门静脉高压症课件

门静脉高压症 Portal Hypertension,掌握门静脉高压症的主要病因、病理、临床表现、诊断和治疗原则,教学大纲要求,掌握门静脉高压症大出血的治疗,了解门静脉系统的解剖,病例,男性，42岁，突然大量呕血，既往有肝炎病史， PE:体温37，脉搏98次/分，血压100/80mmHg，巩膜黄染，肝未触及，脾大季肋下3cm，质硬，未叩出移动浊音，红细胞2.241012/L，Hb:72g/L，白细胞9109/L，血小板80109/L，可能诊断为?,门静脉血流受阻，血液淤滞时，门静脉压 力增高,正常门静脉压力在1324cmH2O，平均值为 18cmH2O。门静脉压力升高 25cmH2O时，称为门静脉高压症,概述,表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底 静脉曲张、呕血、黑便及腹水等症状。,肝静脉压力梯度不超过16mmH2O时，食管 胃底曲张静脉很少破裂出血,概述,门静脉系统的解剖复习,门静脉解剖概要,另一端是肝小叶内的肝窦。,门静脉系统位于两个毛细血管网之间,一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网,门静脉解剖概要,门静脉解剖概要,肝脏双重血供,门静脉交通支,胃底、食管下段交通支 肛管、直肠下段交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支,肝后型：少见 BUDD-CHIARI 巴德吉亚利综合症,肝前型：,门静脉主干先天畸形,门静脉主干血栓,肝 型：最常见 约占90%，肝炎后肝硬变，血吸虫肝硬变,根据门静脉血流受阻部位分类,肝硬化门静脉高压症病因,常 见 肝 硬 化,肝炎后肝硬化,血吸虫性肝硬化,肝内 型门 静脉 高压 症,窦前性,窦性,窦后性,病理变化,脾肿大、脾亢：脾窦充血，纤维组织增 生；脾髓细胞再生，全血减少。,交通支扩张：重要的是胃底、食管下段交 通支。,腹水：肝功能减退，白蛋白合成障碍；肾上腺 皮质和醛固酮的作用。,临床表现,脾肿大,临床表现,交通支开放,病理改变 -腹水,病理变化,门静脉高压性胃病,肝性脑病,1、脾肿大、脾功能亢进 巨脾 白细胞计数减少3109/L以下 血小板减少70-80109/L以下 贫血,临床表现,2、呕血、黑便 特点： 1）出血急、量大 2）出血不易止住：肝功差、凝血因子减 少；脾功能亢进、血小板减少；压力 高 3）首次出血死亡率高25，反复出血 4）出血后出现肝昏迷 3、腹水：出血后腹水加重,临床表现,根据病史、体征诊断不难。诊断困难时可行下列辅助检查。,1、血液学检查 血细胞、白细胞、血小板计数显著减少 白蛋白减少、球蛋白增多，白、球比例倒置，伴转氨酶升高，胆红素升高、凝血酶原时间延长,血象,肝功,2、食管钡餐 充盈时，呈虫蚀状 排空时，呈蚯蚓样或串珠状 阳性发现率7080,3、胃镜 曲张静脉征象,4、B超 肝硬变波形 脾大 腹水,CT可测定肝脏体积 体积 750cm3 肝性脑病发生率高 MRI可重建门静脉，测定血流方向及血流量,5、CT、MRI和门静脉造影,6、腹腔静脉造影 或肝静脉造影,确定静脉受阻部位 及侧支回流情况 对治疗有指导意义,血管造影检查,肝硬化病人40%出现胃底食管静脉曲张 食管胃底静脉曲张的病人约50%-60%并发大 出血 对于没有出血的病人，不作预防性手术，重 点内科保肝治疗,外科治疗的目的：在于紧急制止食管胃底静 脉曲张破裂所致的大出血 治疗方案根据门脉高压症的病因、肝储备功 能、门静脉系统血管曲张的程度、压力以及医师操作的经验来选择 肝储备功能的评价是选择治疗方案以及判定 预后的重要依据,目前常用的Child分级,手术与Child分级,1、非手术治疗,适应症： 黄疸、大量腹水、肝功C级的病人 诊断不明确的上消化道出血 术前准备,一、食管胃底曲张静脉破裂出血,方法 1）初步处理：输液、输血、防治休克，有条件 的输入氧合血以利于肝细胞供氧。 2）血管加压素：收缩内脏血管，止血效果好， 加重肝细胞缺氧，不利肝细胞维护。,3）生长抑素 选择性收缩内脏血管、减少门静脉血流， 降低门脉压力，止血效果好，有效率80 90，副作用少 维持静滴 为治疗首选药物,4）三腔两囊管,重量0.5Kg,胃气囊 150200ml,食管囊 100150ml,证实无漏气 涂上石蜡油，插管至胃腔 先向胃囊充气150200m1，充足 牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg，备剪刀。 注意:角度，重物离地位置 如仍出血再向食管气囊注气 食管气囊为100150m1，适量,注意事项,应抽除胃内容，用生理盐水反复灌洗 观察胃内有无鲜血吸出 无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。 出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊 再观察1224小时，如确已止血方可拔管,注意事项,5）经纤维内镜治疗,并发症：溃疡、狭窄、穿孔,硬化治疗,食管静脉套扎术,局部喷洒组织粘合剂止血,经内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内疗法,经内镜食管曲张静脉套扎术,TIPS(经颈静脉肝内门、体静脉分流术) 适应证： 适用于药物、内镜治疗无效、肝功 能差的曲张静脉破裂出血的病人 等待行肝移植的病人,TIPS,2、手术治疗,对无黄疸、无明显腹水的病人积极手术治疗 可在食管曲张静脉破裂出血时急诊手术 也可作为预防再出血择期手术。,手术分二类：,分流手术 断流手术,1）分流手术,非选择性分流 脾-肾静脉分流术 门-腔静脉分流术 脾-腔静脉分流术 肠系膜上-下腔静脉分流术 选择性分流 远端脾肾分流 自体静脉移植于下腔静脉和肠系膜上静脉之间，即“桥式”或“H”吻合术（8-10mm）,选择性分流,远端脾-肾静脉分流术(DSRS) 限制性门-腔静脉分流术,分流术 优点： 降低门脉压力确切 止血效果好 缺点： 减少入肝血流、不利肝功维护 口径8-12mm，平均10mm称限制性分流,2）断流术 同时切除脾脏,术式： （1）食管下端横断术 （2）胃底横断术 （3）食管下端胃底切除术 （4）贲门周围血管离断术,贲门周围血管离断术阻断以下血管： （1）冠状静脉、胃支、食管支、高位食管支 （2）胃短静脉 （3）胃后静脉 （4）左膈下静脉,优点： 手术简单 保证向肝供血 止血确切 缺点：部分病人再出血 再出血原因： 1、断流不彻底、最高食管支未断 2、胃粘膜病变,断流术,行分流？断流？,意见不统一,分流手术的特点,优 点,缺 点,降压效果明显, 利于控制腹水,手术难度较大 血管吻合口并发症 肝性脑病,断流术的特点,优 点,缺 点,即刻止血效果好 手术操作简单,门脉降压效果不确切 复发出血率高,术式选择,病人的具体情况,手术医生的经验和习惯,.门静脉高压症大出血的特点是 A 发生急，来势猛，迅速引起休克 B 发生急，出血量不大 C 右上腹绞痛后黑便 D 剧烈呕吐，呕血及黑便 E 只有便血，无呕血,5.门静脉高压食管曲张静脉破裂出血最有效的止血方法是 A 垂体后叶加压素静脉滴注 B 立即输新鲜全血 C 应用各种止血药物 D 三腔管气囊压迫 E 去甲肾上腺素加入冷盐水口服,6.门静脉与腔静脉之间的交通支临床上最有重要意义的是 A 胃底、食