浅析类风湿性关节炎的中医病机及证型

精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 1 / 11 浅析类风湿性关节炎的中医病机及证型 摘要： 浅述类风湿性关节炎的病因病机及辨证分型情况、证型分布规律。该病正虚邪实反复演化，缠绵难愈，因此了解其证型分布及各种证型的研究进展，对于全面认识疾病的本质、提高防治效果具有重要意义。 关键词： 类风湿性关节炎；病因病机；辨证分型；分布规律 1 前言 类风湿性关节炎 (A)是以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫疾病，本病多侵犯手、足、腕等小关节，如不及时治疗，病情逐渐加重，最后可引起关节畸形、强 直和功能丧失，导致不同程度的残疾。西医普遍采用美国风湿病学会 1987 年修订的 类标准1，对 疗上尚缺乏根治本病的方案及预防本病的措施，且长期服药不良作用较大。而中医药在防治 面具有较大的潜力与优势，正日益受到国内外医学界的关注。中医药治疗 特色在于辨证论治，因此研究证型分布对于全面认识疾病的本质、提高防治效果具有重要意义。现将近年来 中医证候学研究进展概述如下。 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 2 / 11 2 根据 床特征，当属于中医学 “ 痹 证 ” 、 “ 历节病 ” 、 “ 痹 ” 等范畴。中医认为寒冷、潮湿、疲劳、创伤及精神刺激、营养不良等均为本病的诱因。本病内因为禀赋素亏，营血虚耗，气血不足，肝肾亏损或病后、产后，正气不足，外邪乘虚而入；外因为居处潮湿、冒雨涉水、气候骤变等而感受风寒湿热之邪，以致邪侵人体，注于经络，留于关节，痹阻气血而发病。风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节，经脉闭阻，不通则痛，是本病的基本病机。外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。若素体阳气不足，风寒湿邪入侵，阻滞经络，凝滞关节，形成风寒湿痹。若素体阴气不足，有 热内郁，与外邪搏结形成湿热，耗伤肝肾之阴，使筋骨失去濡养；或风寒湿邪郁久化热，壅滞经络关节，形成风湿热痹。病久邪留伤正，可加重气血不足、肝肾亏虚之候，并可致气血津液运行无力，血滞而为瘀，津停而为痰；而邪痹经脉，脉道阻滞，迁延不愈，亦可影响气血津液运行输布，或生痰或产瘀。旧病新邪胶着，而致病程缠绵，顽固不愈。 因虚致痹 气血亏虚 气血是构成和维持人体生命活动的基本物质，气血充盛精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 3 / 11 既可濡养机体又可抵御外邪。气血亏虚则邪气乘虚而入，流注筋骨血脉，搏结于关节而发生关节痹痛。黄帝内经在论述痹 证的发病机制时指出： “ 血气皆少，感于寒湿，则善痹骨痛 ” 、 “ 血气皆少 善痿厥足痹 ” 、 “ 粗里肉不坚，善病痹 ” 。这些皆说明气血不足，体质虚弱致皮肉不坚而病痹 2。 肝肾亏虚 肝肾亏虚，一方面可致营卫气血滞涩不行，壅遏于骨节及周围而化痰、留瘀，使关节肿胀疼痛变形，屈伸不利；另一方面，又因卫外不固，易于感受外邪，风寒湿之邪乘虚袭人，阻遏营卫，壅滞经络，深入筋骨，促使病情加重 3。金匮要略在论述历节病的成因时指出： “ 寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历 节黄汗出，故曰历节 ” ，即说明了肝肾亏虚，水湿浸渍，伤及血脉留滞关节是历节病的主要病因病机，其中以肝肾亏虚为病之本，寒湿内浸为病之标。 营卫失和 营卫之气具有濡养、调节、卫外固表、抵御外邪的功能。营卫之气不固，风寒湿热之邪乘虚侵入，卫阳受损，卫阴偏盛，偏盛之卫阴逆行而成为内生之邪气流注于关节，凝津成痰，阻络为瘀，而发为本病。正如素问 痹论曰： “ 荣精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 4 / 11 者，水谷之精气也 卫者，水谷之悍气也 逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。 ” 感受外邪 风寒湿邪入侵 由风、寒、湿邪痹阻而成病。素问 痹论曰：“ 风寒湿三气杂至，合而为痹。 ” 类证治裁 痹证曰：“ 诸痹 风寒湿邪乘虚内袭。 ” 久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注入肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。风为百病之长，其为阳邪，开发腠理，又具穿透之力，寒借此力内犯，风又借寒凝之积，使邪附病位，而成伤人致病之基。湿邪借风邪的疏泄之力，寒邪的收引之能，风寒又借湿邪黏着、胶固之性，造成经络壅塞，气血运行不畅，则筋脉失养，绌急而痛发为本病。 湿 热侵袭 久居湿热之地，外感风湿热邪、高温作业、素体阳气偏盛、喜食辛辣肥甘，内有蕴热或久病而化热与风寒湿气和侵袭肌体壅于经络、关节，气血郁滞不通，关节疼痛不能屈伸而为病。正如叶天士在临证指南医案 痹所言： “ 从来痹证，每以风寒湿之气杂感主治。召恙不同，由于暑外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪，着于经络，内受之邪，着于腑络。 ” 类证治裁指出： “ 寒湿郁闭阴分，久则化精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 5 / 11 热攻痛。 ” 痰瘀痹阻 瘀血痹阻 导致 病因众多，无论风、寒、湿、热之邪或正气虚弱，均可导致血瘀的产生。在古代 就有医家认识到痹证与瘀血有关，例如杂病源流犀烛 诸痹源流曰： “ 痹者，闭也，三气杂至，壅闭经络，气血不行不能随时祛散，故久而为痹。 ” 类证治裁 痹证言： “ 痹久必有湿痰败血瘀滞经络。 ” 清代王清任医林改错中也明确指出： “ 痹证有瘀血 ” 。吴启富等 4对 160例确诊为 液流变学、微循环等方面进行了分析研究，发现该组病例 %存在有血瘀证。现代医学认为，瘀血与局部缺血缺氧有关，与炎症病变及免疫功能障碍有关。本病的关节肿胀、疼痛、运动障碍等表现，实质上就是病变关节的缺血、缺氧与炎症病理的反应，因 此用现代医学的病理学观点去分析血瘀与 可认为血瘀与 发病有着非常密切的联系 5。 痰浊痹阻 痰浊是由水湿停滞，聚湿而成。痰浊的形成有多方面的原因。如饮食不节，脾失健运，或脾气虚弱，运化无力，水湿不行，聚湿成痰；外感湿邪，湿聚成痰；瘀血阻滞，经脉精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 6 / 11 不利，水液道路不畅，水湿停滞，聚湿成痰。痰浊流窜骨节经络，闭阻气血，而为本病。 痰瘀互结 痰瘀互结多在 邪入侵经年累月，气血俱伤，化为败瘀凝痰而为病。陈丽华等 6对 600例 果 显示痰瘀互结占 7%。金实等 7报道， 179例 者中，肿胀局限，或有皮下结节者 67 例 (占 %)，骨僵硬畸形者 112 例 (占 %)，提示痰瘀互结是本病重要的致病因素。 1984 年全国中医药学会内科学会痹证诊断、疗效评定标准 (试行 )确定了中医痹证的证型及证候，将痹证分为湿热阻络证候、寒湿阻络证候、寒热错杂证候、瘀血阻络证候、肝肾两虚证候、风邪偏胜证候、湿邪偏胜证候、热邪偏胜证候、痰湿阻络证候、营卫不和证候、气阴 (血 )两虚证候。 1988年 4月在昆明召开的第一届全国中西医结合风湿类 疾病学术会议疗效标准将风湿四病分为：风重型、湿重型、寒重型、化热型 4 型 8。 1993 年中药新药治疗痹病的临床研究指导原则中医辨证分为寒湿阻络证、寒热错杂证、瘀血阻络证、肝肾两虚、痰湿阻络 5 型 9。 1994 年国家中医药管理局出版的中医病证诊断疗效标准 痹的诊断依据证候分类、疗效评定 10中将本病证候分为：风寒湿阻、风湿热郁、精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 7 / 11 痰瘀互结、肾虚寒凝、肝肾阴虚、气血亏虚 6 型。 2002年中药新药治疗类风湿性关节炎的临床研究指导原则 11中医证候分为湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肾气虚寒证、肝肾阴虚证、瘀血痹阻证 5 型。 当代医家在临床实践中根据个人的临床经验，总结出的辨证分型也不尽相同。戴慎等 12将本病分为风寒湿阻证、风湿热郁证、痰瘀互结证、肾虚寒凝证、肝肾阴虚证、气血亏虚证 6 型。路志正等 13将本病活动期分为卫阳不固、痹邪阻络证，邪郁而壅、湿热痹阻证，缓解期分为痰瘀互结、经脉痹阻证，肝肾同病、气血两损证。王义军等 14进行了 步归纳出常见的 6 种证候，分别 为：湿热阻络证、肝肾不足证、瘀血阻络证、气血两虚证、寒湿阻络证、痰瘀阻络证。陈龙全等 15将 为气血亏虚、肝肾亏虚、脾肾阳虚、风寒湿痹、风湿热痹、寒热错杂、痰瘀阻滞等证型论治。曹惠云等 16则将 为湿热阻络型、寒湿阻络型、肝肾亏损、气血不足型。 导师陈进春教授根据多年的临床经验，对于痹证病机主要强调虚、湿、痰、瘀 4 个方面，至于辨证分型方面以 2002 年出版了中药新药研究指导原则一书为主，但其标准中并未涵盖 一个重要病因 痰浊，不能满足临床研究的需要，故将痹证主要分为湿热痹阻证、寒湿痹阻 证、肾气虚寒证、肝肾阴虚证、痰瘀痹阻证 5 种常见证候类型。 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 8 / 11 不同证候在年龄、病程、地域上存在差异。一些调查研究从不同侧面反映了 候相应的分布规律。邓兆智等 17在对 者的症象、舌脉及关节状况进行调查后发现，在湿热阻络、寒湿阻络、寒热错杂、瘀血阻络、肝肾两虚、瘀湿阻络、营卫不和、气阴 (血 )两虚等 8 种证型中，肝肾两虚为最常见的证型，寒热错杂者次之。多数患者都有不同程度的瘀血、热象表现；证候单纯者少见，两种或两种以上证候兼有者多见。何卫等 18对 182 例 院患者中医证候及 X 线分期进行比较分析，发现 X 线分期在疾病的活动期及缓解期的分布具有一定规律，湿热、风湿热二证候 期分布明显多于痰、血瘀、肝肾亏虚三证候，而前者的X 线 期分布明显少于后者，其分布差异具有显著性。肖明霞等 19对 166 例 者进行观察研究，结果显示不同证型间患者性别、血红蛋白、血沉分布相同，差异无统计学意义 (P )；不同证型患者血小板分布不同，组间两两比较差异有统计学意义 (2= ， P=)。于秀明等 20对 202 例 者的舌脉象、关节状况、证候分型以及年龄、病程与分型关系等调查，结果显 示 者关节以疼痛、僵硬、肿胀者居多，疾痛早期以寒湿痹阻型、肾气虚寒型多见，晚期以瘀血痹阻型为主。 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 9 / 11 3 结束语 能与内分泌、代谢、营养、地理、职业、心理和社会环境的差异、细菌和病毒感染及遗传因素等方面有关系。大多数西药可能出现的不良反应如感染、骨质疏松、股骨头坏死、肝肾损害、胃肠道不良反应，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等。这使得患者又担心药物不良反应或对药物实际作用效果信心不足，从而又加重了患者的心理负担，降低了从医性，给临床治疗带来困难。 因此开发毒性小和不良反应轻的药物是一个急需解决的问题。中医辨证分型治疗 效可靠 21，又可减轻西药不良反应、改善患者生活质量，患者易于接受。但本病正虚邪实反复演化，病邪缠绵，邪毒相搏，又致病情复杂，表现变化多端，给临床治疗带来困难。因此了解其证型分布及各种证型的研究进展，对于全面认识疾病的本质、提高防治效果具有重要意义。 【参考文献】 1 ,M,at 002,105(9):11352 王洪图 M京出版社，1997： 1612. 3 叶蕾，宫健伟，秦林 J2004， 38(12)： 54精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 10 / 11 4 吴启富，贺向无，刘毅，等 J1996， 5(1)：19. 5 梁幼雅 1997， 10(4)： 16 陈丽华，倪立青，杨晓凌，等 类风湿性关节炎患者的中医分型研究 J2000，34(2)： 117 金实，汪悦 J1993， 7(4)： 198 王兆铭，白人骁 .“ 风湿四病 ” 的中西医结合诊疗标准 J1989， 9(1)： 529 中华人民共和国卫生部 M210. 10 国家中医药管理局 M京大学出版社， 1994： 2911 郑筱萸 试行 ) M国医药科技出版社， 2002： 11512 戴慎，薛建国，岳沛平 M民卫生出版社， 2001： 23813 路志正，焦树德 M精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 11 / 11 民卫生出版社， 1996： 45