课件：肝移植的护理查房.pptx

肝移植的护理查房,主讲人：吕建国 指导人：周红 2017.4.20,目 录,病情简介,病情简介（住院期间）,病情简介（治疗措施）,健康评估,1,问诊,2,体格检查,3,实验室检查,4,影像学检查 及心电图检查,基本资料：1床 xxx 男 xx岁,现病史：体检发现肝脏占位2月余,既往史：乙肝病史20余年，发现肝硬化2年余，2015年出现呕血黑便后定期复查，2月前等待肝源期间于当地医院行经皮肝癌微波固化术，否认其他疾病史，否认吸烟喝酒史。,患者病程中，无寒战、发热，饮食可，大小便正常， 体重未见明显变化,健康评估-问诊,入院时生命体征：BP 138/80 P 96 R 20 T 36.6,现在的生命体征：？,入院时体格检查：患者神志清楚，全身皮肤巩膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，双肺呼吸音清，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无腹肌紧张，无压痛反跳痛，肝脏、脾脏肋下未触及，肝区叩击痛（-）移动性浊音（-）,现在的体格检查：？,健康评估-体格检查,健康评估-实验室检查,健康评估-实验室检查,健康评估-影像学检查,、,健康评估-影像学检查,4.4 肝脏彩超： 肝移植术后，肝脏未见明显占位 肝脏下缘近胆囊窝区域无回声班多发分隔（积液可能） 肝固有动脉、肝静脉、门静脉血流均通畅 4.6 -4.8 肝脏彩超： 肝脏未见明显占位，肝下液性暗区（包裹性积液可能） 4.12-4.13肝脏彩超： 腹盆腔少量积液，肝脏未见明显占位，血流通畅，未见明显异常,及 护理措施,护理诊断,护理诊断,护理诊断,与术后早期卧床及留置引流管有关,加强基础护理，早期翻身拍背，指导有效咳嗽、病人行吹气训练注意保暖，预防感冒,提问环节,副作用： 1、对肝毒性远小于环孢素A（CsA）；肾脏功能损害发生率35%42% ； 2、震颤的发生率高于CsA，在与激素联合应用时，导致肾移植术后糖代谢紊乱的发生率要明显高于CsA； 3、感染发生率以及对血压、血脂的影响弱于CsA，腹泻22%44%，便秘31%35%，呕吐13%29%，高血压病37%50%，感染72%76%，巨细胞感染14%20%。 用量：联合用药时，一般用药量0.050.15mg/kg/d，分两次服。本品与含有中等脂肪饮食一起服用会显著降低其生物利用度和口服吸收率。因此，为达到最大口服吸收率，须空腹服用或至少在餐前1小时或餐后23小时服用。 注意事项：治疗窗较窄，需定期检测血药浓度，个体差异性较大，需个体化给药。,他克莫司,副作用 1、胃肠道反应是最常见的副作用：1/3的患者会出现腹泻、1/5的患者会出现不同程度的恶心、呕吐、腹胀。如增加药物剂量，则反应的发生率会增加，减少剂量则反应的程度会减轻。 2、骨髓抑制：发生率白细胞减少11%20%，贫血4%16%，血小板减少4%9%。骨髓抑制是肾移植术后的严重并发症，可威胁生命，一旦发现应及时找专科医生处理。 3、目前未发现有肝毒性、肾毒性或神经毒性。,骁悉,与引流管打折、堵塞有关,2019/9/3,26,可编辑,健康教育,THANKS,肝移植-概述,1963年施行首例人体原位肝移植，至今全球已达 12万例，先进的肝移植中心，术后1年存活率91%，4年存活率84%，7年存活率78%，最长生存时间36年余； 我国1977年实行了首例人体肝移植术，至2007年肝移植总数已超过一万多例，术后1年生存率80.5%，五年生存率60.5%。,定义：肝移植手术是将病变的肝脏切除，以健康的肝脏取代之，俗称“换肝”，是目前成人与儿童终末期肝病的最理想的治疗方式。,肝移植-适应症,1.非致病性微生物引起的肝实质性疾病，如先天性肝纤维性疾病，酒精性肝硬化等； 2.各种致病微生物引起的各类肝炎及肝硬化致肝功能衰竭； 3 .先天性代谢障碍性疾病，如肝豆状核变性等； 4. 胆汁淤积性疾病，如先天性胆管闭锁、原发性胆汁性肝硬化等； 5.肝肿瘤：如肝细胞癌、肝囊腺癌等。,肝移植-适应症,原发性肝癌作为肝移植适应症一直存在争议： 支持者认为：彻底切除病灶；消灭导致肝癌及肝硬化的“土壤”；治愈肝硬化，解决门脉高压及其并发症。 反对者认为：等待供体期间肿瘤持续生长；复发率高，长期生存率低；免疫抑制剂的使用会使肝癌复发转移率增加 米兰标准：（单个肿瘤直径5cm,或多发肿瘤不超过3个，每个直径3cm） 近年来3cm单结节小肝癌行肝移植3年生存率高达 83%而行肝切除术后生存率仅为41%。,肝移植-禁忌症,1.肝外存在难以根治的恶性肿瘤或原发性肝癌全身广泛转移； 2.难以控制的全身性感染； 3. 难以戒除的酗酒或吸毒者； 4. 患有严重的心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变患者。 5. 艾滋病病毒感染（HIV）者； 6. 有难以控制的心理变态或精神疾病；,肝移植-手术方式,01,经典原位肝移植,02,背驮式原位肝移植,03,04,07,05,06,减体积肝移植,活体部分肝移植,多米诺肝移植,劈裂式肝移植,异位辅助肝移植,缓解供肝来源缺乏,肝移植-手术方式,经典原位肝移植术,经典原位肝移植术,肝移植-手术方式,背驮式原位肝移植的优点： 1.保留了受体腔静脉的完整，特别适合于心血管代偿较差及不采用静脉流转的儿童病人； 2.术中出血少，避免了肝后腔静脉及肾上腺的解剖，分离面小，更安全； 3. 避免了静脉流转及由此带来的血管损伤、肾功能衰竭等多种并发症；,背驮式已逐步代替了传统的原位肝移植术,一月,肝移植术后常见并发症,常见并发症-术后出血,腹腔出血,较常见，发生率1020，是术中和术后早期的主要死因,原因：肝硬化致凝血功能差；移植肝小血管分支未被结扎出血；血管吻合口漏血；膈肌血管出血；供肝功能不良致凝血因子缺乏；外源性凝血因子补充不足；引流管出口处腹壁出血等。 表现：一般多指发生在术后13d，除表现为持续性的引流管血性液体外，最常见的为高度的腹胀及进行性血压下降,消化道出血,多为胃十二指肠粘膜糜烂或应激性溃疡所致，曲张静脉破裂出血不多见。,一月,肝移植术后常见并发症,A,超急性排斥反应,非常罕见，可发生在移植物复活数分钟至数小时内，表现为原发性移植肝无功能且不可逆转，血浆置换可清除抗体，但多数预后不良,C,慢性排斥反应,多发生在术后3个月至1年，发生率1左右，多为急排未充分治疗发展而成。 治疗上多对激素冲击及加大CSA用量不敏感。FK506有疗效。,B,急性排斥反应,最重要及最常见的排斥反应，发生率20%-50%，多发生在术后6天-6周，一般术后2周最常见。 临床表现无特异性，主要有发热、嗜睡、移植肝肿痛、白细胞增多等，检查肝功能异常、转氨、胆红素增高。 治疗上可采用激素冲击等。,常见并发症-排斥反应,肝移植围手术期免疫抑制治疗方案,肝移植围手术期免疫抑制治疗方案,以环孢素或他克莫司为基础的二联或三联免疫抑制方案已经为大多数移植中心所接受。 最常用的三联方案为： 他克莫司+激素+硫唑嘌呤/骁悉；环孢素+激素+硫唑嘌呤/骁悉 其中他克莫司组可成功撤出激素，而不增加急性排斥反应发生率 其他免疫抑制剂有白介素2受体抗体（舒莱）、巴利昔单抗等,常见并发症-原发性移植肝无功能,定义：移植肝无功能指术后肝功能发挥不良并逐渐进入肝功能衰竭状态，发生于术后13周，发生率约0.6%-10%。 表现：为持续升高的黄疽，无胆汁或极少量的胆汁，继发性的全身各部位混合性感染，心、肺、肾、消化道、凝血功能相继衰竭，进入MOF。 原因：1、供肝质量差(如存在脂肪肝)；2、获取时的损伤(热、冷缺血时间太长，灌注不良，肝动脉血栓等) 3、免疫损伤。 处理：多需再次肝移植。,常见并发症-血管并发症,肝动脉、门静脉及肝上、肝下下腔静脉四个吻合口均可出现相关的血管并发症，早期血管并发症的出现往往导致供肝的丢失，多与手术技术不当有关。,常见并发症-血管并发症,常见并发症-胆道并发症,常见并发症-胆道并发症,常见并发症-肝炎复发,移植前受体存在HCV感染者移植后96发生HCV感染 处理：对HCV感染目前缺乏有效治疗。,一月,肝移植术后常见并发症,常见并发症-感染,早期感染的病原体常为细菌和真菌，后期则为病毒及卡氏肺孢子虫感染等。,移植病人大量使用抗菌药物，招致人体内菌群失调，加之免疫抑制剂治疗，均易发生真菌感染。 处理：应及时使用制霉菌素、氟康唑