伤寒论拓展经方思维途径.ppt

2019/10/8,伤寒论,1,拓展经方临床运用的思维途径 广州中医药大学 朱章志,2019/10/8,伤寒论,2,“经方”有多种说法 汉书艺文志医家类记载经方11家，指汉以前的临床经验方； 中医经典著作中的方剂； 专指东汉张仲景著作伤寒论和金匮要略中记载的方剂。,2019/10/8,伤寒论,3,1.拓展运用经方的原因临床的客观要求 从疾病种类看。 从疾病症状来看。 由于仲景本人受历史条件的限制，不可能接触并描述所有各种疾病及其病症，而临证中所遇疾患则是复杂多变的。 提高中医临床疗效的重要途径,2019/10/8,伤寒论,4,2.拓展运用经方的理论根据丰富性，广泛性 六经辨证内涵的丰富性 六经辨证是伤寒论的辨证纲领。六经的物质基础是经络和脏腑，它们是受邪之所，也是病变所在；而六经辨证将八纲辨证和脏腑经络辨证有机结合起来。 从病位上讲，祖国医学所说的疾病都是经络脏腑的病变；从病性而言，一般疾病又不出八纲范畴。,2019/10/8,伤寒论,5,伤寒杂病论方剂的广泛适应性 体现了汗、吐、下、温、清、消、和、补八法，适应于多种疾病； 方剂蕴意深奥，一方多能； “众法之宗，群方之祖； “方以法立，法以方传”,2019/10/8,伤寒论,6,2、拓展经方运用的思维途径 （1）根据经络循行部位（参以病机） 腰痛侧腰部，为少阳经循行部位 （胀痛），且脉弦，辨为少阳气郁，经气不利所致，以小柴胡汤加减取效。,2019/10/8,伤寒论,7,又如： 太阳经部位上的小腿腓肠肌处疮疡久不收口 桂枝加附子汤； 少阳经部位上的咽痛声哑麻黄附子细辛汤 厥阴经部位上的目赤带下白头翁汤,2019/10/8,伤寒论,8,（2）把握脏腑功能特点 根据脏腑所主的多重性特点 脏腑所主，每兼数职，如肾主水，又主生殖。 举例：如理中汤伤寒论治疗脾虚寒湿之吐利（脾阳受损，脾主运化功能失职的病变）；然而脾不单主运化水谷，也主统摄血液，因此，后世用本方治疗脾阳不足引起的吐血、便血而取效。,2019/10/8,伤寒论,9, 根据脏腑病态的双向特点 有些脏腑在同一病态下会表现出两个截然相反的病症。 小便不利 如肾阳虚衰膀胱气化失常 小便利,2019/10/8,伤寒论,10,泄泻不止而厥（有开无合） 白通汤治疗 二便闭阻而厥（有合无开） 肾司二阴之开合，肾受寒侵，则开合失职， 以白通汤复其开合之旧，则开者有合，合者有开。,2019/10/8,伤寒论,11,五苓散治小便不利与“水泉不止” 甘草泻心汤治下利不止与大便燥结。,2019/10/8,伤寒论,12, 把握脏腑相关的特点 （上）耳流清水 肾水出路可从膀胱泄之 （下）肾：开窍于耳 五苓散治之,2019/10/8,伤寒论,13,（3）根据方剂药物的功效 以方测证 如柴胡桂枝干姜汤胆热脾寒证 方药多用 如葛根芩连汤，在伤寒论中治疗 肠热下利兼表邪未解，温病学家借用治疗伏气温病初起，阳明里热外达之证，借芩连清阳明内蕴之热，葛根辛凉透邪于外。,2019/10/8,伤寒论,14,（3）加减变化 药物不变，药量改变：如麻杏石甘汤治肺热“汗出而喘”，其中石膏之量倍麻黄，但若肺热无汗而喘（表证亦明显），可加重麻黄之量，以收开郁透闭之功。 主药不变，加减它药：如治水气上冲兼气血瘀阻苓桂术甘汤加红花、茜草。柴胡疏肝散、黄龙汤、春泽煎等均是在伤寒论方基础上加减药味，从而扩大了治疗范围。,2019/10/8,伤寒论,15,经方合用，联合作用： 如伤寒论中没有适应湿热下利兼有表寒的专方，若把葛根汤与葛根芩连汤合二为一，就可补仲景之不逮，临床运用效果甚佳。 它如柴胡陷胸汤、柴苓汤、柴白汤等，皆是几个伤寒论方化裁而成，以解决单方解决不了的问题。,2019/10/8,伤寒论,16,仲景已示范，如桂枝麻黄各半汤、柴胡桂枝汤等。 分解夹杂证的辨证方法 有者求之毋面面俱到，只要有主证及病机与其经方主治相和者； 无者求之并排除该方的禁忌证； 相关者求之掌握相关病机，分析各组合证间是否具有相关性及其程度。 例一：柴胡桂枝汤； 例二：泽泻汤合小柴胡汤； 例三：苓甘五味姜辛汤合麦门冬汤,2019/10/8,伤寒论,17,对应方孰轻孰重（剂量） 经方与时方合用，增强其适应证和疗效。 桂枝汤合玉屏风散，治虚人外感有良效。 芍药甘草汤合四妙散，风湿热痹证的有效方，赤白芍并用。 芍药甘草汤合四金汤（郁金、炒内金、金钱草、海金砂）治泌尿系结石、肾绞痛有效。 四逆散合良附丸，治肝胃不和、寒郁气滞之脘腹痛有效。,2019/10/8,伤寒论,18,（4）根据方证相对原则（抓主症） 突出主症，参以病机 主症：心中懊侬 如栀子豉汤 病机：热扰胸膈,2019/10/8,伤寒论,19,太阳篇则有“发汗吐下后，虚烦不得眠” 阳明篇则曰“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上苔白”（221条） “阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”（228条） 厥阴篇则曰“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦，宜栀子豉汤。”（375条）,2019/10/8,伤寒论,20,惟其主症出现，则可据以选方 伤寒论中已有明训，如： “伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足满而渴，小柴胡汤主之。”（99条） “阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”（229条） “阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上苔白者，可与小柴胡汤”（230条）,2019/10/8,伤寒论,21,以上三条，皆非纯属柴胡证，惟其胁下硬满之类主症出现，选用其方，此即但见一证便是，不必悉具。 非独柴胡证不必悉具，其余诸证莫不皆然，盖凡主症，常为某一证候之重心，病机之主脑，据此选方，用之多验。,2019/10/8,伤寒论,22,如刘某，男，35岁，胃中嘈杂，纳呆，干嗳食臭，右侧腰脊少腹疼痛，头昏，脉弦，舌苔白而粗糙，似生姜泻心汤证，而无肠鸣、呕利，抓住干嗳食臭而选用生姜泻心汤为主方加减，五剂而愈。,2019/10/8,伤寒论,23,（5）根据类比旁通道理 相似病症的类比 有形病邪的类比 同一病位病