2-VASc评分 患者 (n=73538) 1年随访中的卒中与血栓血栓 事件发生率(%) 94623.64 828522.38 7142021.50 6424419.74 5894215.26 4138879.27 3173715.92 2127713.71 180232.01 063690.78 Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124. CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性 CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为01分患者的卒中危险分层 无卒中/血栓栓塞的患者比例 自出院起的天数 在CHADS2=0的患者中，c统计量为 0.537(0.5390.608)；当包含 CHA2DS2-VASc时，该统计量增加至 0.641(0.6100.671)。 Olesen et al Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9 美国ACCP 9、加拿大2012房颤指南以及2012房颤 抗凝治疗中国专家共识仍然继续推荐CHADS2评分 简单实用 适合发现真正的高危患者 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012 VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26. CHADS2评分分数罹患率 (%) 充血性心力衰竭132 高血压165 年龄75岁128 糖尿病118 中风或TIA210 CHADS2评分的优点 风险分数罹患率 (%) 中高危险250-60 低危险0-140-50 CHADS2评分适合发现真正的高危患者 卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗 目 录 口服抗凝药HAS-BLED出血评分 H 高血压（1分） A 肝功能和肾功能异常（各1分） S 卒中史（1分） B 出血史或者出血倾向（1分） L INR值波动大（1分） E 老年（年龄65岁）（1分） D 药物和酗酒（各1分） 评分为0 2分者属于出血低风险患者，评分3 分时提示患者出血风险增高。 ESC 2012房颤指南对出血风险的推荐意见 推荐推荐级别证据水平 抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险 IA HAS-BLED3分为出血高危患者，应谨慎使用抗 栓药物，且需定期评估其出血风险 IIaA HAS-BLED评分有助于用于鉴别可逆的危险因素 (如未控制的高血压，INR 不稳定等) 以及合并 用药(如NSAIDs, ASA等) IIaB HAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症 IIaB 抗血小板治疗(包括阿司匹林单药治疗) 和口服 抗凝药的出血风险接近 IIaB Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 房颤患者出血风险评估的标准 1. Pisters R, et al. Chest 2010;138:10931100. 2. Gage BF, et al. Am Heart J 2006;151:713719. 3. Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:395401. 1 2 3 HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史 或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1 ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3 HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如 年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高 血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2 HAS-BLED评分是唯一对 颅内出血具有显著预测 意义的评分标准(c- index；0.75；p=0.03) 根据Cox回归分析和ROC 分析，ATRIA评分3分和 任何临床相关出血均不 具有显著相关性。 和其他评分标准相比，HAS-BLED评分和出血 事件或大出血事件具有更强的预测性 Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 28;60(9):861-7. HAS-BLED评分得到所有更新指南的推荐 和ATRIA评分相比，具有更强的预测性； 和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括 可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 和出血以及大出血/颅内出血事件具有 更强的临床相关性 其有效性在多项独立的队列研究中得到证实 ROLDAN V,et al. CHEST 2012 Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol 2012 卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗 目 录 ESC 2012房颤指南： 几乎所有患者均需抗凝治疗 推荐推荐级别证据水平 所有房颤患者均需进行抗凝治疗，除患者为低危( 如年龄65岁、 血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险 Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125136 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012 在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经 经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷 卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗 目 录 目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防 可降低全因或心血管死亡率。 抗血小板药物(包含阿司匹林单药治疗)和口服抗凝药相比，大出血 和颅内出血风险接近，特别是对老年患者更是如此。 ESC 2012房颤指南: 阿司匹林应用支持证据有限 ESC 2012房颤指南对抗血小板药物的推荐意见 推荐意见推荐类别证据级别 当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可 考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75100 mg阿 司匹林和75 mg氯吡格雷，或仅服用75325 mg阿司匹林 (疗效略低)。 IIaB Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307. 瑞典房颤队列研究：几乎所有房颤患者， 不服用抗凝药物出现缺血性卒中的风险远高于服用 抗凝药物的出血风险 Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307. 该研究为瑞典住院患者的注册研究，共纳入182678例房颤患者 图为根据CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分计算的卒中和出血风险不同组合下口服抗凝药患者的生存率 口服抗凝药 不服用口服抗凝药 生存获益 口服抗凝药 不服用口服抗凝药 生存获益 口服抗凝药 不服用口服抗凝药 生存获益 口服抗凝药 不服用口服抗凝药 生存获益 颅内出血风险 CHA2DS2-VASC 0-2分 CHA2DS2-VASC 3分 HAS-BLED 0-2分 HAS-BLED 3分 栓塞性卒中 推荐意见推荐类别证据级别 CHA2DS2VASc 2:VKA或NOACs IA CHA2DS2VASc=1:VKA或NOACs (除根据性别计算评分为1分的女性) IIaA 在华法林剂量调整用药INR不稳定或相关不良反应，或 不能接受INR监测时推荐应用NOACs IB 根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选 择NOAC而非华法林 IIaA Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 ESC 2012房颤指南对新型抗凝药的推荐: 根据净临床获益，所有新型抗凝药均优先于华法林 2012 ESC房颤指南： 新型抗凝药并无优劣之分 需使用口服抗凝药物时，优先推荐新型抗凝药；但由于目前没有 不同新型抗凝药头对头的研究，故对于新型抗凝药，并没有充分 的证据表明一种药物显著优于另一种。 ESC 2012 房颤指南对新型抗凝药的推荐： 所有新型抗凝药均被推荐用于卒中风险评分CHA2DS2-VASc2 的非瓣膜性房颤患者，且优先于华法林 推荐意见推荐级别证据水平 利伐沙班优先选择 20 mg od 利伐沙班15 mg od用于: lHAS-BLED 3 l中度肾功能不全: CrCl 30-49 mL/min I IIa A C 达比加群优先选择150 mg bid 达比加群110mg bid 用于: l 80岁的老年患者 l联合应用相互作用的药物如维拉帕米 lHAS-BLED3 l中度肾功能不全: CrCl 30-49 mL/min I IIa A B 所有新型抗凝药均不推荐用于严重肾功能不全的患者(CrCl30 mL/min) IIIA 所有服用新型抗凝药的患者均需每年评估其肾功能 (CrCl); 中 度肾功能不全的患者应更为频繁 IIB Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗 目 录 2012 美国ACCP 9：INR的监测频率 2012年2008年 对于接受VKA治疗且INR持续稳定 的患者，建议12周以上监测一次 ，而不是每4周一次(Grade 2B) 2.3.2. 对于接受稳定剂量口 服抗凝剂的患者，建议不超过 4周间隔监测一次(Grade 2C) Holbrook A. Chest 2012;141(2 suppl):e152S-84S. Ansell J. Chest 2008;133（6 suppl）:160S-198S. 指南或共识剂量监测 心房颤动抗凝治疗中国 专家共识2012 应用华法林治疗初期，至少应每3-5日检测一 次 INR。当INR达到目标值、华法林剂量相对 固定后，每4周检测一次即可 中国专家共识建议剂量稳定后每月或4周监测1次 1.新型抗凝药如达比加群和Xa因子抑制剂，出血风险 不显著，且为固定剂量，半衰期短，不需要常规监测 。 2.但某些情形下仍需评估凝血功能，如急诊、极低体 重或肥胖患者、儿科患者、肝肾功能不佳的患者、出 现出血或血栓并发症的患者、外科干预前等。 3.传统出凝血指标如PT/INR和aPTT可能并不完全适合 。 新型抗凝药抗凝活性的监测 Thromb Haemost 2010;103:34-39. 利伐沙班 对PT/INR的影响为一过性，且随用药时间改变 对aPTT影响不如PT明显，且不同试剂影响试验结果 达比加群 aPTT可监测其抗凝活性，但二者并非线性关系。 PT相对不敏感 新型抗凝药抗凝活性的监测 Thromb Haemost 2010;103:34-39. 卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗 目 录 ESC 2012房颤指南关于 心脏电复律的推荐意见 推荐意见 推荐级别证据水平 对于发病持续48小时、或持续时间不明确的房颤患者而， 无论采取何种方式进行复律，均推荐在复律前至少3周和复 律后4周进行OAC治疗 IB 对于具有卒中或房颤复发危险因素的患者而言，即使电复律 后患者能够维持窦性心律，也需要考虑终生OAC治疗，可采 取调整剂量VKA(INR 2-3)或NOAC IB 对于高度卒中风险且存在口服抗凝药禁忌症的患者可考虑左 心耳封堵，但这并不是OAC和抗血小板治疗的替代手段 IIbB Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 2012 HRS/EHRA/ECAS 房颤导管与外科消融共识 2007年共识2012年共识 术后服用华法林至少2月术后服用华法林、直接凝血酶抑制 剂或a因子抑制剂至少2月 根据CHADS2评分决定术后是 否长期抗凝 根据CHADS2或CHA2DS2VASc评分决定 术后