急性肾炎和肾病综合征.ppt

泌尿系统疾病滨州市人民医院儿科教研室郭晓辉,概述,AGN和NS的患病率，发病情况,急性肾小球肾炎肾病综合征,概述,AGN和NS的患病率，发病情况,Acuteglomerulonephritis(AGN),急性肾小球肾炎,目的要求,掌握急性肾炎的病因及发病机理掌握急性肾炎的临床表现（典型和严重表现）掌握重症急性肾炎的处理熟悉急性肾炎与病毒性肾炎、膜增生性肾炎、IgA肾病、急进性肾炎等疾病的鉴别诊断,重点和难点,重点：本病的一般病例及严重病例的临床表现及其产生机理难点：重症病例的治疗，高血压脑病、急性肾功能不全、严重循环充血的治疗及处理原则,急性肾小球肾炎,定义,AGN，指一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎性病变，临床以水肿、少尿、血尿及高血压为主要表现，预后良好，但如处理不当也可于急性期死于肺水肿、高血压脑病或ARF。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为APSGEN，即通常临床所谓的急性肾炎。,病因,细菌：A组溶血性链球菌的某些致肾炎菌株病毒：巨细胞、乙肝病毒等其他：支原体等,发病机制,链球菌致肾炎菌株Ag,少尿无尿,水肿，高血压,蛋白尿血尿管型尿,病理,病理,毛细血管内增生性肾小球肾炎光镜：内皮细胞、系膜细胞增生、肿胀，系膜基质增多，中性粒细胞浸润，严重时可有“新月体”形成电镜：上皮细胞下“驼峰样”电子致密物沉积免疫荧光：IgG、C3沉积,AA：入球小动脉EA：出球小动脉EGM：肾小球外系膜PE：壁层上皮细胞PO：足突细胞GBM：肾小球基底膜F：足突US：尿液腔M：系膜PT：近曲小管MD：致密斑G：颗粒细胞N：交感神经E：内皮细胞,PO：足突细胞podocyteGBM：肾小球基底膜glomerularbasementmembraneM：系膜mesangialcellMM：系膜基质mesangialmatrixE：内皮细胞fenestratedendothelium,肾脏肾小球肾炎的大体表现,病理,正常肾小球,急性肾小球肾炎,光镜,白细胞渗出,肾小球细胞弥漫增生性改变,肾小球基底膜断裂,肾小球系膜细胞增多，基质增宽,新月体肾炎,病理,基底膜与脏层上皮细胞之间见高密度，大团块驼峰状(hump)电子致密沉积物,电镜,病理,病理,IgG和C3沿基底膜和血管系膜区沉积，呈颗粒状荧光,免疫荧光,肾小球免疫荧光染色，呈不同的形状,临床表现（一）,前驱感染(Prodromicinfection)秋冬季呼吸道感染为主（6-12天，平均10天）夏秋季皮肤感染多见（14-28天，平均20天）,急性肾小球肾炎,临床表现,前驱感染,肾小球肾炎前驱感染的表现,临床表现（二）,典型表现(typicalmanifestation)1、水肿70%有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，为非凹陷性2、血尿5070%有肉眼血尿3、蛋白尿程度不等，病理上常呈严重系膜增生4、高血压3080%病例有血压增高5、尿量减少肉眼血尿严重者可伴排尿困难,水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少数,年龄正常尿量少尿无尿婴儿400-500200幼儿500-60020030-50学龄前600-8003.5g/24h低白蛋白血症：血浆白蛋白220mg/dl,or5.7mmol/L.高度水肿,病因和发病机制,病因不明发病机制与T细胞功能紊乱有关细胞因子（IL-2，6，8）有遗传基础与HLA相关裂隙膜分子的变化,发病机制,静电屏障机制细胞免疫紊乱免疫复合物肾炎,病理生理,大量蛋白尿：(MW=70000-150000),210g/day低蛋白血症：抗利尿激素，醛固酮、利钠素脂代谢紊乱IgG、B因子和补体丢失抗凝血酶等导致血栓形成水肿：多因素作用致排钠障碍高脂血症：肝脏脂蛋白代偿合成增加尿脂蛋白酶丢失增多,正常与肾病综合征情况下白蛋白代谢,肾小球基底膜通透性,漏出蛋白,脂尿,高胆固醇血症,蛋白尿,低蛋白血症,脂蛋白合成,肝脏合成蛋白质,血浆胶体渗透压,有效血循环量,水分潴留在组织间隙内,醛固酮,抗利尿激素,肾小球滤过率,肾小管对水、钠回吸收（水、钠潴留）,原尿生成,少尿,水肿,肾病综合征的病理生理与临床关系,大量蛋白尿,微小病变选择性蛋白尿MW=70000150000道尔顿白蛋白为主非微小病变非选择性蛋白尿MW150000道尔顿IgMa2巨球蛋白纤维蛋白原高密度脂蛋白,大量蛋白尿,转铁蛋白铜蓝蛋白锌结合蛋白25羟骨化醇结合蛋白甲状腺素结合蛋白皮质醇结合蛋白免疫球蛋白、补体B因子前列腺素结合蛋白、抗凝血酶III脂蛋白酶,高脂血症,胆固醇血症：明显增高高甘油三酯：个体差异大极低密度和低密度脂蛋白：早期增高,高脂血症,肾小球硬化增加血小板凝聚，促进血栓形成动脉粥样硬化,分型,临床分型病理分型激素分型,临床分型,原发性90%单纯性肾病：三高一低肾炎性肾病：三高一低外，还有至少以下之一血尿：RBC大于10/HP高血压氮质血症：BUN大于10.7mmol/L血补体CH50，C3反复下降继发性：SLE，APN，乙肝肾先天性：较少见,病理分型,微小病变(MCNS)非微小病变局灶节段性肾小球硬化(FSGS)系膜增生性肾炎(MsPGN)膜性肾病(MN)膜增生性肾炎(MPGN)毛细血管内增生性肾炎（EnPGN),激素分型,激素敏感：8周内尿蛋白转阴激素部分敏感：8周内水肿退，尿蛋白+激素耐药：8周尿蛋白+（激素依赖，反复与复发，频复发）,足突细胞,足突细胞的超微机构,MCD微小病变,FSGS（局灶性节段性肾小球硬化）,MN膜性肾病,MPGN（膜增生性肾小球肾炎）,临床表现,病前常有感染水肿为主要表现,肾病病人浮肿表现,临床表现,1.浮肿是最常见临床表现,多为全身性，首先是眼睑、颜面，以晨起为重，渐波及全身，浮肿随体位而变动。下肢浮肿为凹陷性2.严重者可有胸水，腹水，男孩可见阴囊水肿3.尿少4.肾炎性肾病患儿可有血尿和高血压5其它：腹泻，面色苍白，精神萎靡,并发症,1.感染：临床以皮肤、呼吸道、腹膜炎、尿路感染多见。2.低血容量休克及肾衰。3.肾小管功能紊乱。4.蛋白质热卡营养不良。5.微量元素缺乏，铜，铁、锌，6.内分泌功能紊乱，如生长迟缓，肾性骨病。7.高凝状态和血栓栓塞。,实验室检查,尿常规：蛋白定性+，尿蛋白定量0.05g/kg.d,是主要诊断依据。目前提议用，尿蛋白/尿肌肝3.5为肾病范围的蛋白尿。肾炎性肾病患儿可见红细胞及管型血浆白蛋白+，恢复用量或再次开始治疗依然有效，如此3次。,疗效判断,完全缓解：加用激素治疗后消肿，尿蛋白转阴，为临床缓解。部分缓解：消肿，尿蛋白减为+-+，不能转阴者，无效：对足量激素8周治疗尿蛋白仍+，为无效。基本治愈：停用激素治疗3年以上，病情维持持续缓解者。治愈：停服激素治疗5年以上未复发者.,一般治疗,休息和生活：高度水肿、并发感染需卧床休息。注意预防感染，避免与水痘，麻疹病人接触，病程中不宜接种疫苗。饮食：低盐，供给热量充足的低蛋白，低脂肪饮食。蛋白质1.2-1.5g/kg/d，补充足够的钙剂及维生素D和各种微量元素,对症治疗,1）利尿剂：对高度水肿，尿少，高血压，可应用利尿剂，双氢克尿噻和安体舒通1-2mg/kg/d，速尿1-2mg/kg2）白蛋白的使用：当高度水肿，尿少，血浆白蛋白1g/dl可静点3）低分子右旋糖酐：5ml/kg次，静脉输注，可降低血液粘滞性4）输注血浆、人血丙球蛋白等，用于反复感染的患者,药物治疗,1糖皮质激素：诱导肾病缓解的首选药A.用激素前的准备：1)控制感染，感染控制后再开始治疗；2)稳定血压，血压稳定后再开始激素治疗；3)完成各项化验检查，诊断明确；4)对有高凝状态的患儿，激素治疗前先加用抗凝药；5)完成PPD,对阳性者，同时服用雷米封。,激素治疗(一),激素使用阶段诱导缓解：强的松1.5-2mg/kg/d4-8w巩固阶段：间歇用药或清晨顿服激素使用方法短程：强的松2mg/kg/d4w强的松1.5mg/kg/dqod4w共8周,激素治疗(二),激素使用方法中长程：强的松1.5-2mg/kg/d4w4w后蛋白转阴，改强的松2mg/kg,隔日早餐后顿服，继用4周，以后每2-4周减量一次，直致停药，总疗程6-9个月,激素治疗(三),复发和反复的治疗延长强的松使用时间加用免疫抑制剂：CTX，VCR激素耐药的治疗延长强的松诱导期甲基强的松龙冲击加用免疫抑制剂：CTX，环孢霉素A，酶芬酸酯,，,甲基强的松龙冲击疗法甲基强的松龙为高效、短作用制剂,有强大的抗炎、抑制免疫、改善肾功能的作用，适用于频复发、激素耐药。治疗剂量为15-30mg/kg.次，溶于10%葡萄糖溶液100ml中，1小时内滴入，每日1次，3次为1个疗程，间隔1-2周可重复第二、三个疗程。使用时注意其副作用，监测血压及血清电解质。,免疫抑制剂目的:降低肾病的复发，使缓解期延长,指征：1）对激素治疗不敏感者。2)频复发、激素依赖及出现严重激素副作用的肾病综合征，,A.环磷酰胺：是免疫抑制剂中的首选药，分为口服和静脉给药，,口服：2.5mg/kg.d,每日一次，晨服，总计量180-200mg/kg.疗程约23个月。静脉：0.5g/m2次，溶于10%葡萄糖溶液中，静脉滴注，每月一次，疗程半年，或8-12mg/kg.d，每2周连用2天。，适用于激素耐药患者，疗效优于口服者。,B.苯丁酸氮芥，0.10.2mg/kg.d,口服，疗程总计量10mg/kg。,C.雷公藤多甙片：1mg/kg.d,(总量40mg/d），疗程3-6个月。D.硫唑嘌呤：1-3mg/kg.d,po，疗程3-6个月。E.环孢素：3-5mg/kg.d,po,疗程6个月，需监测血药浓度。,并发症的治疗,1）感染：选择有效的、肾毒性小的抗生素，给予足够剂量和足够疗程以控制感染。2）低血容量休克：及时发现、及时治疗，静脉输注低分子右旋糖苷、生理盐水、等张含钠液，必要时给予静点氢化可的松。,3).高凝状态和血栓栓塞并发症,A.抗凝剂：肝素100u/kg.d,2小时静脉输入，用药期间监测凝血酶原时间，现多采用低分子肝素,80u/kg,皮下注射。B.尿激酶：首剂40000u静脉滴注，以后改为20000u/d维持，期间监测纤维蛋白原。C.蝮蛇抗栓酶：0.2