课件：CKDMBD.ppt

慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）,CKD-MBD的概念,2005年改善全球肾脏病预后组织( KDIGO) 召开专题讨论会，认为肾性骨营养不良或肾性骨病这些概念已经不能反应这一组病理生理改变的特点，将这一组综合征命名为慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)。 慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现：（1）钙、磷、甲状旁腺素（PTH）或维生素D代谢异常；（2）骨转化、矿化，骨容量，骨线性生长或骨强度异常；（3）血管或其他软组织钙化。,病因及发病机制,高磷血症 低钙血症 活性维生素D及其受体减少 PTH抵抗、分泌增多 酸中毒 尿毒症毒素作用 引起骨骼的吸收增加、骨样组织增加、骨质疏松、 异位钙化（血管、眼、皮肤、内脏器官、关节软组织）等病理改变。,钙、磷、PTH、维生素D生理功能,钙参与多种生理活动，如神经传导、肌肉收缩、凝血、维持酶活性、骨盐沉积、牙齿组成等。 磷参与多种生理活动，如成骨、牙齿组成、凝血、调控细胞分化、能量代谢、生命物质组成等。 PTH促进肾脏钙离子吸收、促进自体骨骼中钙磷释放、增加肠道对钙的吸收、促进磷酸盐排放，从而调节钙磷代谢。 维生素D促进骨骼及肠道对钙及矿物质吸收、促进成骨细胞增生、抑制PTH合成及分泌。,CKD-MBD的临床表现,钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢异常，继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）. 轻、中度SHPT没有症状，重度可以出现-退缩人综合征或/和面部畸形。 退缩人综合症：齿龈，软腭增生，四肢骨痛，活动受限，病理骨折；头面部缩小畸形，重度鸡胸，四肢长骨均弯曲，变细，杵状指，四肢骨及脊柱压痛明显，身高较发病前大幅缩短的一组征候群 骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形。 当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬。,退缩人综合征头颅X 线,头颅骨面骨广泛性骨质疏松、软化，颅骨板明显增厚伴多发穿凿样低密度影，颈椎椎体变扁，椎间隙增宽(见右图 ),退缩人综合征头颅CT,颅骨、颅底骨、面骨、下颌骨骨质增厚，内外板结构不清，松质骨成磨玻璃样改变( 见图2A箭头所示)，内参杂囊样低密度影；眼眶、副鼻窦 变小。右侧下颌骨内见类圆形高密度影，边缘清晰，密度较均匀( 见图2B 箭头所示),退缩人综合征胸部CT,胸廓各骨见骨质密度减低，骨小梁稀疏，部分肋骨与肩胛膨胀改变。左侧胸廓塌陷。左肺支气管壁见钙化明显( 见图C 箭头所示)，脊柱侧弯( 见图A 箭头所示),退缩人综合征双手、骨盆及髋关节X 线,双手X 线：双手各骨骨质纹理稀疏，可见多发小囊性变，部分手指关节间隙异常( 见图A) ； 骨盆及髋关节X 线：骨盆及股骨骨质疏松明显，软化，右侧骶髂关节显示不清，右侧股骨头缺如，髋臼空虚，股骨颈向上移位( 见图B 箭头所示)，左侧骶髂关节间隙变窄，左侧髋臼内陷。,2.肾性骨营养不良（ROD）:骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常。 低转运性骨病： 主要特点为骨形成率降低 组织形态学有两种表现：骨软化（骨化三醇不足或铝中毒引起骨钙化障碍)或骨再生不良（PTH偏低引起） 高转化性骨病： 组织表现为纤维性骨盐，即继发性甲状旁腺功能亢进性骨病(PTH过高引起) ；也可表现为混合型骨病。,3.血管或其他软组织钙化。 内膜钙化是动脉粥样硬化的表现之一，钙化位于粥样斑块内，可使管腔狭窄、血流减少、阻塞血管，导致组织缺血、坏死。 中层钙化：发生在动脉中膜，常见于糖尿病、终末期肾病患者。,钙化性尿毒症动脉病变（calciphylaxis,诊断要点,SHPT实验室检查 血清总钙及游离钙通常降低或正常 血清磷水平升高 甲状旁腺激素水平升高（正常值10-65pg/ml） 骨特异性碱性磷酸酶水平升高 超声检查见甲状旁腺增殖，体积增大。,诊断要点,高转运性骨病 继发性甲状旁腺功能亢进性骨病： 骨形成率高 骨矿化率高 组织学特征：骨小梁周围出现大量的纤维化，伴成骨细胞和破骨细胞活性增加。破骨细胞数量和吸收表现均明显增加，破骨细胞穿入骨小梁形成大量吸收腔隙。,诊断要点,诊断要点,低转运行性骨病 骨软化 骨矿化率降低 组织学特征：非矿化的骨基质大量沉积，板层状的类骨质容积增加，不伴骨内膜纤维化。,诊断要点,骨病理： 肾性骨营养不良类型的明确与鉴别，需要行骨活检对骨转运、骨矿化及骨容量等进行检测。 双四环素标记骨活检是确定骨转化状态异常的最有价值的诊断方法。,治疗,治疗原则： 降低血磷 维持血钙水平 药物治疗-活性维生素D的应用 介入治疗-甲状旁腺组织注射酒精或1,25（OH）2D3 甲状旁腺切除术（次全及全切术加自体移植） 充分透析,高血磷是加剧SHPT进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻SHPT的过程,高血磷对机体的不良影响 高血磷可刺激PTH分泌 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 高血磷抑制肾脏1-a羟化酶活性，拮抗1,25（OH）2D3对PTH的抑制作用。 高血磷可使Ca、P乘积增高，当大于65mg2/dl2易出现转移性钙化。,血磷水平的目标值,_ CKD分期 血磷目标值 _ 3及4 2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/l) 5 3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/l) _,23,可编辑,高磷血症的治疗,GFR小于15ml/（min.1.73m2)或行透析治疗的患者，血磷水平不超过5.5mg/dl，钙磷乘积应55mg2/dl2 。 1.限制磷的摄入：饮食中磷的摄入在800-1000mg/天 2.使用磷结合剂： 3：充分透析,含磷较高的食物(限制),每一百克食物中含磷量 白蘑-1655mg 南瓜子仁-1159mg 瓜子-984mg 话梅-868mg 可可粉- 623mg 腐竹- 598mg 干莲子-583mg 芝麻-574mg 蚕豆-570mg 豆皮-560mg 绿茶-550mg 鸡蛋黄-547mg 猪肝-521mg 黄豆-506mg 燕麦-451mg 银耳-433mg 黒笋-426mg 小麦-405mg 花生米-392mg 豌豆-387mg 核桃-342mg 绿豆-320mg 红豆-318mg 鸡肝-283mg 牛肝-276mg 红茶-270mg 香肠-265mg 挂面-260mg 猪腰-246mg 河鳗-240mg 猪肚-240mg 鸡蛋-238mg 猪心-236mg 鸭蛋-232mg 鸡肉-230mg 木耳-210mg 皮蛋-198mg 鹅肉-191mg 粟子-191mg 鸭肉-190mg 香菇-190mg 鸡肫-181mg 猪脑-177mg 牛肉(瘦)- 177mg 鲤鱼-174mg 牛肚-170mg 豆腐-169mg 鸭肫-167mg 海螃蟹-153mg 酱油-153mg 羊肉-134mg 腊肉-128mg 蛤蜊-128mg 黑枣-128mg 甘薯-110mg 菱角-104mg,磷结合剂,含钙的磷结合剂 含铝的磷结合剂 含镁的磷结合剂 不含钙镁铝的磷结合剂,含钙磷结合剂,含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%）（餐中或餐前10-15分钟服用） 每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg，每日总离子钙的摄入不要超过2000mg,透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙10.2mg/dl, 2.54mmol/L)或血iPTH10.2mg/dl（2.54mmol/L）应该减量或使用不含钙的磷结合剂。,含铝的磷结合剂,长期使用含铝的磷结合剂可导致铝在骨骼、神经系统沉积，有潜在的铝中毒危险。因此，含铝的磷结合剂现多已被弃用，仅用于其他方法无法控制的高磷血症或发生不良反应的患者，如病人血清磷水平持续7.0mg/dl, 可以短期应用含铝的磷结合剂（如氢氧化铝或碳酸铝）（周），然后换用其他类型制剂。,含镁的磷结合剂,早期，由于钙盐的降磷作用明显优于镁盐，且患者对氢氧化镁的耐受性差等原因，故镁盐的使用并不多见。 近些年来，由于钙盐的大量使用可能对CKD患者骨骼及心血管产生不利影响(如低运转骨病及心血管钙化)，作为钙盐的替代品，镁盐又重新被人们所关注。已有研究显示，合用碳酸镁和碳酸钙或醋酸钙既可有效降低血磷，又可减少钙盐的使用量，减轻钙盐可能产生的不利影响。 但镁可沉积于骨骼，影响骨的矿化可导致骨软化。镁可抑制P T H ，长期使用可降低P T H ，有引起低运转骨病的可能。,盐酸 Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物。 Sevelamer（司维拉姆）是唯一口服后不被吸收的不含钙不含铝的磷结合剂，几乎100%以粪便排泄，是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷 用法：每日3次，餐中服用，每次2-4片 临床研究已证明：有效降低血磷,高钙血症发生低 Am J Kidney Dis 1999, 33:694-701,不含钙镁铝的磷结合剂,不含钙镁铝的磷结合剂,Lanthanum Carbonate (FosrenolTM)碳酸镧:是一种新型、安全、高效、不含钙的磷结合剂。 多中心前瞻对照研究已证明： 有效控制血磷 高钙血症发生率低于碳酸钙（6% vs 49%） Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-78,不含钙镁铝的磷结合剂应用指征,透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水平10.2mg/dl（2.54mmol/L），应该使用不含钙镁铝的磷结合剂。 合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用不含钙镁铝的磷结合剂 透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在5.5mg/dl,可同时使用上述两种磷结合剂,透析除磷,血液透析每次可除去800mg磷 腹膜透析每天可除去300mg磷 血液透析患者通过增加透析频率可以增加磷的清除。 夜间长时透析可以改善磷的清除。,维持血钙在正常水平的低限,低血钙 血钙 2.1mmol/L且PTH高于靶目标 有低钙临床表现者，（如肌痉挛，指/趾麻木）， 口服碳酸钙或活性维生素D治疗。 高钙血症 减少或停用钙剂或活性维生素D 使用低钙透析液。,血钙水平的目标值, 分期 目标值 3和4 正常水平 5 正常水平 （8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L) _,控制PTH水平,控制血磷、调整血钙基础上应用活性维生素D; 1.活性维生素D可在mRNA水平抑制PTH分泌； 2.通过增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度抑制甲状旁腺细胞的增生； 3.促进肠道钙吸收增加血清钙水平，间接抑制甲状旁腺分泌PTH. 最好夜间睡眠前，肠道钙负荷最低时服药，高钙血症发生率低而同样能达到抑制甲状旁腺分泌PTH的作用。,iPTH水平的目标值,CKD分期 iPTH目标值 检测频度 (pg/ml) (GFR30-59) 35-70 每年 4 (GFR15-29) 70-110 每个月 5 (15或透析） 150-300 每3个月 正常值：10-65 pg/ml,血浆PTH超过相应目标值（CKD3期70pg/ml，CKD4期110pg/ml,CKD5期或透析患者 300pg/ml）时，需给予活性维生素D制剂治疗。 小剂量持续疗法： 主要适用于轻度患者或中重度患者维持治疗阶段。 用法：骨化三醇 0.25ug 口服 1次/日。,大剂量间歇疗法适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进症患者，建议骨化三醇的用量为： iPTH 300500 pg/mL：12g/次，每周2次； iPTH 5001000 pg/mL：24g/次，每周2次； iPTH 1000 pg/mL：46g/次，每周2次；,剂量调整,若PTH降至目标范围，可减少原剂量的25-50%； 若PTH水平没有明显下降，则增加原剂量的25-50%。治疗4-8周后PTH仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法。 原则上应以最小的维生素D剂量，维持血PTH、Ca、P在合适的目标范围，并避免不良反映。,剂量调整方案,如果血iPTH 水平降到目标值以下，停用活性维生素D，直到血iPTH 水平恢复到目标值以上时，重新开始活性维生素D治疗，并且剂量减半（观点） 如果校正的血钙9.5mg/dl（2.37mmol/L）停用活性维生素D，直至校正的血钙 9.5mg/dl（2.37mmol/L)，重新开始活性维生素D治疗，并且剂量减半（观点） 如果血磷水平4.6mg/dl(1.49mmol/L)时，停用活性维生素D，直至血磷水平4.6mg/dl(1.49mmol/L)，重新开始活性维生素D治疗，并维持原量（观点）,手术治疗的指征：,甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切除术加自体移植 经药物治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性骨炎或甲状旁腺功能亢进症（ PTH 1000 pg/mL ） 顽固的高钙血症、高磷血症。,纠正酸中毒也很重要,慢性代谢性酸中毒使骨中磷灰石、钠和钾盐含量减少； 酸中毒可导致骨细胞功能发生