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胃十二指肠疾病 DISEASE OF GASTRODUODENAL,南京医科大学附属江宁医院普外科 曹勇,2019,-,1,解剖生理概要,胃的位置和分区 食管和十二指肠之间,入口为贲门,出口为幽门 食管和胃大弯形成贲门切 迹,其粘膜面形成贲门皱襞,可抗 胃内容物反流 幽门部环状肌增厚,浆膜面可见 一环形浅沟,内幽门浅静脉沿腹侧 面下行,为区分胃和十二指肠的解剖 标志,2019,-,2,胃小弯和胃大弯各作三等份连线分区,2019,-,3,胃的韧带 胃膈韧带 肝胃韧带 脾胃韧带 胃结肠韧带 胃胰韧带,2019,-,4,胃的血管 自腹腔动脉干的胃左A和自肝固有动脉的胃右动脉形成胃小弯动脉弓 自脾动脉的胃网膜左A和自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉形成胃大弯动脉弓 脾动脉的数支胃短供应胃底 胃后A可一两支,起于脾动脉,2019,-,5,胃静脉与同名动脉伴行,2019,-,6,胃周16组淋巴结,按淋巴引流方向分四群 腹腔淋巴结群 幽门上淋巴结群 幽门下淋巴结群 胰脾淋巴结群,2019,-,7,胃的神经 交感神经伴动脉入胃,抑制胃的分泌和运动,并传出痛觉 副交感神经来自迷走神经，促进胃的分泌和运动 左迷走神经位前，右迷走神经位后，于食道右后方下行 于角切迹处形成3-4终末支称为鸦爪支，分布于幽门窦及幽门管前壁,管理排空,2019,-,8,胃壁:从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层 胃腺：贲门腺、胃底腺、幽门腺 腺细胞： 主细胞:分泌胃蛋白酶、凝乳酶原 壁细胞:盐酸、抗贫血因子 粘液细胞：碱性因子 未分化细胞、内分泌细胞,胃壁的结构,胃的内分泌功能： 泌胃泌素:G细胞 生长抑素:D细胞 多种多肽类物质(如VIP)、组胺及五羟色胺(5HT):嗜银细胞,2019,-,9,胃的生理:运动和分泌两大功能,胃运动功能调节： 胃排空：食物由胃进入十二指肠的过程。受神经和体液因素的调控 胃肠激素：它们以内分泌、神经内分泌或作为肽能神经递质等方式对胃排空进行精细调节。 神经调节： 迷走神经使胃底在进食时产生容受性舒张 交感神经抑制胃平滑肌运动,2019,-,10,自然分泌(消化间期分泌) 是指不受食物刺激时的基础胃液分泌，其量甚小 刺激性分泌(即消化期分泌)可以分为三个时相： 迷走相或称头相：食物经视觉等刺激兴奋大脑神经中枢 胃相：指食物进入胃以后引起的胃酸分泌 肠相：指食物进入小肠后引起的胃酸分泌,胃分泌调节：,2019,-,11,十二指肠的解剖,分为四部分： 上部：十二指肠溃疡好发部位 降部：固定于后腹壁，前外侧有腹膜遮盖，胆总管和胰管的总开口处即位于其后内侧中部 水平部：完全固定于腹后壁，肠系膜上动、静脉在横部的末端前方下行 升部：由Treitz韧带固定，此韧带用来确定空肠的起始部,十二指肠乳头：距门齿75cm,2019,-,12,胃十二指肠溃疡的外科治疗,2019,-,13,定义：胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，因形成同胃酸蛋白酶的消化作用有关，也称消化性溃疡 胃溃疡多发于胃小弯，以胃角最多见 十二指肠溃疡多发于球部，发生于球部以下的溃疡称球后溃疡，球部前后壁或大小弯同时见到的溃疡称对吻溃疡,对吻溃疡,2019,-,14,病因和发病机制 A.发病因素： 幽门螺杆菌感染 胃酸分泌过多 是胃十二指肠溃疡的病理生理基础 非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害 B.多因素综合作用的结果： 侵害因素增强，保护因素减弱，最终导致溃疡 十二指肠溃疡者胃酸分泌过多起重要作用 胃肠溃疡者粘膜屏障破坏是重要原因 HP感染和NSAID是影响粘膜屏障防御机制的外源因素 其他因素：胃窦肌纤维、神经节变性；十二指肠液反流；解剖生理因素等,2019,-,15,临床特点：,胃溃疡和十二指肠溃疡统称消化性溃疡，但有差别： 胃溃疡发病年龄高，平均比十二指肠溃疡早15-20年 十二指肠溃疡基础胃酸升高，抗酸治疗有效 胃溃疡恶变约5%，十二指肠溃疡一般不恶变 胃溃疡同十二指肠溃疡相比，内科治疗反应性差，外科治疗尤显重要,2019,-,16,胃溃疡分型和特点：,I型胃溃疡（小弯部溃疡）：最为常见，溃疡常位于在胃角切迹附近。临床症状不典型，胃酸分泌正常或降低 小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，易受食物损 是液体食物必经之路，常将粘液冲走 粘膜受直接发自动脉弧的垂直终末分支营养，缺乏其它部位有的丰富而广泛的粘膜下层血管吻合网，其血供较差 型胃溃疡（复合性溃疡）： 常与十二指肠溃疡合并存在(继发于后者)，溃疡常紧靠幽门，癌变可能性小，胃酸分泌量高,2019,-,17,型胃溃疡： 约占20，高胃酸，多见于胃窦区或幽门管，常系非甾体类抗炎药物长期使用所致 型胃溃疡（高位胃溃疡）： 溃疡近侧缘居胃小弯高位且距贲门4cm以内 胃酸分泌低，常为穿透性溃疡，易并发出血和再出血，或并发穿孔 病人血型多为“O”型,2019,-,18,胃十二指肠潰疡的 外科治疗,2019,-,19,无严重并发症的胃十二指肠溃疡一般采用内科治疗 外科手术治疗主要是针对胃十二指肠溃疡的严重并发症,2019,-,20,胃潰疡的手术适应证,1内科治疗无效：经应用抑酸药，抗幽门杆菌药物在内的正规内科治疗，停药4周后经纤维胃镜复查溃疡未愈者，应按上述方法重复治疗，共经三疗程治疗溃疡仍不愈合者 2.有严重的并发症：穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；及溃疡已经穿透至胃壁以外 3溃疡巨大（直径2.5cm）或高位溃疡 4胃十二指肠复合性溃疡 5溃疡不能排除恶变或已经恶变,2019,-,21,十二指肠溃疡手术从严掌握：1胃症状较轻，内科治疗效果较好2十二指肠溃疡多见于年青人，症状不严重时手术治疗往往不满意3十二指肠溃疡一般不会恶变,手术方式：1胃大部切除术 2迷走神经切断术,十二指肠溃疡手术适应症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻，及内科治疗无效的顽固性溃疡,2019,-,22,急性胃十二指肠潰疡穿孔 ACUTE PERFORATION OF GASTRODUODENAL ULCER,2019,-,23,起病急，病情重，变化快，发病率趋上升，趋高龄 十二指肠溃疡穿孔男性多见，胃溃疡穿孔多见老年女性 90%十二指肠溃疡穿孔发生于球部前壁,60%胃溃疡穿孔发生于胃小弯,2019,-,24,临床表现,1较长时间的溃疡史，穿孔前有溃疡加重，暴饮暴食、情绪激动，过度疲劳等诱因，10无溃疡病史 2突然刀割样上腹痛迅速蔓延及全腹，右下腹痛 3恶心、呕吐，休克征象 4从化学性腹膜炎细菌性腹膜炎中间有一段腹痛的缓解期,2019,-,25,5卷曲卧位，板状腹，腹膜刺激征 6气腹征，移动性浊音（） 7肠鸣音减弱或消失，腹胀，肠麻痹 8X 线游离气体，腹穿有消化液，80游离气体,2019,-,26,诊断,溃疡病史 突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹痛 体检有腹膜刺激征，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失 X线检查见有膈下游离气体 腹腔穿刺,2019,-,27,膈下游离气体,2019,-,28,鉴别诊断,1.急性胰腺炎 左上腹痛，向腰背部放射，X线检查无膈下游离气体，血清淀粉酶超过500索氏单位 2.急性胆囊炎 右上腹剧烈绞痛或持续痛阵发性加剧，向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹压痛和反跳痛，触及肿大胆囊，莫菲征阳性，B超提示胆囊炎、胆囊结石 3.急性阑尾炎 一般症状没有溃疡穿孔那么严重，也没有气腹。右下腹固定压痛,2019,-,29,治疗,一.非手术治疗 适应征： 症状轻，空腹，一般情况好的单纯性穿孔 穿孔超过24h，腹膜炎已局限，无感染现象或休克 经造影剂检查证实穿孔已封闭,2019,-,30,持续胃肠减压 维持水、电解质平衡，给予营养支持 抗生素使用 制酸,非手术治疗措施,2019,-,31,二.手术治疗,手术分成穿孔缝合术和彻底的溃疡手术 单纯穿孔缝合术适应证： 1.治疗68小时观察症状加重者。腹腔内感染及炎症 水肿严重，有大量脓性渗出液 2.无溃疡病史，或溃疡未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别十二指肠溃疡病人 3.其他系统器质性疾病不能耐受彻底手术 对于所有胃溃疡穿孔的病人，需做活检或快速病理排除胃癌,2019,-,32,彻底的溃疡手术：,适应： 1.病人一般情况好,穿孔时间在8小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠水肿轻; 2.慢性溃疡特别是胃溃疡者，经内科治疗或治疗期间穿孔； 3.有幽门梗阻或出血史或再出血病史 手术方式：胃大部切除术；对十二指肠穿孔者包括： 迷走神经切断胃窦切除术； 缝合穿孔后迷走神经切断胃空肠吻合术 缝合穿孔后高选迷切,2019,-,33,胃十二指肠溃疡大出血,2019,-,34,定义,大呕血或柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白、血细胞比容均急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克前期症状或休克,称溃疡大出血 是上消化道大出血中最常见的原因,占50%以上 约510的胃十二指肠溃疡大出血需外科手术治疗,2019,-,35,病因病理,多为动脉性出血，不易自行停止 胃溃疡可因侵蚀基底的胃左、右动脉分支的侧壁而破裂大出血，多在胃小弯 十二指肠溃疡多为球部后壁，可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支引起动脉破裂大出血 与幽门螺杆菌关系也很密切 大出血，导致肝的血流量显著减少，肝血流量不足诱发低氧症，加重出血性休克,2019,-,36,临床表现和诊断,胃十二指肠溃疡大出血临床表现取决于出血量和出血速度 1有典型溃疡病史，当出血400ml，有循环代偿表现 2出血前常有上腹部不适，疼痛，泛酸，恶心，烦躁 3呕血：暗红或鲜血，常混合有食物残渣 4便血：血在胃停留时间长经胃液作用而成柏油色 5失血800ml，失血性休克的表现：焦虑不安、四肢湿冷、脉搏细速、呼吸急促、血压下降 红细胞比容30% ，失血1000ml,2019,-,37,6化验检查： RBC，Hb，Ht，呈进行性下降； OB（+） 7X 线钡餐示有溃疡病 8经股动脉选择性腹腔动脉造影，适应于出血者， 根据造影剂溢出的部位来明确出血的部位； 9纤维十二指肠镜证实有溃疡的存在，出血期检 查有意义,2019,-,38,治疗,非手术治疗 主要是对失血性休克的预防和急救 1.补充血容量 ： 立即建立可靠的静脉输液通道扩容、观察血压、脉搏、尿量和周围循环状况，并判断失血量，对症输注血浆代用品或浓缩红细胞和全血，应保持血细胞比容不低于30 2.给氧、镇静、H2受体拮抗剂及生长抑素的应用 3.急诊纤维胃镜可明确诊断和局部止血。,2019,-,39,手术指征：,1大量，短期内出现休克者；经短期的（68h）输血治疗（600800ml/68小时）或在24小时内需输血量1000ml才能维持血压和红细胞压积者; 2.病人年龄在60岁以上或有动脉硬化的大出血； 3不久以前曾有类似的大出血 4内科治疗期间并发出血者； 5纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露，再出血危险很大 胃溃疡再出血高3倍，应及早手术。,2019,-,40,胃、十二指肠瘢痕性幽门梗阻 pyloric obstruction,2019,-,41,病理,分成三种 痉挛性；瘢痕性；水肿性。 病生理改变： 胃潴留：呕吐；胃粘膜慢性炎症和萎缩；胃酸 低蛋白血症：氮质血症；酮血症；酮尿症。 低氯、低钾性硷中毒、镁钙亦可，抽搐。,2019,-,42,临床表现,腹痛、腹胀: 伴随梗阻的发生，逐渐转变为广泛性上腹膨胀不适及阵发性胃收缩痛，随即出现暖气、恶心、反胃 呕吐: 含隔餐甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次可达l0002000ml，不含胆汁，有腐败酸臭味，呕吐后自觉胃部舒适,2019,-,43,体检： 见上腹隆起，有时有自左向右的胃蠕动波，手拍上腹部可闻水振荡声。 梗阻严重者，有营养不良、消瘦、贫血及失水表现,2019,-,44,治疗,怀疑幽门梗阻的病人可先行盐水负荷试验：空腹情况下置胃管，注入生理盐水700ml，30min后回收液体超过350ml提示幽门梗阻 瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应症 手术目的在于解除梗阻，消除病因，术式以胃大部切除术为主,2019,-,45,胃十二指肠溃疡 手术原则与手术方式,2019,-,46,一. 胃大部切除术,胃大部切除治疗溃疡的机理： 切除胃窦部，消除由于胃泌素引起的胃酸分泌 切除大部分胃体，减少分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官 切除了溃疡的好发部位 切除了溃疡本身,2019,-,47,胃切除术,切除范围：切除范围是胃的远侧2334，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧 ，高胃酸者不少于60% 解剖学标志：胃小弯胃左第一降支右侧到胃大弯胃网膜左最下第一个垂直分支左侧的连线,2019,-,48,胃溃疡病灶的处理,应予以切除 对于十二指肠溃疡，如估计溃疡切除很困难时则不应勉强切除，改用溃疡旷置术 毕式胃切除术后胃酸降低，胃内容物不再接触溃疡病灶，旷置的溃疡可自行愈合,2019,-,49,吻合口,胃空肠吻合的大小，主要决定于空肠肠腔的口径，如胃空肠吻合的输入或输出端吻合口太小，易致狭窄。一般胃空肠吻合口以2横指（3cm）大小为宜 吻合口与横结肠关系 胃空肠吻合口位于横结肠前或横结肠后，可按各医院的习惯，只要操作正确，都不会引起并发症,2019,-,50,近端空肠的长度,肠粘膜越靠近十二指肠，抗酸能力越强，为避免发生吻合口溃疡 对于结肠后术式：要求近端空肠的长度，从Treitz韧带至吻合口的长度在68cm 结肠前术式：近端空肠以810cm为宜,2019,-,51,胃空肠吻合术式,吻合口与横结肠的前后关系： 结肠前吻合术式 结肠后吻合术式 近端空肠段与胃大、小弯的关系： 输入端对小弯 输入端对大弯 吻合口大小 全口吻合 半口吻合,2019,-,52,胃肠重建,2019,-,53,2019,-,54,RouxenY吻合,远端胃大部切除后，缝闭十二指肠残端 在距Treitz韧带1012cm处切断空肠 远端空肠与残胃行胃空肠端端吻合。或缝合远端空肠，以距此缝闭端35cm的空肠与残胃行胃空肠端侧吻合 距胃空肠吻合口4560cm空肠与空肠近端行端侧吻合 为避免术后发生吻合口溃疡还应加作两侧的迷走神经干切断 但具有减少术后胆胰液通过残胃的优点,2019,-,55,2019,-,56,(二)胃迷走神经切断术,迷走神经切断治疗十二指肠溃疡的机理： 消除了头相胃酸分泌 消除了迷走神经引起的胃泌累分泌，从而阻断了胃相胃酸分泌,2019,-,57,胃迷走神经切断术三种类型,(1)迷走神经干切断术(truncal vagotomy) (2)选择性迷走神经切断术(selective vagolomy) (3)高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy),2019,-,58,2019,-,59,手术效果的评定 ：Visick分级,级：属优，无任何胃肠症状，术后营养良好 级：属良，偶有轻微不适及上腹饱胀、腹泻或有轻度倾倒综合征，调整饮食便能控制 级：属中，有轻中度倾倒综合征，反流性胃炎等症状，用药物调整可坚持工作，能正常生活 级：属差，有中重度症状，有明显的并发症或溃疡复发，不能工作、不能正常生活，多需再次手术,2019,-,60,手术方法的选择,1胃溃疡：首选毕I 式胃大部切除术 2十二指肠溃疡： 高选迷切或选择性迷走神经切断术：列为首选 毕式胃大部切除术：亦广泛应用 3. 参照因素： 病人情况：年龄、溃疡的病理变化和部位、并发症等。 手术医师对该项手术的熟悉掌握程度。,2019,-,61,胃手术后并发症,2019,-,62,术后早期并发症,术后胃出血 一般术后24小时不超300ml,24h后仍出血则为术后胃出血 胃排空障碍 胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 十二指肠残端破裂 术后梗阻：共同症状是大量呕吐（含胆汁或不含胆汁）、不能进食 输入袢梗阻 输出袢梗阻 吻合口梗阻,2019,-,63,碱性反流性胃炎 倾倒综合征 溃疡复发 营养并发症 迷走神经切除术后腹泻 残胃癌,术后远期并发症,2019,-,64,胃癌 carcinoma of stomach,2019,-,65,占我国消化道恶性肿瘤第一位 全身癌肿第三位 年龄4060岁 男多于女，约为3:1,2019,-,66,病因,地区环境及饮食生活饮食 HP感染 癌前病变 遗传和基因,2019,-,67,病理,多见于胃窦，其次胃小弯，其次为贲门 大体类型 胃癌的大体形态，随病期而不同，分成 早期胃癌 进展期胃癌,2019,-,68,1.早期胃癌：,局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论有否淋巴结转移 按日本内窥镜分成三型： 型：隆起型，癌块突出约 5 mm以上 型：浅表型，癌块微隆与凹陷在 5 mm以内 a：表面隆起型 b：表面平坦型 c：表面凹陷型 型：凹陷型，深度超过5mm 小胃癌：癌灶直径 6 10 mm 微小胃癌：癌灶直径 5 mm,2019,-,69,2进展期胃癌,又称中、晚期胃癌。病变超过粘膜下层。进展期胃癌按Bomnann分型法分为四型： 型(结节型):为突入胃腔的菜花状肿块，边界清楚 型(溃疡局限型):为边界清楚并略隆起的溃疡 型(溃疡浸润型):为边缘不清楚的溃疡，癌组织向周围浸润 型(弥漫浸润型):癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃僵硬而呈皮革状，称皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早,2019,-,70,2019,-,71,(二)组织类型,1世界卫生组织的胃癌分类法 乳头状腺癌； 管状腺癌； 低分化腺癌； 粘液腺癌； 印戒细胞癌； 末分化癌； 特殊型癌：包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等。,2019,-,72,肠型胃癌，分化好，局限生长 弥漫型，分化差，浸润生长 其他型,2芬兰Lauren分类法,2019,-,73,(三)胃癌的浸润和转移,1胃癌的直接浸润 扩散距离可达原发灶旁6cm，向十二指肠浸润多不超过幽门下3cm 2胃癌的淋巴转移 主要转移途径，早期胃癌亦可发生淋巴结转移 3. 血行转移 以肝、肺最多见，其他依次为胰、肾上腺、骨等 4腹膜转移 癌细胞腹膜种植至卵巢称为Krukenberg 瘤,2019,-,74,胃癌的淋巴转移是主要转移途径,第一站淋巴结转移：胃癌由原发部位，经淋巴管网向紧贴胃壁的局部 第二站转移：进一步胃癌细胞可伴随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移 第三站转移:向更远的部位转移,2019,-,75,跳跃式转移,淋巴转移既可是如上述逐步转移，但亦可有，第一站无转移而第二站有转移，主要是二处： 恶性程度较高或较晚期的胃癌可经胸导管转移到左锁骨上淋巴结 经肝圆韧带转移到脐周,2019,-,76,胃淋巴结分组：,16站淋巴结分类： 贲门右区 贲门左区 沿胃小弯 沿胃大弯 幽门上区 幽门下区 胃左动脉干区 肝总动脉周围 腹腔动脉周围 脾门 脾动脉干周围 肝十二指肠韧带内 胰头十二指肠后 肠系膜血管根部 结肠中动脉旁 腹主动脉旁,2019,-,77,2019,-,78,（四）胃癌临床病理分期,T:原发肿瘤侵润胃壁的深度 T1:浸润粘膜或粘膜下层 T2:浸润肌层或浆膜下 T3:穿透浆膜层 T4:侵及邻近结构和器官 N:局部淋巴结的转移情况 N0:无淋巴转移 N1:3cm内的淋巴转移 M:肿瘤远处转移情况 M0:无远处转移 M1:有远处转移，包括1216组淋巴转移,2019,-,79,胃癌分期,2019,-,80,国内分期（四期）：,期:无淋巴结转移的表浅型，侵及基层不超过一分区的 1 / 2 期:浅表型癌及肿瘤局限在胃而未累及周围组织，病变未超过一个分区，仅有邻近浅组淋巴结转移 期:有深组淋巴结转移（不论肿瘤大小）或肿瘤超过一个分区以上或已侵出浆膜 期:不论肿瘤大小，已有深组淋巴结转移或 / 和远处脏器转移，或肿瘤已累及周围脏器,2019,-,81,临床表现,早期表现：不典型，消化道症状 2.进展期： 消化道症状加重，腹痛，食欲不振，消瘦，体重减轻 梗阻症状：幽门梗阻出现呕吐，表面癌和高位小弯癌可进食梗阻感 消化道出血、癌性穿孔 晚期：上腹肿块及转移症状，肝肿大，腹水、锁骨上淋巴结肿大，贫血，恶液质 体检：腹块，直肠指检肿块,2019,-,82,诊断,（一）早期发现胃癌 1对40岁以上、如以往无胃病史而出现早期消 化道症状或已有长期溃疡病史而近来症状更 明显或有疼痛规律改变者，必须进行检查 2对于有胃癌前期病变者，如胃酸减少或胃酸缺乏、萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等，应定期检查，早期治疗 3三项关键手段：钡餐、纤维胃镜、胃液细胞学检查,2019,-,83,诊断方法：,X线钡餐检查：是胃癌早期诊断的主要手段 纤维胃镜检查:是诊断早期胃癌的有效方法，与细胞学检查、病理检查联合应用，可大大提高诊断阳性率 腹部B超:鉴别胃平滑肌瘤或肉瘤；B超可判断胃癌对胃壁浸润深度和广度；可判断胃癌胃外侵犯及肝、淋巴结转移情况 超声胃镜检查明确胃周围肿大淋巴结有无转移 CT、PET-CT,2019,-,84,治疗,治疗原则： 手术:按照分期及个体化原则制