上消化道出血的治疗天门第一人民医院.ppt

上消化道出血的诊断与治疗,主任医师 陈友平 天门市第一人民医院,1、定义及鉴别 2、病因 3、症状 4、诊断 5、治疗,定义,1、屈氏韧带以上的消化道 2、胆胰疾病的出血 3、胃肠吻合术后的空肠溃疡及吻合口溃疡 4、短时间内出血量超过1000ml或循环血量的20%称大出血 5、DU、GU、食管静脉曲张位居前三位。,与咯血的鉴别,1、基础疾病 2、方式 3、颜色 4、混合气泡 5、黑便 6、出血后痰的性状,上消化道出血的病因,1、食管疾病 2、胃、十二指肠疾病 3、门脉高压 4、上消化道邻近器官和组织 5、全身系统疾病,食管疾病,1、炎症、溃疡、食管癌 2、Mallory-Weiss综合征 3、机械及化学性损伤,上消化道出血的病因,胃、十二指肠疾病,1、溃疡、炎症、胃癌 2、胃切除术后 3、血管异常（Dieulafoy病） 4、钩虫病。胃血吸虫病,上消化道出血的病因,门脉高压,1、肝硬化 2、门静脉血栓形成 3、肝静脉阻塞症（Budd-Chiari综合症）,上消化道出血的病因,上消化道邻近器官,1、胆道：胆道结石、癌、胆道蛔虫 2、胰腺：急性重症胰腺炎、胰腺癌 3、动脉瘤破入食管 4、纵隔破损或脓肿破入食管,上消化道出血的原因,全身性疾病,1、血液病 2、尿毒症 3、流行性出血热 4、各种严重疾病引起的应激状态,上消化道出血的原因,最适合组织胶注射,1、腹压急剧增加的情况下起病。 2、间断出血 3、出血停止后胃镜检查阴性 4、出血凶猛，勿出血死亡。 5、钛夹和手术为理想治疗方法,1、起病前多有呕吐 2、有时出血量大可出现休克 3、48-72小时可愈合 4、可反复发作,上消化道出血的症状,1、呕血、黑便和便血 2、失血性周围循环衰竭 3、贫血 （3-4小时开始、24-72小时稀释到最大程度） 4、氮质血症 （24-48小时到高峰、3-4天后降至正常） 5、发热，38.5，3-5天降至正常,上消化道出血的诊断,1、判断是否有上消化道出血 2、判断出血的严重程度 3、判断正在活动性出血及是否停止出血 4、判断出血病因和定位诊断,判断是否有上消化道出血,1、呕血、黑便和便血 2、OB 甲苯胺 亚铁血红蛋白 甲偶氨苯 3、不明原因的休克疑有上消化道出血： 肛诊或胃管 4、排除鼻出血 5、与咯血鉴别 6、铁剂、铋剂和某些中药,上消化道出血的诊断,判断上消化道出血的程度（一）,1、出血量大于5ml，OB（+） 2、大于50ml，黑便 3、出血量大于500ml，可引起循环症状 4、出血量大于1000ml，可引起循环衰竭,上消化道出血的诊断,判断上消化道出血的程度（二）,上消化道出血病情严重程度分级,上消化道出血的诊断,判断正在活动性出血,1、反复呕血、黑便次断增多，肠鸣音亢进 2、循环衰竭未能通过输液、输血改善或出血反复 3、RBC、Hb持续下降 4、尿素氮持续增高或再次增高 5、内镜见持续出血 6、出血停止后一般大便色泽3天后转为正常,上消化道出血的诊断,判断出血是否停止,1、呕血和黑便次数减少 2、Hb不继续下降 3、肠鸣音不活跃,上消化道出血的诊断,判断出血的病因（一）,病史和体检 1、呕血提示出血部位较高 2、肝炎、血吸虫、饮酒 3、呕血前有剧烈呕吐 4、有周期性上腹痛史 5、服用非甾体抗炎药,上消化道出血的诊断,6、各种应激状态 7、老年患者、消瘦 8、慢性肾炎、皮膜粘膜出血 9、黄疸、剧烈上腹痛 10、突发胸腹痛、休克,特殊检查： 胃镜,胃镜图像,上消化道出血的诊断,上消化道出血的治疗,1、食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗 2、非静脉曲张性上消化道出血的治疗,食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗,1、一般治疗 2、补充血容量 3、止血处理 4、胃镜治疗 5、介入治疗及手术治疗（传统观点） 出血停止24小时（现在观点）,上消化道出血的治疗,一般治疗 1、卧床 2、监测 3、禁食。 出血停止2-3天后开始进食,食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗,补充血容量 1、Hb7.0必须立即输血 2、不要输库血,食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗,止血处理（一）,药物治疗 1、垂体后叶素0.2-0.4u/min持续 止血后12h改为0.1-0.2u/min维持24h 加酚妥拉明可减轻负作用 2、生长抑素：奥曲肽（善宁） 首次250ug静脉推注，以250ug/h静脉持续滴注。 3、其它止血药：PPI 4、口服去甲肾8mg+150ml冷盐水分次口服,食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗,止血处理（二）,三腔二囊管压迫 1.充胃囊 2.不行再充食道囊 3.持续时间最长不超过24h 4.放气半小时/24小时 5.总时间一般不超过72小时 6.防脱落窒息 7.三大并发症 呼吸阻塞和窒息 食管穿孔 吸入性肺炎,食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗,胃镜治疗 1、硬化 2、套扎 3、栓塞,食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗,介入及手术治疗,食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗,1、经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPPS） 2、经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTVE） 3、外科手术治疗,介入及手术治疗,食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗,1、经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPPS） 2、经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTVE） 3、外科手术治疗,经皮经肝胃冠状静脉栓塞术1（PTVE） 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术2（PTVE） 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术3（PTVE）,非静脉曲张性上消化道出血的治疗,1、一般处理 2、止血处理 3、胃镜治疗 4、手术治疗,上消化道出血的治疗,止血处理 1、H2受体阻滞剂40mg Bid 止血后改口服 2、PPI 40mg Bid 止血后改口服 3、止血剂： 止血敏、止血芳酸、安络血、维生素K1等 4、去甲肾上腺素+冰盐水口服,非静脉曲张性上消化道出血的治疗,胃镜治疗 1、药物喷撒 2、药物注射(1/10000肾上腺素) 3、微波、激光 4、钛夹止血,非静脉曲张性上消化道出血的治疗,有关上消化道出血应记住的几点,1、注意甄别假性下消化