坐骨痿证PPT课件.ppt

坐骨神经痛,含义：坐骨神经痛（sciatia）是指沿坐骨神经通路及分布区(腰部、臀部、大腿后侧、小腿后外侧及足外侧)以放射性疼痛为主要特点的综合征。坐骨神经是人体中最长、最大的周围神经，且含大量的植物神经纤维，由腰5和骶1、2神经的前支组成，腰4及骶3神经前支亦有部分加入。由椎间孔发出后，行于骨盆后内侧，在梨状肌下部出骨盆，进入臀部，沿股部下降至股后下1/3处，分为胫神经及腓总神经。,病因病机,内因为素体虚弱或劳伤过度，肝肾不足，气血耗伤，形成络脉空虚，筋脉失养。外因为腰部闪挫、劳损、外伤等原因可损伤筋脉，导致气滞血瘀，不通则痛；久居湿地，或涉水、冒雨，衣着单薄、汗出当风，风寒湿邪入侵，痹阻腰腿部；或湿热邪气侵淫，或湿浊郁久化热，或机体内蕴湿热，流注足太阳、少阳经脉均可导致腰腿痛。主要病位：足太阳、足少阳经脉及经筋。基本病机：经络不通，气滞血瘀。,1.原发性坐骨神经痛或坐骨神经炎：多与风湿或体内感染灶（如扁桃腺炎、牙痛、鼻窦炎等有关。主要引起坐骨神经的间质炎，多与肌炎、及纤维织炎伴同发生）。寒冷潮湿常为诱因。2.继发性坐骨神经痛或症状性坐骨神经痛（有原发病可查）：常见原因骨与关节病：椎间盘脱出、增生性脊椎炎、类风湿性骨关节炎、脊柱结核、脊柱畸形（脊柱裂、腰椎骶化、骶椎腰化）等均可引起。椎管内病变压迫：如硬脊膜外转移瘤、马尾肿瘤、蛛网膜粘连等。盆腔内病变压迫：如子宫肿瘤、胎儿压迫（翠湖）等。中毒代谢障碍：如糖尿病等。臀部药物注射的位置不当等。3.反射性坐骨神经痛：是由于背部某些组织遭受外伤或炎症的刺激，冲动传入中枢，反射性引起坐骨神经痛。,现代医学认识,现代医学认识,临床表现,主症：以腰部或臀部、大腿后侧、小腿后外侧及足外侧出现放射性、电击样、烧灼样疼痛为主症。通常分为根性坐骨神经痛和干性坐骨神经痛两种，临床上以根性坐骨神经痛多见。足太阳经型；足少阳型,辨证要点,寒湿证：腰腿冷痛、重着。遇冷加重，得温则减，舌淡苔白，脉沉迟。瘀血证：腰腿疼痛剧烈，痛如针刺，固定不移，夜间加重，伴有外伤史，舌质紫暗，脉涩。气血不足证：痛势隐隐，喜揉喜按，劳则加重，舌淡脉细。,定位诊断：,骶1、2痛小腿后S2根受压腰5骶1外侧游S1根受压（踝反射减弱或消失）腰4腰5足背行L5根受压（膝反射减退，股四头肌轻度萎缩）腰3腰4足内走L4根受压中间位脱出两侧有引起两侧小腿无力，两侧反射改变。同时可有膀胱及直肠功能障碍。,坐骨神经痛的检查：,拉塞克氏试验（直腿抬高试验）常人可达70度以上。克尼格氏征：屈髋屈膝90度，然后被动伸膝，引起疼痛。正常人达135度。林纳儿氏（屈颈试验）仰卧挺腹试验：挺腹、吸气、咳嗽、压颈，各部可不断使椎管压力增加。屈颈与足背屈均痛可能是椎管内病变，若屈颈不痛，单足背屈痛可能是椎管外病变。,简要鉴别诊断：,1.梨状肌综合征（干性）：因梨状肌损伤后引起臀以下坐骨神经痛，下肢旋转时加剧，环跳穴可有压痛。一般无腰痛，直腿抬高试验60度以下可疼痛加重。60度以上反而缓解。梨状肌紧张试验阳性。2.椎管狭窄综合征（根性）：多发生于40岁以上，为椎管软组织或骨质增生压迫马尾神经根引起，双下肢可交替疼痛，伴麻木无力，且多为间歇性发作，久站、行走发作，蹲下、坐下、屈腿时疼痛可缓解。直腿抬高试验阴性者多，不一定有下肢固定压痛点，椎管造影可确诊。,3.急性腰扭伤：扭伤后急性腰痛，痛可及臀股，一般不过膝。直腿抬高试验（一）。4.马尾肿瘤：起病缓慢，无明显诱因，渐进性病程，受累神经根的症状逐渐增多，并加重的病例。尤其腰穿发现蛛网膜下腔梗阻，及脑脊液“蛋白细胞分离”现象者，当首先考虑本病。其疼痛特点：卧位休息（夜间）加重，坐立位或活动时相对减轻，与椎间盘突出相反。,脑脊液,蛋白细胞均高脊髓炎；蛋白细胞分离格林巴里斯综合征；蛋白细胞均不高癔病。,治疗方法,1基本治疗治则：通经活络、疏筋止痛，针灸并用，泻法。处方：以腰夹脊穴及足太阳、足少阳经腧穴为主。(1)足太阳经型：秩边委中承山昆仑至阴阿是穴(2)足少阳经型：环跳阳陵泉丘墟悬钟阿是穴加减：有寒湿加命门、腰阳关；血瘀加膈俞、三阴交；气血不足加足三里、三阴交。操作：诸穴均常规针刺，用提插捻转泻法，以出现沿腰腿部足太阳经、足少阳经向下放射感为佳。,其他疗法,(1)电针：根性取腰45夹脊、阳陵泉或委中：干性取秩边或环跳、阳陵泉或委中。针刺后通电，用密波或疏密波，刺激量逐渐由中度到强度。(2)耳针：坐骨神经、肾上腺、臀、神门、腰骶椎(3)头针；对侧下肢感觉区、足运感区；蓝田头针的腰骶、腿。(4)刮痧；腰部痛点、环跳承山、阳陵泉昆仑(5)刺络拔罐：用皮肤针叩刺腰骶部；或用三棱针在压痛点刺络出血，并加拔火罐,(6)穴位注射：用10葡萄糖注射液l020mI，加维生素B1l00mg或维生素B120.5mg混合，注射腰24夹脊及秩边穴，在出现强烈向下放射的针感时稍向上提，将药液迅速推入。每穴5l0ml。疼痛剧烈时亦可用1普鲁卡因注射液510ml，注射于阿是穴或环跳穴。,踝三针,操作：取3寸毫针，沿皮进针2.5寸左右，行针3分钟，留针30分钟。,第十节痛风,痛风是尿酸排泄减少和嘌呤代谢障碍所致，以特征性急性关节炎为主要症状的疾病。痛风是人体嘌呤代谢异常所致的一组综合征，高尿酸血症是其病变发展中的一个阶段。,根据发病原因，可将其分为原发性痛风和继发性痛风两种类型。原发性痛风有明显的家族遗传倾向，好发于中老年人，发病高峰为3050岁，约95%为男性，5%女性常为绝经期后发病。继发性痛风除因先天性肾小管功能异常和慢性肾功能衰竭所致继发性痛风起病缓慢外，多起病较急。,病因,1.原发性痛风（1）遗传因素临床所见，痛风有明显的家族遗传倾向，痛风患者亲属合并无症状高尿酸血症的检出率明显高于非痛风患者。痛风与其他具有遗传倾向的代谢性疾病（肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病等）关系密切。已查明导致尿酸生成过多的嘌呤代谢中，引起酶的活性改变有酶基因突变的遗传基础。（2）环境因素暴饮暴食、酗酒、食入富含嘌呤食物过多是痛风性关节炎急性发作的常见原因。肥胖、高血压等代谢疾病患病率增加，也使痛风的患病率增加。,2.继发性痛风,（1）引起体内尿酸生成过多的病因如白血病、淋巴瘤进展期，尤其是化疗后，真性红细胞计数增多症等。严重外伤、挤压伤、大手术后。（2）引起肾脏尿酸排出减少的病因如重症高血压、子痫致肾血流量减少，影响尿酸的滤过；任何原因引起的肾功能衰竭；先天性肾小管功能异常、范可综合征、巴特综合征等；影响肾小管分泌尿酸的代谢异常，如乙醇中毒、饥饿过度、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等可引起血液中有机酸含量增多，抑制肾小管尿酸的分泌；一些药物可引起高尿酸血症，如乙胺丁醇。（3）影响血液尿酸浓度变化的因素长期用利尿剂治疗、重度肾前性脱水，使血液浓缩、增加血液尿酸浓度。,中医认识,病机,正虚邪侵,气血痹阻,经络不通,检查,1.实验室检查血清尿酸测定多420mol/L，少数正常，继发性痛风可1mmol/L。尿尿酸测定如存在高尿酸血症，同时尿尿酸3600mol/24h，提示肾脏排尿酸无障碍，高尿酸血症来源于体内尿酸生成过多；否则为肾脏排尿酸功能不足尿常规测定尿pH、尿蛋白、尿糖，了解尿液酸化情况及是否有其他病变。其他血常规（除外血流系统疾病）、肝肾功能、血脂，了解合并疾病情况。,2.影像学检查,（1）X线检查：受累关节早期无明显X线变化，晚期可见尿酸盐在近关节骨端沉积，骨质破坏形成类钻孔圆形透光区，纯尿酸性肾结石X线不显影，混合有钙盐时，可显影。（2）B超：早期肾脏无变化，晚期肾脏体积多有增大，呈弥漫性损害，以髓质区为重。（3）心电图合并冠心病可有相应的图形改变。,3.其他检查,痛风石、关节腔液体成分的定性：针刺或切除皮下痛风结石，取出结石验证成分，或皮下结石破溃溢出的分泌物在偏震光显微镜下呈针状尿酸盐结晶，有助于确诊。有积液的急性关节炎可抽取关节积液镜检，查见针状结晶可为诊断依据。,临床表现,原发性痛风：（1）无症状性高尿酸血症（2）急性痛风性关节炎：起病急骤，在数小时之内受累关节即可出现明显的红肿、热痛，常于夜间发作，常痛醒，痛不可触，活动受限。以足部第一跖趾为最好发部位，其次为手足的其他小关节、踝、膝、腕、肘、肩关节。急性发作症状多持续一周余，然后逐渐缓解。,（3）痛风间歇期（4）慢性砂砾性痛风、（5）皮下痛风石结节（6）慢性痛风性关节炎（7）慢性痛风性肾病和肾结石,2.继发性痛风,在发生高尿酸血症前多为继发病的临床特征。除因先天性肾小管功能异常和慢性肾功能衰竭所致继发性痛风起病缓慢外，多起病较急。以高尿酸血症和大量尿酸盐在肾小管内沉积引起急性肾功能衰竭为多见，血尿酸浓度可1mmol/L，尿尿酸明显增多，尿沉渣中可见大量尿酸盐结晶，偶可见镜下或肉眼血尿。患者可有尿痛、腰背痛、恶心、呕吐、少尿或无尿等症状。,中医辨证,风湿热痹：关节红肿疼痛，局部焮热，喜凉恶热，伴全身发热，尿黄、便干，舌红，苔黄，脉滑数。痰瘀阻痹：关节疼痛固定不移，成梭型肿胀，活动不利，皮下可触及硬结，可伴面色暗滞，胸部刺痛，溺时腰痛如掣如绞，唇舌暗红，脉细涩或旋紧。,基本治疗,治法：舒筋活络，通痹止痛。取局部穴为主，配合辩证选穴。处方：主穴;局部阿是穴。配穴：风湿热痹：大椎、阳陵泉；痰瘀阻痹：公孙、血海。按部位配穴：脚趾关节配八风、内庭；踝关节：申脉、昆仑；指间关节配八邪、四缝；腕关节配阳池、腕骨；膝关节配膝眼、阳陵泉。,4.饮食治疗,饮食治疗目的：减少嘌呤的摄入，提供合理膳食，促进尿酸排出。（1）低嘌呤饮食痛风患者每日蛋白质供给量为1.5g/kg体重，每日食入嘌呤含量100150毫克，可进食谷类、蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶和适量植物油。不食用富含嘌呤的食物，如野味、动物内脏、鹅肉、海鱼、肉禽、贝壳、鱼及鱼汤、香菇、龙须菜、菠菜、菜花、芹菜、青叶菜、扁豆、豌豆等。痛风间歇期，血尿