慢乙肝抗病毒治疗热点难点特殊患者.ppt

慢乙肝抗病毒治疗的热点难点-特殊患者管理,肝硬化免疫抑制剂治疗或化疗患者合并HBV感染HBV/HIV合并感染孕妇、重症患者和HBV相关性肾病,内容,死亡,2%6%HBeAg(+)CHB8%10%forHBeAg(-)CHB,20%50%,慢性HBV感染,CHB,代偿性肝硬化,失代偿性肝硬化,肝细胞肝癌,非活动性,90%的受感染的儿童发展为慢性肝病4x109/l每2周监测一次(ALT和HBVDNA),LauGKetal.Gastroenterology2019;125:17429.,0,10,20,30,40,无肝病复发的生存率(%),0,20,40,60,80,100,0,10,20,30,40,化疗时间,无再活动的生存率(%),提前治疗(n=15),p=0.002,预防治疗(n=15),预防治疗(n=15),提前治疗(n=15),p=0.001,2例急性肝衰竭,LauGKetal.Gastroenterology2019;125:17429.,预防治疗与提前治疗,0,20,40,60,80,100,化疗时间,提前治疗的问题：,预防治疗与提前治疗,对所有HBsAg(+)患者进行预防更加经济、安全,不能预防所有的肝衰竭/死亡仅适于“极低危险”者未接受甾体类固醇、细胞毒性药物、抗CD20等基线HBVDNA()、ALT正常基线无纤维化(需行肝活检)费用昂贵监测HBVDNA的费用是LAM预防治疗的4倍,21项研究符合预先制定的标准(2项RCT、14项前瞻性、5项回顾性队列研究)17项在东亚、2项在土耳其、1项在以色列、1项在意大利313例患者接受LAM提前治疗532例患者为对照(7项研究为LAM延期治疗、14项研究未予LAM治疗),KatzetalinJViralHep2019;15:89-102,关于LAM治疗HBsAg(+)化疗患者的荟萃分析,KatzetalinJViralHep2019;15:89-102,关于LAM治疗HBsAg(+)化疗患者的荟萃分析（%）,化疗期间HBV再活动特殊问题,LAM预防治疗后的晚期再活动,LAM预防治疗延迟HBV再活动,香港QueenMary医院46例HBsAg(+)患者NHL33例；其他血液系统恶性肿瘤13例；LAM预防治疗至化疗后12周监测再活动每2周随访一次ALT、DNA，共12周，随后每4周一次随访期：26个月(6-76),再活动的危险预防治疗期间：0/46预防治疗结束后：11/46,HuiCKetal.Gut2019;54:15971603.,HuiCKetal.Gut2019;54:1597603.,LAM预防治疗撤药后的高HBVDNA水平者易发生再活动延长LAM预防治疗时间看延迟HBV再活动发生的风险,LAM耐药的化疗患者，加用ADV防止HBV再活动,EnomotoMetal.JAmGastroenterol2019;99:161920;Perz-RoldnFetal.NEJM2019;352:3101;CortelezziAetal.JClinicVirol2019;35:4679;FouillardLetal.BoneMarrowTrans2019inpress.,肝硬化免疫抑制剂治疗或化疗HBV/HIV孕妇、重症患者和乙肝相关性肾病,特殊患者管理,HBV,HIV,HIV对HBV的影响,在欧洲，9%的HIV感染者合并HBV感染在HBsAg(+)患者中，HIV(与HBV单一感染相比)：增加接触HBV后慢性化的危险降低HBeAg和HBsAg的血清转换率增加再活动率(与CD4下降有关)HBV复制增加加速纤维化进展增加肝功能失代偿、HCC和肝病相关死亡的危险,AltavillaGetal.AmJPathol2000;157:1081;BodsworthNetal.JID1989;160:577;ColinJFetal.Hepatol2019;29:1306;CoralliniAetal.CancerRes1993;DiMartinoVetal.Gastroenterol2019;123:1812;GilsonRJetal.AIDS2019;11:597;GoldinRDetal.JClinPathol1990;43:203;HadlerSCetal.JID1991;163:454;KrogsgaardKetal.Hepatology1987;7:37;McDonaldJAetal.JHepatol1987;4:337;MillsCTetal.Gastroenterol1990;99:519;PerilloRPetal.AnnIntMed1986;105:382;PirothLetal.JHepatol2019;36:681;ThioCLetal.Lancet2019.RR8.3(4.8-14.3);VogelJetal.CancerRes1991;51:6686.,慢性乙型肝炎防治指南(2019更新草案)推荐的处理原则(1),对于符合慢性乙型肝炎诊断标准的患者应当实施治疗（）一过性或轻微ALT升高（12ULN）的患者应当考虑肝活检（-3）,慢性乙型肝炎防治指南(2019更新草案),慢性乙型肝炎防治指南(2019更新草案)推荐的处理原则(2),对于未进行HAART治疗和近期不需进行HAART治疗的患者（CD4500），可选用无抗HIV活性药物进行抗HBV治疗，如PEG-IFN-、ADV或ETV对于需同时进行抗HBV和抗HIV治疗的患者，应优先选用LAM加TDF或恩曲他滨加TDF（-3）对于正在接受有效HARRT治疗的患者，若HARRT方案中无抗HBV药物，则可选用PEG-IFN-、ADV或ETV治疗（-3）对于LAM耐药患者，应当加用TDF或ADV治疗（）当需要改变HAART方案时，不应当在无有效药物替代前就中断抗HBV的有效药物，除非患者已经获得HBeAg血清转换，并完成了足够的巩固治疗时间（-3）,慢性乙型肝炎防治指南(2019更新草案),HIV/HBV合并感染中HBV的处理,1895例HIV(+)患者中，LAM与安慰剂比较的RCT122例(7%)合并HBV感染,LAM(n=97),安慰剂(n=25),HIV/HBV合并感染LAM(CAESAR研究),DoreGIetal.JInfectDis2019;180:60713.,HIV/HBV合并感染LAM(CAESAR研究),1895例HIV(+)患者中，LAM与安慰剂比较的RCT122例(7%)合并HBV感染,DoreGIetal.JInfectDis2019;180:60713.,53%,40%,22%,60%,17%,11%,50%,0%,0%,25%,50%,75%,ALT,正常,HBVDNA,HBeAg,消失,Child-Pugh改善,患者,(%),LAM,安慰剂,20%,49%,47%,67%,38%,90%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,1,2,3,4,HBV(+)/HIV(),HBV(+)/HIV(+),HIV/HBV合并感染LAM耐药,Guan,2019;BenhamouYetal.Hepatology2019;30:13026.,血清HBVDNA1000copies/ml,ALT正常,*Kaplan-Meierestimates,0,10,20,30,40,50,60,70,80,48周,96周,144周,192周,患者(%),LAM-耐药HIV/HBV合并感染换用ADV,BenhamouY.ClinInfectDis2019;38(Suppl2):S98103.,25例HIV和HBV合并感染的患者均接受HAART治疗，包括LAM(3TC)均发生LAM耐药LAM基础上加用ADV10mg/天治疗5年每年给予ADV基因型耐药检测无应答者换用TDFADV耐药换用TDF,LAM耐药HIV/HBV合并感染加用ADV,ThibaultVetal.JHepatol2019;44(2suppl):S3S278.,LAM耐药HIV/HBV合并感染加用ADV,LAM/ADV联合治疗5年,ThibaultVetal,EASL2019.JHepatol2019;44(2suppl):S3S278.,(ii)2组(9/25)PCR检测阳性仍应答中位下降数4logs,LAM耐药HIV/HBV合并感染加用ADV,LAM/ADV联合治疗5年,ThibaultVetal,EASL2019.JHepatol2019;44(2suppl):S3S278.,53例LAM耐药HBV+HIV合并感染者TDF与ADV,HIV/HBV合并感染中TDF的使用在LAM耐药者中的疗效,VanBmmelFetal.Hepatology2019;40:14215.,HIV/HBV合并感染中TDF的使用无LAM治疗史患者中TDF的疗效,#903III期研究：无LAM治疗史的HIV感染者包括11例HBV/HIV患者,DoreGJetal.JInfectDis2019;189:118592.,肝硬化免疫抑制剂治疗或化疗HBV/HIV感染孕妇、重症患者和HBV相关性肾病,内容,FDA对CHB抗病毒药物在妊娠期的分类,慢性乙型肝炎防治指南(2019更新草案)孕妇用药处理,育龄期女性CHB患者，若有治疗适应证，未妊娠者可应用干扰素或核苷类似物治疗，并且在治疗期间不能妊娠在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠者，可改为妊娠B级抗病毒药（若使用LAM治疗则可继续应用），其他药物则需要终止使用，但要注意病情反弹,急性乙型肝炎和肝衰竭,约95%的急性HBV感染成年患者在未接受抗病毒治疗的情况下可自发恢复并转换为抗-HBsNCU治疗对于一些急性重症肝炎或重症迁延性亚急性肝坏死患者可有临床获益，且该治疗策略在LAM的小样本量研究中得到了支持CHB患者，可应用具有更高耐药屏障潜能的药物（ETV或TDF）。推荐持续抗病毒治疗至血清转换为抗-HB后至少3个月或HBeAg血清转换但HBsAg未转换后至少6个月（B2）在难以区别急性或CHB急性复发时，可行肝穿刺活检。但NUC均是优选治疗用药,EASL2009,慢性乙型肝炎防治指南(2019更新草案)急性乙型肝炎和肝衰竭患者的处理,由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，因此不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者应该给予抗病毒治疗HBV感染所致的肝衰竭，不论是急性、亚急性还是慢加急性肝衰竭等，只要HBVDNA可检出，均应即时应用快速强效的核苷类似物抗病毒治疗,我国乙肝相关肾病特征,一般人群中HBV的感染率约为60%在原发性肾炎患者中,血清HBV感染标志物阳性率近40%。该病多以肾炎或肾病综合征起病，其次为肾炎综合征,也有同时为肾病综合征和肾炎综合征临床表现特点为非典型性、多变性及迁延性。病理改变更加严重，可引起肾功能不全,TIANPan-wen,ChineseJournalofPracticalInternalMedicine,2009.29(2):176-178,LAM治疗HBV相关肾炎有效降低24小时蛋白尿,24小时蛋白尿g/24h,治疗前,6月,12月,36月,LAM组,对照组,TangS，etc.KidneyInternational,Vol.68(2019),pp.17501758,P=0.005vs.基线,P=0.011,P=0.034,P=0.07,vs.对照组,LAM治疗HBV相关肾炎显著降低肾衰竭率,TangS，etc.KidneyInternational,Vol.68(2019),pp.17501758,对照组,LAM组,LAM治疗HBV相关肾炎可降低血清肌酐水平,TangS，etc.KidneyInternational,Vol.68(2019),pp.17501758,对照组,LAM组,LAM治疗HBV相关肾炎显著改善肾脏应答水平,TangS，etc.KidneyInternational,Vol.68(2019),pp.17501758,P0.05,P0.05,LAM治疗HBV相关肾炎LAM+激素联合疗法有效控制ALT水平,ChengCL,etc.GuangdongMedicalJournal,2019,26(4):508-509,P0.05,P0.05,LAM治疗HBV相关肾炎LAM+激素联合