课件：三十胸部损伤病人的护理.ppt

第三十章 胸部损伤病人的护理,Key Terms,rib fractur closed pneumothorax pneumothorax open pneumothorax hemothorax tension pneumothorax,胸部损伤教学目标,了解胸部损伤病因病理及分类；了解肋骨骨折、气胸、血胸的病因及诊断要点。 熟悉胸部损伤各病种的临床表现、处理原则；熟悉胸部损伤病人的护理措施。 掌握胸部损伤的急救原则及胸腔闭式引流的护理。 重点及难点：反常呼吸、连枷胸、纵隔扑动。,第一节 概述,解 剖 特 点 一：胸壁： 由肋骨、胸骨、胸椎为支架，加上肌肉、软组织组成 二：胸膜腔:密闭、负压：-0.78-0.98kpa(-8- 10mmH2O) 三：胸腔：右肺间隙、左肺间隙、纵隔,胸 廓 解 剖,胸 腔 解 剖,胸 部 生 理,完整的胸廓是支架：支持、保护作用 肺、胸膜腔：参与呼吸、循环,胸膜腔负压生理功能,助于肺组织 膨胀、维持 肺的通气和 换气功能,胸部损伤分类,胸膜腔是否与外界相通,闭合伤,开放伤,钝性伤：胸壁(软组织)挫伤、单纯肋骨 骨折 冲击伤：胸腔脏器伤、胸腹联合伤,锐器伤 开放性气胸 火器伤 开放性血胸,按胸部损伤的器官组织可分为,胸壁、肋骨、胸骨损伤 肺和支气管损伤 心脏和大血管损伤 食管损伤 胸导管损伤 膈肌损伤,胸部是身体暴露较大的部分，易受外伤。,第二节 肋骨骨折 (Rib fracture),肋 骨 骨 折,占胸外伤40-60%，中老年人多见，儿童少见 第13肋骨：不易 第47肋： 最易 第8-10肋： 不易 第1112肋：不易,肋骨骨折临床分类,按肋骨骨折的数目、 程度及病理生理改 变特点分类 单纯肋骨骨折 多根多处肋骨 骨折,外力,直接暴力,间接暴力,外力,1.外来暴力 2.病理因素,肋骨骨折病因,1、直接暴力产生受力 局部肋骨向内折断， 可刺破胸膜、肺、 肋间血管而产生气 胸和血胸。,2、间接暴力胸部受到外力挤 压，使肋骨向外弯曲而折断。,病理生理,单处肋骨骨折对呼吸影响不大。 多根双处或多处骨折，其前后端均失去支持，产生胸壁软化现象，而引起胸壁上下浮，反常呼吸运动，又称连枷胸。,反 常 呼 吸,反 常 呼 吸,多根多处肋骨骨折连枷胸形成,反常呼吸产生机理,反常呼吸连枷胸胸壁软化多根多处 反常呼吸的损害 （1）肺不能正常舒张、收缩、呼吸功能，缺氧 （2）纵隔扑动，静脉回流 （3）处理不及时呼吸循环障碍死亡,吸气,呼气,呼吸功能障碍,多根多处肋骨骨折病理生理,反常呼吸运动,通气减少,气体摆动,纵隔摆动,循环功能障碍,肋骨骨折,疼痛,单纯肋骨骨折临床表现,二痛一响 疼痛 压痛：直接压痛、间接压痛 骨擦感（响） 合并血、气胸的表现,多根多处肋骨骨折临床表现,二痛一响 胸廓扁平或内陷 反常呼吸 呼吸困难 休克表现,实验室检查 胸部X线片,辅助检查,胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿,胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿,肋骨骨折治疗原则,闭合性单处肋骨骨折多不需特殊处理。 闭合性多根多处肋骨骨折,1、闭合性单处肋骨骨折,原则是止痛固定和防止肺部感染。 胸廓胶布固定：方法、时间23w 止痛： 防治肺部感染 建立人工气道,包 扎,2、闭合多根双处或多根多处骨折： 首先应控制反常呼吸。 胸壁加压包扎，用厚敷料压在胸壁软化区。现场急救处理适用。 胸壁肋骨牵引固定术： 胸内固定； 机械正压辅助呼吸 3、开放性肋骨骨折： 清创、固定骨折。 胸膜腔闭式引流术 预防感染,牵 引,护理诊断 气体交换受损 疼痛 潜在并发症 护理措施 维持有效气体交换 减轻疼痛 预防感染,第三节 气 胸 （pneumothorax）,气 胸：胸膜腔内积气,形成：肺组织破裂 气管、支气管破裂 食管破裂（经纵隔） 胸壁裂口,气 胸 分 类,闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸,一、闭合性气胸,胸部受伤后空气经胸部伤口或肺脏、支气管破裂口进入胸膜腔，形成气胸后，伤口即闭合，空气不再进入。,闭合性气胸病理生理,肺呼吸面 积减少,闭合性气胸临床表现,症 状 少量气胸：无症状或仅有轻度气促 大量气胸：胸闷、气急、呼吸困难 体 征 视呼吸幅度降低，伤侧部位饱 满肋间隙增宽 触气管向健侧移位 叩呈鼓音 听呼吸音减弱或消失,X线表现,闭合性气胸（左侧）,闭合性气胸治疗,小量积气：不需处理 大量积气 胸穿抽气 胸腔闭式引流 防治感染,二、开放性气胸,胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经伤 口自由进出胸膜腔,开放性气胸,纵隔扑动 示意图,开放性气胸病理生理,负压消失,纵隔摆动,V/Q失调,引起循环及呼吸功能的受损,开放性气胸临床表现,症 状 呼吸系统：气促、紫绀、呼吸困难 循环系统：脉快、血压 甚至休克 体 征 视-开放性伤口 触-气管向健侧移位 叩-呈鼓音 听-“嘶-嘶-”声，呼吸音减弱或消 失,左侧胸腔闭式引流,开放性气胸,开放性气胸治疗,急救处理：使开放性变为闭合性气胸 胸腔穿刺抽气 胸腔闭式引流术 预防处理并发症：纠正缺氧、休克、感染,开放性气胸急救,三、张力性气胸,伤道或裂口与胸膜腔相通且呈活瓣状， 吸气时空气由创口进入伤侧胸膜腔内， 呼气时活瓣关闭，胸膜腔内的空气不能 排出。胸膜腔内压力不断增高，导致呼 吸、循环功能障碍，又称高压性气胸。,张力性气胸,张力性气胸皮下气肿,2019/8/8,61,可编辑,张力性气胸病理生理,张力性气胸临床表现,症 状 进行性呼吸困难、紫绀及休克,病人有 濒死感 体 征 视呼吸幅度明显降低、伤侧胸部饱 满肋间隙增宽 触握雪感、气管向健侧移位 叩呈鼓音 听伤侧呼吸音消失,张力性气胸,胸正位片,张力性气胸治疗,急救：可用粗针头行胸膜腔穿刺暂时减压，并可连接 一末端剪有小口的、起 到单向活瓣作 用的塑料袋、或气球、避孕套、胶指套。 胸腔闭式引流术； 必要时开胸手术 抗炎、及对症处理。,单向活瓣,单向活瓣排气减压,左侧少量气胸,左侧大量气胸,三种气胸比较,现场急救 反常呼吸：厚敷料加压包扎患处胸壁，消除 反常呼吸 开放性气胸：敷料（有条件用凡士林纱布） 封闭胸壁伤口，变开放性气 胸为闭合性气胸 张力性气胸 ：粗针头排气减压后立即胸腔 闭式引流术,护理诊断,气体交换受损 疼痛 潜在并发症,护理措施,维持有效气体交换 减轻疼痛与不适 预防肺部和胸腔感染 做好胸膜腔闭式引流的护理 健康教育,维持呼吸功能 镇痛 保持呼吸道通畅 半卧位、吸氧 有效咳嗽、深呼吸 祛痰解痉/雾化吸入、体疗 吸痰、气管切开、呼吸机辅助,胸膜腔闭式引流 目 的,1. 排除胸膜腔内的液体及气体。 2. 重建胸膜腔内负压，使肺复张。 3. 平衡压力，预防纵隔移位。,原 理,胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,适应证,气胸 血胸 脓胸 心胸手术后,胸膜腔闭式引流管的安置,目的 部位 管径 排气 锁骨中线第 1cm 2肋间 排液 腋中/后线第 1.52cm 68肋间 排脓 脓腔最低点 1.52cm ,胸膜腔闭式引流装置,单瓶水封闭式引流,导管固定后，长玻璃管置于水封瓶的水面下34cm，短玻璃管下口远离液面,由于吸引机可能形成负压过大，用调压瓶可使负压不超过一0.8至1.2kpa（8至12scmh2o），如果负压超过此限，则室内空气即由压力调节管进入调压瓶，因此病人胸腔所承受的吸引负压不会比0.8至1.2kpa(8至12cmh2o）更大，以免过大的负压吸引对肺造成损伤。,护理措施,1. 保持管道的密闭 2. 严格无菌操作，防止逆行感染 3. 保持引流管通畅 4. 观察和记录 5. 拔管（指征、方法）,1.保持管道的密闭,（1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。 （2）保持引流瓶直立，长管没入水中34cm。 （3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。 （4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。 （5）妥善固定引流管，防止滑脱。 （6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。 （7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。,2.严格无菌操作，防止逆行感染,（1）引流装置应保持无菌。 （2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。 （3）引流瓶低于胸壁引流伤口60100cm。 （4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。 （5）胸腔闭式引流的护理由护士完成。,距胸腔60Cm，观察引流量 时水封瓶不能倾斜，以免长玻管露出水面。,3. 保持引流管通畅,（1）半卧位 （2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压 （3）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位,4. 观察和记录,（1）注意观察长玻璃管中的水柱波动 （2）观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录,5.拔管,（1）拔管指征：引流液50ml/24h，脓液 10ml/24h ，无气体溢出,无呼吸困 难，听诊双肺呼吸音恢复、x线示肺膨胀良好 （2）协助医师拔管 方法：深吸一口气后屏气拔管、迅速用凡士林纱布覆盖 （3）拔管后观察：拔管后有无胸闷，呼吸困难、引流口处是否有渗液及皮下气肿,第四节 血 胸 （hemothorax）,概念：胸部损伤引起胸膜腔内积血,称为血胸.常伴有气胸称为血气胸. 病因： 利器损伤胸部或肋骨断端刺破肺、心脏和大血管或胸壁血管引起胸膜腔积血。,病理生理,1.失血性休克 2.积血，肺受压萎缩、纵隔移位，呼吸循环功能 不全 3.血液不凝，机理：心、肺、纵膈的运动有去纤维蛋白作用 4.血凝：机理：若短时间内大量出血，去纤维蛋白作用不完善可凝固成血块，胸内血块机化，形成纤维组织，束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，影响呼吸运动功能。 5.感染脓胸,血 胸 分 类,临床表现,根据出血量、速度、病人体质不同表现各异 1.小量1000ml）， 休克征象，胸内大量积液及压迫征象； 3.合并气胸显示气液平面,小量,中量,大量,血 胸 分 类,按胸腔积血量多少可分为 出血量 胸部X片 少量 1000ml 上界达肺门平面以上 可达胸膜腔顶,4.进行性血胸 （1）p、Bp（2）Bp不升或升后又降 （3）Hb、RBC、HCT（4）血凝抽不出， 而胸片影增大（5）闭引200ml/h、3h， 5.感染性血胸 伤后72h，寒战，高热，WBC20,000个/mm3 胸水：RBC:WBC100:1。涂片培养确定致病菌。,血胸,x线表现（右侧中等量血胸）,治 疗,1.非进行性血胸 （1）小量：观察24h摄片，自行吸收 （2）积血量多，胸腔穿刺抽出积血，以及胸腔闭式引流。 2.进行性血胸 输血补液，抗休克，术前准备，手术。,治 疗,3.凝固性血胸 出血停止后及早开胸，清除血块和积血 4.机化性血胸 伤情稳定后及早进行血块清除及纤维 组织剥脱术。 5.感染性血胸：按脓胸处理。 6.抗感染,护理诊断,组织灌注量改变 气体交换受损 潜在并发症：感染,护理措施,维持有效的心排出量和组织灌注量 促进气体交换，维持呼吸功能 预防并发症,进行性胸内出血的征象,脉搏逐渐增快，血压持续下降 输血或补液后血压不回升，或升高后又下降 血红蛋白，红细胞压积及红细胞呈进行性下降 胸腔穿刺无血，但X线示阴影继续增大 闭式引流后，引流血量持续3小时每小时超过 5ml/Kg/h（200 ml/h）,第 五 节 心 脏 损 伤,心 脏 损 伤,心脏、大血管创伤多为致命性的， 在临床上很少见，约占胸外伤的2 4，死亡率较高，大多在受伤现场 或运送至医疗机构途中死亡，只有 小部分获得救治。,心脏损伤分类,心脏挫伤：钝性损伤 心脏破裂：锐器伤、严重钝性伤,心脏损伤病理生理,心脏挫伤：心肌出血，心肌纤维断裂，心 肌坏死，心率失常、心力衰 竭 心脏破裂： 裂口大，流出道通畅:低血容量休克 裂口小，流出道不通畅：心脏压塞症,心脏压塞症,心包弹力差，急性积液超过120ml即可压迫心脏。达到150ml即可引起致命的心包填塞症。 心包填塞可压迫心脏引起心脏血流回