课件：慢性阻塞性肺疾病的规范化治疗.pptVIP

慢性阻塞性肺疾病的规范化治疗,暴露于危险因子 烟草 职业 室内/室外污染,肺功能测定,症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难,慢性阻塞性肺疾病（COPD） 的诊断,COPD的诊断根据临床评估、危险因素接触史、体征及实验室检查等，综合分析确定。 存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。 肺功能检查是诊断COPD的金标准。 应用支气管扩张剂后FEVlFVC%70可确定为不完全可逆性气流受限。,第一讲 COPD急性加重期的治疗,AECOPD的定义,指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。 中华结核和呼吸杂志，2002 急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。 7年月修改,COPD急性加重的病因,细菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 绿脓假单胞菌,不典型病原体 肺炎支原体 肺炎衣原体,病毒 鼻病毒 流感病毒 冠状病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒,环境因素 空气污染 季节天气变化 有害颗粒 空气寒冷干燥 有毒气体 臭氧 二氧化氮 二氧化硫,鉴别诊断及合并症,酷似AECOPD症状的疾病 如：肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常 肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血浆D-二聚体检测是鉴别COPD加重与肺栓塞的主要手段,D-二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标.,ACOPD严重程度的判定,本次急性加重,肺功能、血气与既往结果对比,这些指标的急性变化较其绝对值更有意义； 肺功能测定：PEF70mmHg,PH7.30提示病情危重,需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗。,AECOPD的住院治疗,一、控制性氧疗,氧疗的目标：PaO28.0kPa(60mmHg)和SaO290% 注意:满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生 给氧方式:鼻导管、面罩、机械通气,支气管舒张剂：指通过改善支气管平滑肌的张力而改善通气功能的一类药物 Poiseuille流体力学定律: R=8Lr4 R指流体流经管道所遇到的阻力， L指管理长度（在某一人体应视为不变量） 指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） r指流体流经管道的半径,支气管舒张剂是一类作为COPD症状治疗的主要药物,COPD加重期,通常选用短效2-受体激动剂 若疗效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物 在中国,茶碱类药物在临床上应用广泛，严重的COPD加重期，可考虑静脉滴注茶碱类药物，GOLD指南作为二线用药推荐。,二、支气管扩张剂的治疗,抗胆碱能药物,异丙托溴铵:500ug/2ml,2ml/bid( MDI,雾化溶液) 异丙托溴铵/沙丁胺醇(可比特):500ug/1000ug,bid 噻托溴铵:18ug/吸,qd,茶碱,对于较为严重的COPD加重者,可考虑静脉滴注茶碱类药物. 茶碱类药物血清浓度个体差异较大,治疗窗较窄,因此,检测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免副作用都有重要意义.,支气管舒张剂的联合应用,2-受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,由于作用机理不同,药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小的气道,他们之间的联合应用,可获得更大效应的支气管舒张效应,减少不良反应,可同时使用二到三种药物改善气流受限.,三、糖皮质激素治疗,气管舒张剂+口服或静脉用糖皮质激素(甲泼尼龙) 建议口服强的松龙30-40mg/d 疗程7-10天 延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增加,糖皮质激素治疗,四、抗生素治疗,AECOPD抗菌治疗策略,应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在: 减少AECOPD的发病次数 延长两次急性发作的间期 迅速改善患者症状,改善肺功能 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。,影响COPD急性感染的阈值因素,内在因素 肺功能水平 吸烟数量 防御机制受损 伴随疾病 气道高反应性 年龄,外在因素 细菌种类 寒冷 空气质量 稳定和发作期治疗,哪些住院COPD患者需要抗菌药物治疗,不典型致病菌的在AECOPD中的作用尚存在争议； 4%-20%的COPD急性加重患者中分离出肺炎支原体，8.9%分离到肺炎衣原体。 病毒感染亦为COPD急性加重的常见因素，研究显示病毒感染率为39%（PCR检测），其中鼻病毒和RSV最常见。,分层治疗和经验性初始治疗,AECOPD时的微生物学检测,重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV130%），推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素。,AECOPD入院患者抗生素经验治疗,抗假单胞菌青霉素（特治星） 抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟） 碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南） 单环类（氨曲南） 氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星） 喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星） 多粘菌素 （毒性太大）,具有抗假单胞菌活性的抗菌药物,抗菌药物给药方式,选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性加重的严重程度。如果临床稳定可在用药3-5天后改为序贯治疗（静脉给药改为口服给药）。 AECOPD抗菌治疗疗程为7-10天。,AECOPD初始治疗失败原因,感染性因素 10%-20%的患者对初始经验治疗无反应，可能与以下微生物学因素相关： 感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物 如绿脓假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括MRSA），不动杆菌和其它非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素。一些长期使用激素的患者可能感染曲霉菌。高度耐药的肺炎链球菌也应当考虑在内。 患者发生院内感染 在需要进行有创机械通气治疗的患者中更为常见。,AECOPD初始治疗失败原因,非感染性的原因包括误诊 肺栓塞 心力衰竭 心律失常 气胸 胸腔积液,治疗失败的处理,首先评估除外非感染性的因素，再重新进行细致的微生物学检测。 更换抗生素，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺炎链球菌和不动杆菌，并根据微生物学检测结果对抗菌方案进行调整。,急性加重期的治疗 要点,对于急性加重期的COPD患者吸入支气管扩张剂(尤其是吸入2-激动剂和/或抗胆碱能药物)、茶碱和全身性(宜选用口服)应用糖皮质激素都是有效的治疗。 存在气道感染临床表现(如痰量增加，痰的颜色变化以及发热)的加重期COPD患者使用抗生素治疗可能有好处 无创性间歇正压通气(NIPPV)对于急性加重期患者可以改善血气指标和pH值、降低住院死亡率、降低有创机械通气和插管比例以及缩短住院天数,宜在应用支气管扩张剂基础上加服或静脉 使用糖皮质激素，一般使用时间为十天以内， 延长给药时间不能增加疗效，反使副作用增加。,急性加重期的治疗 要点,机械通气,机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗,而是生命支撑的一种方式,籍此维持生命。 让病因治疗有时间发挥作用,使呼吸衰竭得到逆转。 机械通气必需进行动脉血气监测,初始第一小时,此后6-8小时作一次,以后每24小时监测一次。,无创机械通气,纠正呼吸性酸中毒（PH升高，PaCO2降低） 降低呼吸频率 减轻呼吸困难 避免气管插管和有创呼吸机的使用 缩短住院天数 降低死亡率 注意:掌握合理操作方法 提高患者依从性 从低压力开始逐渐增加辅助吸气压力,Evidence A,无创双正压通气的适应症,中至重度呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动 中至重度酸中毒（pH7.35）和/或高碳酸血症（PaCO26.0kPa，45mm Hg） 呼吸频率25次/分,无创双正压通气的禁忌症,呼吸停止 气道粘液分泌物多而粘稠,引流不畅 嗜睡，神志障碍,精神异常，不合作的病人 胃肠术后,高误吸风险 循环不稳定（低血压、心律不齐、心肌梗塞） 头面部外伤、烧伤,固有鼻咽部异常 极度肥胖,有创机械通气,首先决定能否从有创机械通气中获益的因素 在决定终末期COPD患者是否使用机械通气时,应充分考虑到病情好转的可能性 家属的意愿及经济承受能力 强化治疗的条件(设备及医务人员)是否允许,有创机械通气的适应症,在积极药物和NIPPV治疗条件下,患者呼吸衰竭仍进行性恶化,呼吸道分泌物过多,出现危及生命的酸碱异常和/或神志改变时宜用有创机械通气治疗.,呼吸停止 无创机械通气治疗失败 分泌物多而粘稠,引流不畅 嗜睡，神志障碍,精神损害 循环系统并发症（低血压、休克、心力衰竭） 其他并发症（代谢异常，脓毒血症，肺炎，肺栓塞）,有创机械通气的适应症（续）,有创机械通气的指征,严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动 呼吸频率35次/分 危及生命的低氧血症（PaO28.0kPa，60mm Hg）,其他治疗措施,注意补充营养 注意液体和电解质的平衡 对卧床、RBC增多及脱水,无论有无血栓栓塞性疾病,均应使用肝素治疗 注意积极的痰引流 识别和治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血,胃肠功能不全等),第二讲 COPD稳定期的治疗,教育 药物治疗 非药物治疗,主要内容,支气管扩张剂 糖皮质激素 其它药物,康复治疗 氧疗 通气支持 外科手术,教育,对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段 通过教育 可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量 让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案,教育的内容, 督促戒烟 使患者了解有关COPD及病理生理的知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理,教育的形式,散发必要的宣传资料 开展有关COPD知识的讲座 专门培训患者掌握特殊技巧,药 物 治 疗,关于药物治疗的总体观点,在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗； 如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗； 用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。,可用于COPD稳定期的主要治疗药物,支气管舒张剂 2受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类 糖皮质激素,支气管舒张剂,支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量，是控制COPD症状的主要治疗措施 （A类证据）。 但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后（B类证据）。 短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量。,支气管舒张剂,2激动剂 抗胆碱药 茶碱类,疗效好，副作用少,吸入 口服,与口服相比，吸入剂副作用少, 因此多首选吸入治疗,如何选择？,or,支气管舒张剂,短效 长效,吸入长效支气管舒张剂更为方便， 而且效果更好，但费用高（A类证据）,单独用药 联合用药,与只单独增加一种药物的剂量相比， 联合用药可以改善疗效，减少副作用,如何选择？,2受体激动剂,药理作用机制 通过激动气道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌。,短效2受体激动剂,名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,沙丁胺醇、特布他林,常作为“救急”药物，按需使用,数分钟，1530min达高峰,46小时,12喷(100g/喷),不超过812喷/24h,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,长效2受体激动剂,名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型,福莫特罗,规律使用， 药效不会减低（A类证据）,35分钟,12小时以上,4.59g,每日2次,干粉剂,高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意； 不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等； COPD患者使用可有一过性PaO2下降； 可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）。,注意事项,作用机制： 正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道轻微收缩 在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加 抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应,抗胆碱能药物,短效抗胆碱药,名 称 在COPD中的应用 作用机制 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,异丙托溴铵,治疗基础用药,十余分钟，慢于2激动剂 3090分钟达高峰,68小时，长于2激动剂,24喷(20g/喷)，每天34次,口干、口苦、口中金属味， 青光眼发作（少见）,气雾剂,非选择性M-R拮抗剂,长效抗胆碱药噻托溴铵（思力华）,名 称 在COPD中的应用 作用机制 药效持续时间 如何使用,噻托溴铵,治疗基础用药,24小时以上,18g，每天1次,M3-R、M1-R拮抗剂,HandiHaler,显著改善气体陷闭，保持气道24小时开放 显著改善中、重度COPD患者肺功能 显著缓解呼吸困难 显著提高运动耐量 显著减少急性加重以及因急性加重引起的住院 显著改善生活质量 耐受性良好,Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17.,长效抗胆碱药噻托溴铵（思力华）,茶碱类药物,药理作用机制 减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力 抑制炎性介质和细胞因子的释放 兴奋呼吸中枢 增强膈肌收缩力 改善心搏血量，扩张全身和肺血管,茶碱类药物的临床应用,口服：氨茶碱 茶碱缓释片 每日不超过1.0g,200600mg/d,610mg/kg/d,较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛； 较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作； 茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响，因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml。,注意事项,5g/ml，有治疗作用 15g/ml，副作用明显增加,老年人 持续发热 心功能不全 肝功能损害 大环内酯类、氟喹诺酮类、西 咪替丁、口服避孕药等药物,血药浓度,影响茶碱代谢的因素1,吸烟、饮酒 抗惊厥药、利福平等,血药浓度,影响茶碱代谢的因素2,茶碱类药物,以往多用氨茶碱：0.1 tid 后用缓释茶碱（舒氟美）：推荐：0.10.2 q12h。 与氨茶碱相比疗效更好，副作用更小 现用多索茶碱（安赛玛）： 0.2 q12h 具有较强的平喘作用，松弛支气管平滑肌作用是氨茶碱的1015倍，而且起效快 安全性高，副作用小,支气管舒张剂的联合应用,不同药理机制和不同作用时间联合发挥作用 增加支气管舒张的程度 减少药物副作用 与各自单用相比，联合应用短效2激动剂和抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善 ( A类证据）,吸入糖皮质激素,评价,对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量（A类证据） ，降低各种原因所致的死亡率。但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重,长期规律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的进行性下降,吸入糖皮质激素,有关吸入激素的剂量-反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚。在目前所有的临床研究中都选用的是中-大剂量吸入激素。,常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算,联合吸入糖皮质激素 2激动剂,联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好（A类证据） 目前已经有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合剂型,2-受体,Barnes Nice 2001,激素与2受体激动剂之间的相互作用,局部副作用： 声音嘶哑 咽喉部不适,全身副作用 骨骼 骨密度减低 骨折 眼 白内障 青光眼 皮肤 变薄 瘀斑 肾上腺抑制,注意事项,别忘了用药后漱口,口咽部霉菌感染,根据疾病的严重程度 选择治疗方案,COPD不同阶段的治疗方案 GOLD指南(2006),其它药物治疗,疫苗 祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药 抗生素 中药,非药物治疗,康复治疗 氧疗 通气支持 外科治疗,康复治疗,各阶段COPD患者均可从康复治疗中获益， 有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周 改善活动耐量（A类证据） 减轻呼吸困难程度（A类证据） 提高生活质量（A类证据） 降低住院率及缩短住院时间（A类证据） 减少COPD所致的焦虑和抑郁（A类证据） 提高生存率（B类证据）,康复治疗的内容,呼吸生理治疗,营养支持,教 育,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除 缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立 的危险因素 少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重 同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2,肌肉训练,全身性运动：步行、爬楼、踏车 呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,精神治疗,氧疗,COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率。并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处； 一般经鼻导管吸氧，流量12L/min，15h/d。,长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应症为： PaO255%）,通气支持,目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在争议，缺乏足够的证据； 对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果。,通气支持,对于明显CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大； 而对于CO2 潴留不明显者，尽管其气流阻塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出，因而无创通气的效果并不明显。,外科治疗,肺大疱切除术,肺减容术 （LVRS）,肺移植,可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状， 使周围受压肺组织重新充气