（影像医学与核医学专业论文）产前系统超声检查对胎儿畸形的诊断价值.pdf

独创性声明 本人郑重声明：所譬交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究丁作所取得 的成果。除文中已注明引用的内容以外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写 过的作品成果，也不包含为获得江苏大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。对 本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均己在文中以明确方式标明。本人完全意识到本卢 f【虱归之切年 ：d 名2 签 者作文沦 位学 担承人本 果结律法的 明 学位论文版权使用授权书 江苏大学、中国科学技术信息研究所、国家图l s 馆、中国学术期刊( 光盘版) 电子杂志 社有权保留本人所送交学位论文的复印件和电子文档，可以采用影印、缩印或其他复制手段 保存论文。本人电子文档的内容和纸质论文的内容相一致，允许论文被查阅和借阅，同时授 权中国科学技术信息研究所将本论文编入中国学位论文全文数据库并向社会提供商询， 授权中国学术期刊( 光盘版) 电子杂j 占社将本论文编入中国优秀博硕士学位论文全文数据 库并向社会提供查询。论文的公布( 包括刊登) 授权江苏大学研究生处办理。 本学位论文属于不保密吨 学位论文作者签名：洵哆 ， 咿c f 年易月 l 目 c 眵日 指导撕签名：前、 0 1 年6 月f 汐日 江 苏大学硕士学位论文 摘要 目的 本文旨在探讨产前系统超声对胎儿畸形的诊断标准与应用价值， 为降低和避免畸形胎儿的出生提供了依据。 材料和方法 1 选取2 0 0 9 年9 月至2 0 10 年9 月来我院行胎儿超声检查的孕妇 共5 8 9 4 例，孕龄为18 3 8 周，平均孕龄为2 7 7 5 7 3 1 周。采用实时彩 色多普勒超声仪对胎儿畸形经行筛查与诊断，并进行随访。 2 所采用的标准切面为丘脑横切面、小脑切面、颅后窝切面、侧 脑室切面、唇部冠状切面、脊柱纵切面、心脏四腔心切面、流出道切 面、三血管切面、胸腹壁横纵切面、肾脏横切面、胃泡及膀胱切面、 四肢纵切面( 包括肱骨、股骨、尺骨、桡骨以及胫骨和腓骨) 以及胎 盘纵切面。 勿七甲 ：口木 1 1 0 2 例胎儿畸形中，8 7 例产前诊断与产后完全符合，漏诊1 5 例。 本组胎儿的畸形发生率为1 7 ，超声检出率为8 5 3 ，漏诊率为1 4 7 。所有患儿均经正常分娩或引产后尸检后证实。 2 胎儿畸形检出种类及顺位：1 0 2 例异常胎儿中，畸形种类为4 0 种。按照胎儿畸形发生部位排列，占前4 位的是：中枢神经系统畸形2 0 例，占1 9 7 ；泌尿系统畸形19 例，占18 6 ；颜面部畸形17 例，占 1 6 7 ；心脏畸形1 4 例，占1 3 8 。 3 胎儿畸形检出时间：8 7 例畸形儿中，孕2 4 周之前检出畸形胎 儿5 3 例，占6 0 9 ( 5 3 8 7 ) ；孕2 5 3 6 周之间检出畸形胎儿2 8 例，占 3 2 2 ( 2 8 8 7 ) ；孕3 6 周之后检出畸形胎儿6 例，占6 9 ( 6 1 0 2 ) 。 一一 产前系统超声检查对胎儿畸形的诊断价值 二_ 二_ 二二- 二一一 一 结论 1 本组胎儿畸形的超声检出率为8 5 3 ，最常见类型是中枢神经 系统畸形和泌尿系统畸形。 2 本组胎儿畸形的超声检出率高于2 0 0 8 年，这可能与检测手段改 善、超声医生对先天畸形的诊断水平以及患者家属对胎儿健康的重视 程度提高有关。 3 妊娠中晚期使用规范化系统超声检查可以对胎儿畸形进行产前 诊断，对于降低畸形发生率，提高人口素质具有重要意义。 关键词：超声，胎儿畸形，诊断 a b s t r a c t o b j e c t i v e t h i ss t u d yw a st oe x p l o r ed i a g n o s t i cc o d ea n dt h ev a l u eo fs y s t e m u l t r a s ；o n i ce x a m i n a t i o nf o rf e t a l m a l f o r m a t i o n sb e f o r ea c c o u c h e m e n t ，i n o r d e rt or e d u c ea n dp r e v e n tf e t a l m a l f o r m a t i o n sp r o v i d i n gt h eb a s i so f b i r t h m a t e r i a l sa n dm e t h o d s 1 f r o mj a n u a r y2 0 0 9t oj a n u a r y2 0 10i nt h eh o s p i t a l ，f e t a ls y s t e m u l t r a s o n i ce x a m i n a t i o n sw e r ep e r f o r m e d i n58 9 4p r e g n a n tw o m e n t h e g e s t a t i o n a la g er a n g e f r o m18t o38w e e k sa n dt h ea v e r a g eg e s t a t i o n a la g e o f t h o s ef e t u s e sw a s2 7 7 5 + 7 31 w e e k s a l lt h ec a s e sw e r e t r a c k e d 2 t h eu l t r a s o u n i cs t a n d a r ds e c t i o n sw e r em et h a l a m e n c e p h a l c r o s s s e c t i o n t h ec e r e b e l l is e c t i o n ，t h ep o s t e r i o rc r a n i a lf o s s as e c t i o n ，t h e l a t e r a l c e r e b r a lv e n t r i c l es e c t i o n ，t h el a b i a lp a r tc o r o n a ls e c t i o n ，t h es p i n a lc o l u m n l o n g i t u d i n a ls e c t i o n t h eq u a d r 。c h a m b e ro f h e a r ts e c t i o n ，t h eo u t f l o wt r a c t s s e c t i o n t h et h r e ev e s s e l ss e c t i o n ，t h e b r e a s ta n da b d o m i n a lw a l lc r o s s s e c t i o n , t h ek i d n e yc r o s ss e c t i o n ，t h em a g e n b l a s ea n db l a d d e rs e c t i o n ，t h e e x t r e m i t i e sl o n g i t u d i n a ls e c t i o n ( i n c l u d i n gh u m e r u s ，u l n a ，s p o k eb o n e ，t h i g h b o n e ，s h i nb o n ea n df i b u l a ) a n dt h ep l a c e n t al o n g i t u d i n a ls e c t i o n r e s u l t s 1 o ft h e10 2 c a s e s ，8 7 w e r ec o n f i r m e dt ob ef e t a lm a l f o r m a t i o n sa f t e r d e l i v e r y 15f a i l e dt ob ed i a g n o s e d t h er a t eo f f e t a lm a l f o r m a t i o n sw a sl 7 t h eu l t r a s o u n dd e t e c t i o nr a t ew a s8 5 3 t h em i s d i a g n o s e dr a t ew a s 14 7 t h ed e f o r m i t i e si na l lo fa b o v ef e t u s e sw e r ep r o v e da f t e re i t h e r n a t u r a lb i r t ho ri n d u c e da b o r t i o na n d s o m ec a s e sv a r i e db ya u t o p s i e s 2 t h ed e t e c t i o no ff e t a l m a l f o r m a t i o n st y p ea n do v e ra l l ：10 2 a b n o r m a lf e t u s e s ，t h em a l f o r m a t i o n sc a t e g o r i e sw e r e4 0s p e c i e s ，a r r a n g e d a c c o r d i n gt op a r t so ff e t a lm a l f o r m a t i o n s ，r e p r e s e n t i n gt h et o p4w e r e ：2 0 c a s e so fn e r v o u ss y s t e mm a l f o r m a t i o n s ，a c c o u n t i n gf o r19 7 ；19c a s e so f u r i n a r yt r a c t m a l f o r m a t i o n s ，a c c o u n t i n gf o r 18 6 ；f a c i a ld e f o r n l i t i e si n 17 e a s e s ，a c c o u n t i n gf o r l6 7 ；c a r d i a cm a l f o r m a t i o n s i n1 4e a s e s ，a c c o u n t i n g f o r1 3 8 3 f e t a lm a l f o r m a t i o n sd e t e c t i o nt i m e ：8 7c a s e so fd e f o r m e dc h i l d r e n t h ep r e g n a n c yb e f o r e2 4w e e k so ff e t a l m a l f o r m a t i o n sd e t e c t e di n5 3 c a s e s ，a c c o u n t i n gf o r6 0 9 ( 5 3 8 7 ) ，2 5t o3 6w e e k so ff e t a lm a l f o r m a t i o n s a m o n g t h e2 8c a s e sw e r e d e t e c t e d ，a c c o u n t i n gf o r3 2 2 ( 2 8 8 7 ) ；3 6w e e k s a f t e rt h ed e t e c t i o no f6c a s e s o ff e t a l m a l f o r m a t i o n s ，a c c o u n t i n gf o r 6 9 ( 6 8 7 ) c o n e l u s i o n i t h eu l t r a s o u n dd e t e c t i o nr a t eo ff e t a lm a l f o r m a t i o n si no u rd a t ew a s 8 5 3 ，t h em o s tc o m m o nt y p e so fm a l f o r m a t i o n sw e r et h en e r v o u ss v s t e m a n d u r i n a r yt r a c tm a l f o r m a t i o n 2 t h eu l t r a s o u n dd e t e c t i o nr a t eo ff e t a lm a l f o r m a t i o n sw a sh i g h e r t h a n2 0 0 8 ，w h i c hm a yb ei n d u c e db ys o m er e a s o n s ，s u c ha st h ed e t c e t i o n m e a n s i m p r o v e d ，u l t r a s o n i cm e d i c a ld i a g n o s i so ff e t a lm a l f o m a t i o n s e n h a n c e da n dt h er i s i n gl e v e lo fa w a r e n e s sa n d d i a g n o s i st of e t a lh e a l t hb y f a m i l ym e m b e r s 3 an o r m a l i z a t i o ns y s t e m i cp r e n a t a lu l t r a s o n o g r a p h i ce x a m i n a t i o ni n t h es e c o n d t r i m e s t e rp r e g n a n c yi si m p o r t a n tf o rp r e n a t a ld i a g n o s i so ff e t a l m a l f o r m a t i o n s ，w h i c hp l a y sav e r ys i g n i f i c a n tr o l ei n d e c r e a s i n gf e t a lb i r t h d e f e c t sa n di m p r o v i n gn e w b o r np o p u l a t i o nq u a l i t y k e yw o r d s ：u l t r a s o u n d ，f e t a lm a l f o r m a t i o n s ，d i a g n o s i s i v 江 苏大学硕士学位论文 目录 第一章绪论1 第二章胚胎发育时期的致畸因素3 2 1 遗传因素3 2 2 环境因素3 2 2 1化学因素3 2 2 2 物理因素4 2 2 3 病毒4 2 2 4 药物5 2 2 5 其他因素6 2 3 致畸因素作用的时间6 第三章超声对胎儿各系统畸形的研究7 3 1 研究对象7 3 2 仪器与方法7 3 2 1仪器7 3 2 2 检查方法7 3 2 3 诊断标准9 3 2 4 统计学方法9 3 3 结果10 3 4 讨论1 5 3 4 1 产前超声检查的时间1 6 3 4 2 胎儿各系统畸形的超声学特点，鉴别诊断及漏诊原因分析1 7 3 4 3 染色体畸形2 2 3 4 4 重视一过性异常与随访检查工作2 3 3 4 5 未来的超声发展趋势2 4 3 4 6 产前超声检查的质量控制方法2 5 3 5 结论2 5 参考文献2 7 综述：三维超声( 3 d u s ) 在产科方面的应用与发展3 l v 一 产前系统超声检查对胎儿畸形的诊断价值 r 一二_ 二二二二一 致 谢3 7 攻读硕士学位期间发表的论文及参与科研。3 5 附录：部分胎儿畸形超声声像图3 9 v i 英文缩略词表 r v c m v h s v e d c f c v v o t v 3 v v p l a f i c v s p u b s c n s c s p e i f c d f i e f o v r o t a v i r u s c y t o m e g a o v i y n s h e r p e ss i m p l e xv i r u s e x p e ct e dd a t eo fc o n f i n e m e n t f o u rc h a m b e rv i e w v e n t r i c u l a ro u t f l o wt r a c tv i e w t h r e ev e s s e l sv i e w p l a c e n t a a m n i o t i cf l u i di n d e x c h o r i o n i cv i l l u ss a m p l i n g p e r c u t a n e o u su m b i l i c a lb l o o ds a m p l i n g c e n t r a ln e r v o u ss y s t e m c a v u m s e p t ip e l l u c i d i e c h o g e n i ci n t r a c a r d i a cf o c u s c o l o rd o p p l e rf l o wi m a g i n g 风疹病毒 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 预产期 心脏四腔心切面 心室流出道切面 三血管切面 胎盘 羊水指数 绒毛细胞取样 胎儿血样本采集 中枢神经系统 透明隔腔 心内灶状强同声 彩色多普勒血流显像 e x t e n d e dn e l do f v i e wi m a g i n g 超卢扩展成像 v l i 江苏大学硕士学位论文 第一章绪论 旧时，由于人类对大自然以及对自身的无知，将出生一个畸形儿当成是神的 惩罚，不祥的预兆。如今，医学发展日新月异，人们已经对畸形儿有了充分的认 识与科学的定义。先天畸形( c o n g e n i t a lm a l f o r m a t i o n s ) 是指由胚胎发育紊乱引起 的，而并非由分娩损伤引起的结构上或功能上的缺陷，又称出生缺陷( b i r t hd e f e c t ， b d ) 。 目前，全世界每年大约有5 0 0 万缺陷新生儿出生【。2 0 0 2 年在关于印发中 国提高出生人口素质、减少出生缺陷和残疾行动计划( 2 0 0 2 - - 2 0 1 0 ) ) ) 的通知中提出： 我国每年约有2 0 3 0 万肉眼可见的先天畸形儿出生，加上出生数月后才显现出来的 缺陷幼儿，先天残疾儿章高达8 0 1 2 0 万人，约占每年出生人口总数的4 一6 ，相 当于每4 0 分钟就出生l 例畸形儿。控制人1 2 1 数量，提高人口素质是我国的基本国 策。胎儿发育异常是影响人口素质的重要因素，特别是严重畸形者，若产前未能 及时发现，更是造成围产期死亡的主要原因【2 1 。即使存活下来的畸形儿，给家庭 社会造成的负担与痛苦也是无法衡量的。因此，控制畸形儿的出生，提高出生人 口的质量，不仅是医学问题，更是社会问题。 1 9 5 8 年，i a nd o n a l d 将超声应用于产科，使人类第一次有可能通过无创的方 法直接获得胎儿及其生存环境的相关信息，成为现代医学的一个重要里程碑1 3 j 。从 最初的一维a 型和m 型超声成像发展到二维b 型灰阶超声成像及彩色多普勒血流 成像以及到现在的三维实时彩超( t h r e e d i m e n s i o n a lu l t r a s o u n d ，3 - d u s ) ，超声技 术在成像方式及图像质量上均在不断改善，发展速度惊人。超声不仅可以用来显 示胎儿的形态结构，实时观察到胎儿在宫内的运动、行为及胎儿的血流动力学变 化，而且能对胎儿的主要结构经行筛查。目前，超声检查以其无创伤、灵敏度高、 可重复性好、应用范围广和操作简便等优势成为产科首选的影像学检查。 在欧美发达国家，由于胎儿畸形干预措施实施早且较完善，出生人口质量已 得到显著提高。2 0 世纪5 0 至6 0 年代，发达国家的出生缺陷率为4 左右。而到 8 0 年代后期，发达国家的出生缺陷率已降至1 5 左右。在我国，虽然超声已经广 泛应用于产科临床，但对于胎儿产前检查的具体内容和检查规范等方面的资料尚 少，尚未形成统一的认识1 4 j 。 产前系统超声检查对胎儿畸形的诊断价值 目前，我国的产科检查存在不少问题：1 、由于历史原因各个医院对产前超声 诊断的培训严重滞后和不足，从事超声检查医师的基础和技术水平参差不齐；2 、 不少医院受检者太多，医生工作过度负荷，超声医生往往没有足够的时间对每个 胎儿进行详细的系统畸形筛查；3 、媒体宣传以及广告片面夸大超声检查的作用， 致使公众对超声检查期望值过高，想通过一次检查就进入保险箱。殊不知，产前 超声检查是受许多因素影响的。所以，对于所有进行产前检查的孕妇来说，设立 一组合适的产前超声检查规范就显得尤为重要，既要考虑到超声可能对孕妇心理 及经济带来的影响，又要最大限度地达到超声检查的预期目标。 基于此，我们希望能够通过努力，深入探讨产前超声检查情况，规范产科超 声模式，提高产前超声检查质量，促进产前超声技术的发展，以推进产前超声检 查规范化进程。 2 江苏大学硕士学位论文 第二章胚胎发育时期的致畸因素 胚胎的发育是由细胞分化、组织诱导、形态发生、胚体整合等一系列生命现 象组成的复杂的程序表达过程。无论哪一环节上出现问题，都有可能造成胎儿的 畸形。目前，公认的致畸因素主要包括：遗传因素与环境因素。约有1 0 的先天 畸形是由单基因遗传病和染色体病引起的，1 0 由环境因素引起，而余下的8 0 可能由遗传与环境因素相互作用所致。 2 1 遗传因素 遗传因素是指由遗传物质的改变而引起的子代的各种畸形，包括基因突变和 染色体畸变，可以由父系或者母系遗传而来。一般来说遗传病可分为单基因遗传 病，多基因遗传病和染色体病三大类，每一类都可能发生先天畸形。但随着分子 生物学的发展，已明确许多遗传病的基因缺陷和代谢缺陷，并进行基因水平的治 疗。今后遗传因素引起的先天畸形将日益减少。 2 2 环境因素 2 2 1 化学因素 随着工业尤其是化学工业的飞速发展，进入人类环境中的化学物质不断增多。 如今已知的化学物近8 0 0 力种，其中人们经常接触或使用的约有8 万种左右，且 每年出现的新化合物又有1 0 0 0 种以上，这些物质中有许多如化学药品、农药、毒 物和抗代谢药等都可引起畸变。 化工产品工业生产过程及燃料燃烧过程中排放的废气、废水、废渣、化工 产品、化学融剂中含有如多环芳香碳氢化合物、亚硝基化合物、烷基和苯类化合 物、农药以及重金属等均有不同程度的致畸作用。石油化工企业常见的毒物如丙 稀腈、二甲基酰胺、丁二烯、混苯、汽油等均对作业女工生殖机能有危害，可致 畸。据报道，乙二醇醚使唇裂等的发生率上升【5 1 。 酒精若孕妇嗜酒成性，孕期过度饮酒可引发多种先天畸形，称为胎儿酒精综 合征( f e t a l a lc o h o l s y n d r o m e ) ，主要表现为胎儿生前、生后的生长迟缓、智力障 碍、小头畸形、小眼、短眼裂、眼距窄、面中畸形、唇裂、腭裂、心脏和四肢畸 产前系统超声检查对胎儿畸形的诊断价值 形、外生殖器异常等。其致畸的严重程度与接触酒精的剂量及孕龄( g e s t a t i o n a la g e g a ) 有关。 烟草烟草中的有害物质尼古丁、一氧化碳和多环芳香烃可通过胎盘到达胎 儿体内，也可以直接引起胎盘血管收缩、胎儿缺血、缺氧、致使发育迟缓、体重 低。另外，吸烟所产生的其它有害物质，如氰酸盐，可引起先天性心脏病或影响 后代的智力发育。因此，吸烟对人类的致畸作用已越来越受到人们的重视，无论 是孕妇主动还是被动吸烟，对胎儿都有很大影响。 2 2 2 物理因素 放射线高能放射线，如y2 射线、x 2 射线，均可对胎儿发生致畸作用。射线 可损伤染色体与基因，生殖细胞和胚胎细胞就多处于细胞分裂状态，而处于有丝 分裂的细胞对射线是最敏感的。因此，射线特别是增加照射剂量，可以引起胎儿 发育畸形、死亡。越是在妊娠早期，这种危害就越严重。妊娠1 2 周为最大毒性 期，致畸因子可破坏大部份或全部细胞，胚胎死亡率高。妊娠超过1 5 周后，辐 射产生的危害会减弱，但是大量的辐射也会导致胎儿患白血病、肿瘤，还会给生 殖机能产生不利影响。第二次世界大战结束后，在日本广岛和长崎受原子弹爆炸 辐射影响幸存的妊娠妇女，流产者占2 0 ，产下的婴儿一年内死亡率为2 5 。 高热科学家们曾经做过大量的动物实验，证实早孕期洗热水澡有致畸胎儿 的可能。后来相继证实，在怀孕期，不论是何种原因引起的体温升高，如感染发 热、夏日中暑、高温作业、洗热水澡等，都可能使早期胚胎受到伤害，特别是胎 儿中枢神经系统受害最明显。 2 2 3 病毒 胎儿感染病毒后，受染器官的发育与分化受到影响而导致畸形。生物因素的 致畸可分为生物体本身及其产生的生物类毒素。前者如孕妇淋球菌感染可致婴儿 失明、梅毒可致婴儿与成人相似的器官病变、感染流行性腮腺炎可使胎儿死亡而 自发流产、患麻疹的母亲生下的婴儿有各种异常等；后者如天花疫苗能导致胎儿 损伤和死亡、孕期接种风疹疫苗可能对胎儿致畸等。 风疹病毒( r o t a v i r u s ，r v )风疹病毒是人类最早认识的，最常见于出生缺 陷相关的感染源之一。1 9 4 1 年澳大利亚眼科医生n o r m a ng v e g g 在他的实践中注 4 江苏大学硕士学位论文 意到大多数先天性自内障的母亲在妊娠头三个月感染过r a 。经进一步研究，孕早 期感染r a 可致胎儿耳聋、白内障、青光眼、先天性心脏病、神经系统异常。王晓 明等【6 】通过临床检测发现r a 感染与婴儿先天性心脏病有关。 巨细胞病毒( c ”o m e g a o v i y n s ，c m v )现在，随着风疹免疫计划( 接种) 的 开展，最常见的产科感染原已经变成c m v 。刘丽等【7 1 用p c r 方法检测畸形组和非 畸形组新生儿死亡病例尸检的石蜡包埋病理组织的d n a 。结果表明，畸形组c m v 感染的阳性率高达4 6 5 1 ，明显高于非畸形组的6 2 5 ，两者相比有显著性差异， 提示宫内c m v 感染与胎儿畸形有关，且易发生胎儿神经系统畸形。有研究【8 】采用 e l i s a 法检测2 5 7 7 例妊娠早期妇女血清中的人c m v 特异性抗体，阳性9 9 例为感 染组，阴性者9 3 例为对照组，采用不同的监测方法动态观察两组胎儿宫内及分娩 时状况。结果显示：感染组畸形发生率高于对照组，说明先天性c m v 感染与出生 缺陷有密切关系。母亲感染巨细胞病毒容易导致胎儿小头畸形、脉络膜视网膜炎、 视觉发育不良、新生儿肝脾大、黄疸和血小板减少症。 单纯疱疹病毒( h e r p e ss i m p l e xv i r u s ，h s v ) h s v 可在分娩时传给胎儿，也 可在早期穿过胎盘致f l f i j l 畸形。赵萍等【9 】检测了9 4 例母亲及其所生新生儿血清中 h s v 的特异性抗体，发现母亲h s v 感染可致新生儿先天性感染，且与畸形有明显 关系。 2 2 4 药物 6 0 年代，反应停( 酞胺哌啶酮) 广泛用于治疗孕妇的妊娠反应，结果导致上万名 “海豹样”畸形儿出生。由此，药物的致畸作用逐渐被人们所重视。c a r m i c h a e l 等【1 0 】病例对照分析发现孕母早期服用与妊娠相关的黄体酮及其衍生物可增加先天 性尿道下裂的风险性。尽管许多药物被怀疑对胎儿有致畸性，但只有少数药物被 发现有直接证据说明与人类胎儿畸形有明确的关系。如几乎所有的抗肿瘤药物有 明显的致畸作用；大剂量应用链霉素等具有肾毒性和耳毒性，可引起先天性耳聋； 大剂量应用新生霉素可引起先天性白内障和短指畸形；吸食毒品可卡因可引起胎 盘早剥及各种产前、产后并发症，包括早熟、宫内发育阻滞、大脑出血、婴儿猝 死等；海洛因可导致胚胎宫内发育迟缓、早熟、围产期死亡、围产期各种并发症 和高发生率的戒断综合征。但是药物致畸性研究非常困难，在动物胚胎中可引起 的畸形的药物在人类胚胎中不一定引起畸形，所以药物致畸性研究已经成为现在 产前系统超声检查对胎儿畸形的诊断价值 的热门课题。 2 2 5 其他因素 我国近年来大量监测资料显示：畸形的发生与孕母的生活习惯、孕龄、孕次 和职业经济状况等因素密切相关。b a n h i d y 等l ll j 发现孕2 。3 个月时，孕母严重的偏 头痛可以明显增加胎儿先天性肢体缺陷的危险。孕期孕母吸食大麻或使用可卡因 可增加胎儿出生缺陷的危险性。一般认为年龄大于3 5 岁是危险因素，这与年龄增 长、卵子老化、染色体畸变机会增多有关。双胎或多胎的孕母易产下缺陷儿，可 能与孕母供给单个胎儿的营养素不足有关。研究发现若妊娠早期孕妇遭受突然的 心理打击，可能导致胎儿颅骨畸形和心脏结构上的缺陷。同年动物实验显示：孕 期母体心理应激可使子代头颅发育异常、神经毒性损害，尤其是海马区域神经受 损、神经内分泌异常。孕期心理应激对其子代的影响己成为西方发达国家研究的 热点。巴西一项9 3 8 6 例研究结果表明：孕母产前保健次数与出生缺陷有关，小于 等于3 次可增加出生缺陷的风险性【1 2 】。孕母吸烟与胎儿唇裂、腭裂、唇并腭裂有 关，并且存在剂量效应关系i l 引。孕母每天吸烟1 0 支或多于1 0 支者明显增加胎儿 隐睾的风斟1 4 】。h a n s e n 等于2 0 0 2 年发现通过精子卵浆内注射和体外受精技术受孕 的胎儿畸形的危险性是自然受孕胎儿的2 倍。 2 3 致畸因素作用的时间 致畸因素的作用在胚胎不同时期，敏感性也不尽相同。从受精卵到胚体形成 ( 即脏器发生形成前期) 被认为是全或无，及致畸因子可造成受精卵死亡或完全 正常。除非致畸因素持续存在，否则通常不造成先天畸形。在受精后第3 8 周期间 是组织脏器形成的时期，该时期对致畸因素最敏感，一旦受到损伤往往不可逆。 由于致畸因素影响到胚胎多个器官系统，造成畸形的程度取决于各个系统分化的 情况。例如神经系统为受精后1 5 - - 7 7 天，脑为受精后2 0 , - - 一4 0 天，眼为受精后2 4 3 9 天，四肢为受精后2 4 - 4 6 天，外生殖器为受精后3 6 - - 9 8 天等。一般来说， 首先形成的器官仅早期敏感，复杂器官形成时间较长，故有一个较长的敏感时期 【l5 1 。受精后8 周胚胎完成了除神经系统和生殖器官以外的器官分化进入胎儿期， 对外界致畸凶素的敏感性相对降低。到孕后1 2 周，外界致畸因素的影响就更小。 6 江 苏大学硕士学位论文 第三章超声对胎儿各系统畸形的研究 3 1研究对象 选取2 0 0 9 年9 月至2 0 1 0 年9 月来我院行产前超声检查的妇女共5 8 9 4 例，孕 龄1 8 3 8 周，平均孕龄2 7 7 5 7 3 1 周，孕妇年龄2 1 4 5 岁，平均年龄2 6 7 5 4 4 5 岁。将下列人群列为高危因素人群： 孕妇年龄大于3 5 岁； 孕早、中期血清筛查为高风险； 夫妇一方为染色体病患者，或曾妊娠、生育过染色体病患儿的孕妇； 夫妇一方为先天性神经管缺陷患者，或曾妊娠、生育过该患者的孕妇； 有不明原因的自然流产史，畸胎史，死胎或死产史的孕妇； 怀疑有严重单基因遗传高风险胎儿的孕妇； 夫妇一方有放射性物质接触史； 羊水过多或过少者，或之前超声检查有同样结果的孕妇； 宫内感染的胎儿。 3 2 仪器与方法 3 2 1 仪器 使用g ev o l u s o n7 3 0e x p e r t 型彩色多普勒超声诊断仪，二维凸阵探头型号为 4 c a ，频率为2 0 , - 一5 5 m h z ，三维容积探头型号为r a b 4 8 l ，频率为4 0 8 0m h z 。 3 2 2 检查方法 计算预产期( e x p e c t e dd a t eo f c o n f i n e m e n t ，e d c ) 以月经龄计算：将最后一次月经来潮的月份减3 或加9 ，同数加7 。 以受精龄计算：从受精r 开始经过3 8 周( 2 6 6 天) ，这比以月经龄计算更 加精确。 按宫高大致估计预产期( 见表3 1 ) 。 产前系统超声检查对胎儿畸形的诊断价值 表3 i 孕龄与宫高的关系 t a b3 1t h er e l a t i o n s h i pb e t w e e ng e s t a t i o n a la g ea n du t e r i n ef u n d a lh e i g h t 孕龄宫高 妊娠四月末 妊娠五月末 妊娠人月末 妊娠七月末 妊娠九月末 妊娠十月末 肚脐与耻骨上缘当中( 耻骨联合上1 0 厘米) 脐下2 横指( 耻骨上1 6 1 7 厘米) 平肚脐( 耻骨上1 9 2 0 厘米) 脐上三横指( 耻骨上2 2 2 3 厘米) 剑突下2 横指( 耻骨上2 8 3 0 厘米) 恢复到八个月时的高度 超声切面：李胜利【l6 】将产科超声检查分为i i i 级。本组实验采取的是第1 i i 级超 声检查，参考佘志红等提出的孕中期9 个标准切面以及李胜利，谢红宁提出 的孕中晚期胎儿诊断切面，并结合我院的实际情况及报告书写规范，确定以丘脑 横切面、小脑切面、颅后窝切面、侧脑室切面、唇部冠状切面、脊柱纵切面、四 腔心平面头侧偏移法，包括心脏四腔心切面( f o u rc h a m b e rv i e w ，f c v ) 、心室流 出道切面( v e n t r i c u l a ro u t f l o wt r a c tv i e w ，v o t v ) 、三血管切面( t h r e ev e s s e l sv i e w , 3 v v ) 、胸腹壁横纵切面、肾脏横切面、胃泡及膀胱切面、四肢纵切面( 包括肱骨、 股骨、尺骨、桡骨以及胫骨和腓骨) 、胎盘( p l a c e n t a ，p l ) 纵切面为此次试验的标 准切面( 见表3 2 ) 。 测量数据：包括双顶径、头围、侧脑室前、后角、颅后窝宽度、颈项皮肤透 明层、腹围、股骨径、肱骨径、胎心、主动脉管径、肺动脉管径、胎盘厚度、羊 水指数等。 对不能获得的标准切面应特别注明原因，如胎儿方面的原因( 胎儿体位影响、 胎儿太大、胎儿太小、羊水过多、羊水过少、多胎妊娠等) 或孕妇方面的原因( 肥 胖、腹壁瘢痕影响等) 。对于畸形病变部位至少应保存纵横两个切面图。发现异常 或畸形者，立即上报，通知其父母，及早进行进一步检查和处理。建立病例资料 库，做好数据存储、病例分类和管理工作。 8 江 苏大学硕士学位论文 表3 2 超声标准切面 t a b 3 2 u i t r a s o u n i cs t a n d a r ds e c t i o n 标准切面观察结构 丘脑横径切面 小脑横切面 侧脑室切面 唇部冠状切面 脊柱纵切面 f c v v o t v 3 v v 腹部切面： 四肢纵切面 颅骨光环完整，脑中线居中，清楚显示透明隔腔( c a v u ms e p t ip e l l u c i d i ， c s p ) ，两侧丘脑及第三脑室。 显示小脑、i - 球警对称的球形结构。 侧脑室内充满脉络丛而旱强回声，枕角内径均应小于1 0 m m ，其外侧的大脑 皮质同卢低。 鼻结构对称，鼻尖呈“礼帽状”，双唇呈“桔瓣样”等回声，唇线连续， 清晰，若胎儿有张口吞吸羊水动作时，唇部呈“o ”形。 纵切两条平行的光带，横切面显示脊柱呈“品”字形的3 个分离的圆形或短 棒状强同声小光团，中间围成圆环形椎管，椎管内容为脊髓及马尾。 可见左、右心事及左、右心房4 个腔室，同时显示中间呈十字交义的房室 间隔及左右房室瓣。 显示心脏左右室的流出道、重点观察人动脉与心室的连接、主动脉瓣和肺 动脉瓣的形态和启闭以及有无流出道狭窄。 观察上纵膈血管的内径、数目及排列关系。 括腹同切面、双肾切面、脐轮切面等，观察腹腔与腹壁及胃、肠、肝胆、 双肾、膀胱等内脏器官的位置、形态、大小、数目等情况。 采用连续顺序追踪超声法( s c s a ) 由近侧剑远侧观察胎儿肢体的长轴与短 轴切面，重点观察长骨的数日、形态、结构及肢体姿势、运动情况等。 胎盘纵切面 观察胎盘的位置、厚度。 3 2 。3 诊断标准参照徐佩莲主编的胎儿畸形产前超声诊断【1 9 】。 金标准孕妇产后随访结果，包括住院病人分娩后的随访结果及非住院 病人的电话随访结果。 3 2 4 统计学方法 采用s p s s l 3 0 统计软件包对数据进行分析，率的差异采用x2 检验，p 3 6 孕周后超声检出胎儿畸形困难。 5 胎儿畸形受孕母年龄，遗传及致畸物质等多种因素影响。本组1 0 2 例畸形 胎儿中孕母年龄3 5 岁以上的2 8 位，占2 7 4 ；小于2 5 岁4 0 位，占3 9 2 ；2 3 3 5 岁3 4 位，占3 3 7 。各种致畸因素分布( 见图3 2 ) 。 匿 v 籁 嚣 酸 彗 _ 、 翟 争 图3 2 致畸因素分布图 f i g u r e3 2d i s t r i b u t i o no f t e r a t o g e n i cf a c t o r s 6 本组资料中，1 0 2 例胎儿畸形声像图表现中8 5 例在产科常用超声切面上有 直接或间接改变( 见表3 4 ) 。在各个系统中，泌尿系统的显示率最高，显示率为 1 0 0 。相对于泌尿系统，心脏系统、颜面部及消化系统的显示率较低( 见图3 3 ) 。 1 2 阳 加 o 江苏大学硕士学位论文 表3 4 超声标准切面对胎儿畸形的显示率 t a b 3 4t h er a t eo ff e t a lm a l f o r m a t i o n sb yu l t r a s o u n i cs t a n d a r ds e c t i o n 1 3 四肢骨骼系统 重叠指s c s a l l 5 0 分裂手s c s a 1 0 1 0 0 小腿缺如s c s a 1 01 0 0 前臂缺如 s c s a 1 01 0 0 手缺如 s c s a l 01 0 0 海豹爪s c s a 1 0 1 0 0 = _ = = _ = ：一 新生儿巨结肠 腹部切面 1o。一1 矿 消化系统 内脏外翻 腹部切面2 0 1 0 0 脐膨出 腹部切面2 0 1 0 0 直肠闭锁腹部切面0 1 0 肛门闭锁腹部切面0 l 0 胎儿胸腹水 腹部切面l 0 i 0 0 = 一一 膈疝 腹部切面 1o一矿 胎儿水肿 腹部切面 10 1 0 0 其它 单脐动脉 脐带横切面2 l6 7 胎盘血管瘤 胎盘纵切面 20 1 0 0 帆状胎盘 胎盘纵切面 2l 6 7 1 0 d 竺6 0 肼 i 乓4 0 嘣 2 0 0 泌尿 中枢神经四肢骨骼 其它心脏 颜面舒消化 图3 3 超声标准切面对胎儿畸形的显示率 f i g u r e 3 3t h er a t eo ff e t a lm a l f o r m a t i o n sb yu l t r a s o u n i cs t a n d a r ds e c t i o n 1 4 江 苏大学硕士学位论文 7 本组研究中，胎儿体表结构异常的诊断率随着孕周的增加而逐渐增加；而 胎儿内脏结构异常的诊断率先