【医学ppt课件】一例重症甲流病人的救治经过及体会

,一例重症甲流病人的 救治经过及体会 德州市人民医院ICU 庞国忠,病例介绍,患者男，18岁，因发热伴咳嗽5天，咯血、乏力、纳差伴精神萎靡1天，于2009年12月12日2时30分急诊入院。患者五天前受凉后出现发热，体温达39 以上，输注阿奇霉素和穿琥宁治疗效果不佳。 查体：T37.7，P110次/分，R33次/分，BP100/45mmHg。神志清，喘憋貌，口唇紫绀。听诊双肺呼吸音粗，可及明显水泡音。心音低钝，无心脏杂音。,病例介绍,辅助检查： 血常规：WBC 6100 x10 9L N 81%. HB 137g/L Plt 139x10 9/L 血生化：TP 59g/L ALB 38g/L ALT 81 U/L AST 189 U/L BUN 11.8mmol/L CREA 154umol/L 血钾 4.4mmol/L 血钠 131.2mmol/L 血氯89.4mmol/L GLU14.5mmol/L,病例介绍,辅助检查 心肌酶 LDH 917 U/L CK 3652 U/L CK-MB 97U/L 血气分析 PH 7.384 PaCO2 40.8mmHg PaO2 29mmHg BE -1mmol/L,病例介绍,入院初步诊断： 甲型H1N1流感 ？ 重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征 型呼吸衰竭 病毒性心肌炎 电解质紊乱,病例介绍,诊治经过：入院后立即给予达菲150mg口服，紧急经口气管插管连接机械通气，设定模式IPPV，f20次/分、VT500ml、FiO2 100%、PEEP 8cmH2O。SpO2由41%逐渐升至70%左右，由气管插管内吸出大量粉红色分泌物。考虑肺泡渗出不断增多，给予甲强龙500mg静脉注射，白蛋白20g静脉滴注后，速尿40mg静脉推注。3小时后PEEP增加至12cmH2O,气道分泌物量减少， SpO2 渐升至90%左右。8时30分，将呼吸机模式改为SIMV+PSV, f15 次/分、 VT500ml、 FiO2 85%、PEEP 12cmH2O、 PS 16cmH2O。,病例介绍,入院当天取咽试子，甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性，确定为甲型H1N1流感。给予奥司他韦150mg bid和更昔洛韦抗病毒治疗；甲强龙80mg q8h，乌司他丁80万U和血必净抗炎抗应激治疗；果糖二磷酸钠营养心肌；万古霉素和亚胺培南预防感染；静脉及肠道营养保证热量供应；甲型H1N1流感抗体血浆及其它对症治疗。为便于气道管理，于13日11时给予气管切开。13时患者SpO2降至80%，逐渐增加PEEP达18cmH2O， SpO2 维持在90%以上。,病例介绍,病例介绍,病例介绍,14日20时发现患者右颈肩部皮下气肿伴血氧再度下降，查胸片显示右胸腔积气。右肺压缩8%，给予胸腔闭式引流。将PEEP降至14cmH2O。,病例介绍,15日呼吸机模式改为CPAP，PEEP14cmH2O、PS16cmH2O。 17日患者再度出现体温升高38.5度，WBC 18.4 x10 9L， N89.9%。痰涂片发现真菌，考虑合并二重感染，给予伏立康唑抗真菌治疗。18日起只给予PEEP、 FiO2 50%，SpO2 可达到93%以上，逐渐缓慢减少PEEP，于2009年12月31日机械通气20天后脱机。继续巩固治疗于2010年1月15日出院。期间还发生心衰，给予西地兰和米力农治疗；肝功能损伤给予谷胱甘肽保肝治疗和营养支持疗法。,治疗成功的体会,1.早期识别甲流重症病人，早期经验性给予抗病毒治疗对于阻断病毒复制，减轻对肺组织的损害是至关重要的。 2.早期使用抗体血浆对于中和和清除甲流病毒可能是有益的。 3早期应用大剂量抗炎药物乌司他丁和血比净可以对抗和清除在ARDS已经存在的炎性介质和细胞因子，阻断重症甲流的病理过程。 4在极危重的病人，肺毛细血管渗漏是十分严重的，糖皮质激素对减少肺水肿可能有效。,治疗成功的体会,5.重症甲流病人是否存在病毒对于自身免疫系统的抑制和破坏，预防和控制细菌和真菌的感染也关系到治疗的成败。 6.重症甲流病人主要引起肺间质的病变，表现为低氧血症