高血压患者胆固醇管理的现状

直面现实， 高血压患者胆固醇管理现状 北京医院心内科 钟优,高血压、高胆固醇血症 全球死亡的两大主要危险因素,Ezzati et al. Lancet. 2002;360:1347-1360.,归因死亡人数 (千人),N=55,861,000,0,8000,7000,6000,5000,4000,3000,2000,1000,在全球14个地区进行的调查。该研究评估了常见危险因素与全球死亡及疾病负担之间的关系，其中在归因死亡的分析中，高血压和高胆固醇位列“三甲”，是导致全球死亡的两大重要危险因素。,高血压合并高胆固醇血症 冠心病死亡显著增加,142,125-131,182 (4.7),182-202 (4.7-5.2),203-220 (5.2-5.7),221-244 (5.7-6.3),胆固醇(mg/dL, mmol/L),收缩压(mm Hg),118,118-124,132-141,245 (6.3),死亡数/10,000病人年,3,Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,12,34,14,高血压患者的胆固醇管理尤其重要,1992年,2009年,17年后,CMCS:中国多省市队列研究（11 省市3564 岁队列人群） CONSIDER: 中国高血压病患者合并多重心血管病危险因素患病率和治疗现状调查,赵冬，CONSIDER研究报告，2009年长城会发言,危险因素同时存在 心血管事件风险倍增,Kannel WB. AJH 2000;13:3S10S,+,Framingham研究的一项结果：高血压患者易合并其他心血管危险因素，且合并其他心血管危险因素时，心血管风险倍增。,流行病学：高血压患者中动脉粥样硬化普遍存在,王薇, 等. 中华心血管病杂志. 2004;32(11):1017-20.,Prevention and Control (2005) 1:315,PBDAY研究：尸检,CMCS研究：IMT作为检测指标,高血压合并危险因素协同加剧动脉粥样硬化,脑卒中,心绞痛、心梗,Schiffrin EL. Am J Hypertens 2002;15:115S122S,无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。 AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南(2007),Circulation 2007;115:2761-2788,高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗极为重要,Circulation 2007;115:2761-2788,Williams B. J Am Coll Cardiol. 2005; 45:813-827,转变观念，建立高血压患者的抗动脉粥样硬化管理策略,高血压+ 3个危险因素 无冠心病,高血压+冠心病/不同危险因素 合并冠心病及其等危症 合并1个危险因素 不合并危险因素,高血压+ 2个危险因素 无冠心病,ASCOT; GEMINI-ALAA; TOGETHER,高血压+血脂异常( ) 无冠心病,BP:140-159/90-99mmHg LDL-C:110-160mg/dl,CUSP,降压联合他汀治疗可使患者受益颇多,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,次要终点：致死性和非致死性脑卒中,p=0.0236,27%,p=0.0005,主要终点：致死性和非致死性冠心病,36%,ASCOT-LLA：10305名高血压合并3个危险因素(患者TC6.5mmol/L)，在降压治疗的基础上随机接受安慰剂、阿托伐他汀10mg治疗，评价降压基础上联合他汀的心血管获益。,ASCOT-LLA：降压联合阿托伐他汀 进一步降低冠心病事件36% 脑卒中事件27%,GEMINI-AALA： 显著降低心血管风险49.6%,显著降低不同种族的高血压合并血脂异常患者的总心血管风险,49.6%,GEMINI-AALA 研究：14周的开放性研究，入选了中东、亚洲、澳洲、非洲和拉丁美洲27个国家的1,649名病人。评估不同种族中伴有高胆固醇血症的高血压患者服用多达一的临床疗效和安全性。入选患者含冠心病或其等危症。,Erdine S et al. Journal of Hunan Hypertension 2008; 1-15,N=299 95%CI（46.8，52.4）,TOGETHER 显著降低心血管风险42%,危险因素：1.年龄(男45岁；女55岁) 2.吸烟 3. 早发冠心病家族史；4. HDL-C40mg/dL 5. 腰围(男102cm；女88cm ),Vascular Health and Risk Management 2010:6：261-7,TOGETHER: 前瞻性、随机、双盲、6周的研究，入选了245名高血压合并2个危险因素的患者， 心血管风险为轻、中度；6周后，多达一组显著降低心血管风险42%。,P0.001,Neutel JM et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2009;11:2230.,CUSP: 随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入130名未治疗的高血压合并血脂异常患者，随机分为安慰剂+TLC（生活方式干预）组、多达一+TLC组；结果显示，多达一组Framingham 评分显著降低，而单纯TLC组似有增加趋势。,CUSP： 显著降低心血管风险38.1%,主要的国内外相关指南,QOF：临床质量标准和质量结果框架,/news/1008100/NICE-examine-statins-hypertension-patients/,2005年中国高血压防治指南 2007年中国成人血脂异常防治指南 2007年欧洲高血压治疗指南 2002年美国胆固醇教育计划成人治疗组第3次报告 2007年欧洲心血管预防指南 2008年美国心脏病学会美国糖尿病学会(ACCADA)心血管代谢高危患者血脂管理共识,中国高血压患者胆固醇管理临床指导建议应运而生,高血压患者 中国高血压防治指南,血脂异常患者 中国成人血脂异常防治指南,空 白,中华内科杂志 2010.2,高血压患者胆固醇管理临床指导建议,基本原则： 高血压治疗的最终目的是最大程度降低心血管病的总体危险。高血压治疗应该从单纯控制血压水平进展到综合控制心血管危险因素和抗动脉粥样硬化，尤其降压和降脂联合协同治疗，延缓或逆转动脉粥样硬化病变的发生与发展。,高血压患者胆固醇管理临床指导建议,解决了将高血压抗动脉粥样硬化的治疗策略付诸实施的几个重要问题 Who？-从谁开始,高血压患者 危险因素越多，心血管病风险越高,Kannel WB. AJH 2000;13:3S10S,+,Framingham研究的一项结果：高血压患者易合并其他心血管危险因素，且合并其他心血管危险因素时，心血管风险倍增。,优先关注,对所有高血压患者，都应积极地询问或评估是否合并血压升高以外的其他心血管危险因素。,高血压合并3个血压升高以外的心血管危险因素：除生活方式改变外，凡无禁忌症和能耐受治疗的患者，不论LDL-C水平是否升高，均应联合他汀治疗，LDL-C控制目标值为100mg/dl（2.6mmol/L）或更低，或在基线LDL-C水平上降低30-40%。,中华内科杂志 2010.2,建议解决了将高血压抗动脉粥样硬化治疗策略付诸实施的几个重要问题,Who？-从谁开始,How？ -高血压合并危险因素的患者，如何有效干预,吸 烟,肥 胖,血糖升高,心血管病 早发家族史,CRP升高,体力活动不足,胰岛素抵抗,LDL-C升高,低HDL-C,惯常思维：危险因素，各个击破,降胆固醇治疗的主要目标是LDL-C,1高血压合并冠心病或冠心病等危症： LDLC控制目标值为21 mmol1或更低。 2高血压合并1项靶器官损害，或合并3个血压升 高以外的心血管危险因素： LDLC控制目标值为26 mmolL或更低，或在基线LDLC水平上降低30一40。 3. 高血压合并血压升高以外12个心血管危险因素： LDLC控制目标值为34 mmolL或更低，或在基线LDL-C水平上降低20一30。,建议解决了将高血压抗动脉粥样硬化治疗策略付诸实施的几个重要问题,Who？-从谁开始,How？ -高血压合并危险因素的患者，如何有效干预,Which？ -是否所有降压+他汀的组合都一样？,Sever PS, et al, European Heart Journal 2006;27:29822988,ASCOT-LLA 22： 氨氯地平联合阿托伐他汀方案降心血管风险更佳,53%,差异性P = 0.025,16%,ASCOT-LLA 22：预先设定的分析。ASCOT-LLA已证实了在TC6.5mmol/L、没有冠心病的高血压患者，降压基础上+阿托伐他汀的获益。22分析进一步具体的探讨了这种获益的来源。,2009年欧洲高血压治疗指南更新专门指出： 氨氯地平/阿托伐他汀是有明确循证证据的组合,ASCOT-LLA研究已经充分证实了在高血压患者中降压联合他汀治疗的获益。对ASCOT研究的进一步分析发现，以氨氯地平为基础的降压治疗方案比以阿替洛尔为基础的降压治疗方案联合阿托伐他汀治疗时，能更大幅度地降低主要心血管事件。总体而言，2007年指南推荐对10年心血管病风险20%的高血压患者应进行他汀治疗，在新指南中得到了进一步肯定。,高血压患者胆固醇管理临床指导建议,中华内科杂志 2010.2,高血压患者的胆固醇管理应尽早启动、长期坚持、终生治疗。 建议选用有明确临床研究证据、服用更方便、依从性更佳的治疗药物。,氨氯地平+阿托伐他汀协同作用 更多更早获益的可能机制,Am J Cardiovasc Drugs 2008; 8 (1): 51-67.,氨氯地平,阿托伐他汀, 血管阻力, 内皮NO释放, 氧化应激作用, 心绞痛, 动脉粥样硬化, 内皮NO释放, LDL/TG 以及 HDL,炎症/hsCRP 氧化应激作用,动脉粥样硬化, 动脉硬化, 内皮功能, 斑块 稳定性,CARPE研究： 多达一显著提高依从性至67.7%,Patel BV, et al. Vascular Health and Risk Management 2008;4(3):673-681,*与其他组相比 P0.0001,N=4703 主要终点：依从(用药时间治疗时间的80%)患者的比例,