课件：第五章外科休克.ppt

第五章 外科休克,广西中医药大学附属瑞康医院 王伯第一节 概 论,休克(shock)是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合病征。有效循环血量的维持与三个要素有密切关系，即充足的血容量、足够的心排出量和适宜的外周血管张力。,分类,休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克。在外科领域，最常见的是低血容量休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克。,低血容量性休克:急性大量出血引起失血性休克。大量血浆丧失(如烧伤)引起失血浆性休克。脱水(如急性肠梗阻、高位空肠瘘等)引起剧烈呕吐，大量体液丢失致失体液性休克。严重创伤(如骨折、挤压伤、大手术等)引起创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。,病理生理,1、微循环的变化： 微循环收缩期 微循环扩张期 微循环衰竭期 2、代谢变化 无氧代谢引起代谢性酸中毒 能量代谢障碍,3、炎症介质释放和缺血再灌注损伤 4、内脏器官的继发性损害： 脑、肺、心、肝、肾、消化道,临床表现,1.休克代偿期 中枢神经系统兴奋性提高，交感-肾上腺轴兴奋，表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安,周围血管的收缩使皮肤苍白、四肢厥冷，有心率加速、呼吸变快和尿量减少等表现。,2.休克抑制期 神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷。还有出冷汗、口唇肢端发绀，脉搏细速、血压进行性下降。严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。若皮肤、粘膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展至弥散性血管内凝血阶段。呼吸窘迫综合征。,休克诊断,主要临床表现 意识:烦燥不安或表情淡漠，逐渐模糊、昏迷。 皮肤和粘膜:苍白、潮湿，发绀，肢端发凉。 血压变化:休克早期，舒张压升高，脉压差小。只有失代偿时，才出现血压下降。 脉搏细弱而快:脉搏无力细如线状。 呼吸快而深:缺氧和酸中毒代偿表现。 尿量减少:早期肾前性，后期可能肾功衰。,早期诊断,早期诊断： 血压升高而脉压差减少心率增快口渴皮肤潮湿、粘膜发白、肢端发凉皮肤静脉萎陷尿量减少(2530ml/h) 确定诊断： 收缩压90mmHg,脉压2.7kpa(20mmHg)。 有组织血灌流不良的临床表现，如表情淡漠、烦燥不安、肢体湿冷皮肤苍白或发绀等； 尿量明显减少(25ml/h)； 出现代谢性酸中毒，HCO3-低于24mmol/L或动脉血乳酸超过15mg /dI。,休克严重程度的临床估计,休克一般监测,精神状态 皮肤温度、色泽 血压 通常认为，收缩压90mmHg、脉压差20mmHg是休克存在的表现 脉率 休克指数=脉率/收缩压（mmHg) 0.5无休克，1.01.5休克，2.0以上是严重休克 5.尿量 尿量25ml/h、比重增加者表明仍然存在肾血管收缩和血容量不足。,特殊监测,1.中心静脉压 (CVP)是指上腔静脉或下腔静脉与右心房交界处的压力，反映静脉血回流及右心工作状况。正常值510cmH2O CVP的正常值为0.490.98kPa(510cmH2O)。当CVP0.49kPa(5cmH2O)时,表示血容量不足；高于1.47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过1.96kPa(20cmH2O)时，则表示存在充血性心力衰竭。,中心静脉压测定,中心静脉压测定,特殊监测,2.肺毛细血管楔压(PCWP) PAP（肺动脉压）的正常值为1.32.9kPa(1022mmHg); PCWP的正常值为0.82kPa(615mmHg)。若PCWP低于正常值，则提示有血容量不足，较CVP敏感。PCWP增高则常见于肺循环阻力增高时，例如肺水肿。,特殊监测,3.心排出量和心脏指数 心排出量(CO)是每搏排出量与心率的乘积，成人CO正常值为 46/min。单位体表面积的心排出量称心脏指数(CI),正常为 2.53.5L/(minm2)。 根据上述的CO值，可按下列公式计算出总外周血管阻力(SVR)： 平均动脉压-中心静脉压 SVP= 80 心排出量 正常值为100130kPaminL,特殊监测,4.氧供应及氧消耗 DO2是指机体组织所能获得的氧量，VO2是指组织消耗的氧量。DO2和VO2可通过公式计算而得： DO2=1.34SaO2Hb CO10 VO2=(CaO2-CvO2) CO10 CaO2=1.34SaO2Hb;CvO2=1.34SvO2Hb SaO2动脉血管氧饱和度 CaO2动脉血氧量CvO2静脉血氧含量 SvO2混合静脉血氧饱和度 Hb血红蛋白浓度,特殊监测,5.动脉血气分析 动脉血氧分压(PaO2)正常值为10.713.0kPa(80100mmHg),二氧化碳分压(PaCO2)正常值为4.85.8kPa(3644mmHg),碱剩佘(BE)正常值为-3+3mmol/L，血酸碱度(pH)则是反映总体的酸碱平衡状态，正常值为7.357.45。,特殊监测,6.动脉血乳酸盐测定，正常值为11.5mmol/L。,2019/8/5,21,可编辑,特殊监测,7.弥散性血管内凝血的检测 血小板计数低于80109/L；凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性和血涂片中破碎红细胞超过2%。,特殊监测,8.胃肠粘膜内pH监测 休克时的缺血和缺氧可很早反映在胃肠道粘膜。,休克的治疗,休克的治疗原则 尽早去除引起休克的原因。 尽快恢复有效循环量。 纠正微循环障碍。 增进心脏功能和恢复人体正常代谢。,1.一般措施,体位:平卧位或头和胸部抬高20 30，下肢抬高1520的体位。 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。必要时可作气管插管或气管切开。间断吸氧，增加动脉血氧含量。 要立即控制活动性大出血。 保持病人安静，通常不用镇静剂。 避免过多搬动，以免加重，甚至造成死亡。 注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。,休克卧位，休克裤,2.补充血容量,原则: 需什么，给什么； 需多少，给多少。 补充血容量是抗休克的基本措施 扩容首选平衡盐溶液，必要时用高渗盐 预防休克可选用乳酸钠林格氏液 已休克用碳酸氢钠等渗盐水 全血用于出血性休克 血浆用于烧伤休克 中右是常用血浆增量剂。低右降血粘、防DIC,中心静脉压CVP与补液的关系,补液试验：于510分钟内，静脉输入等渗盐水250ml，如果血压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变而CVP升高2949Pa，则提示心功不全。,休克复苏简化步骤,A(airway):维持气道通畅； B(breathing):维持正常的呼吸功能； C(circulation):纠正低血压等常规监测指标的异常，维持循环的稳定； D(delivery of oxygen):氧输送能够满足氧需求，使氧耗脱离氧供依赖； E(extraction of oxygen):加强细胞摄取氧的能力； F(future therapy):进一步治疗。(指对介质损伤的预防和处理，如抗氧自由基治疗）,3、积极处理原发病,外科病人休克常常需要手术处理原发病变。 如内脏出血的控制，消化道穿孔的修补，坏死肠袢切除、脓液的引流和骨折固定等。 失血性休克应在抗休克同时手术。 感染性休克，先抗休克12h后再手术，围手术期大剂量静滴抗生素。,4、纠正酸碱平衡失调,早期不主张使用碱性药物 宁酸毋碱,5、血管活性药物的使用,提高血压是应用血管活性药物的首要目标 、血管收缩剂：多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺 、血管扩张剂：酚妥拉明、阿托品、654-2、东 莨菪碱 、强心药：西地兰,6、治疗DIC改善微循环,肝素、 阿司匹林 潘生丁 低分子右旋糖酐,7、皮质类固醇和其他药物的应用,用于感染性休克和其他较严重的休克 地塞米松、氢化可的松、强的松,外科常见的休克,包括：低血容量性休克（失血性休克、创伤性休克）、感染性休克。,(一)失血性休克(hemorrhagic shock),外科很常见。(内、外)大出血，失血量超过全血量20%(相当于成人失血800ml) 即可出现休克。损失体液超过体重的5%也可出现休克。 治疗主要包括及时补充血容量和积极处理原发病、制止出血。两者要同时抓紧。 1. 首先快速输注平衡液以补充血容量。血细 胞比容30%要适量输血。观察指标：P、 BP、CVP 、尿量及其他。 2. 止血手术应在基本维持血容量下同时进 行。,(二)创伤性休克(traumatic shock),也是外科较常见的休克 发病机制较复杂：除失血失液外；广泛组织损伤的破坏产物对循环、能量代谢有害；并发的器官损伤有直接的重要作用；损伤引起的疼痛和神经内分泌反应也有影响。 本质仍属低血容量休克，扩容一般仍应优先的措施；但对危及生命的、或