咳嗽咳痰、咯血、发绀、呼吸困难评估.ppt

常见症状咳嗽与咳痰、咯血、发绀、呼吸困难,主讲人：贾云华浙江大学城市学院护理系,引入新课,、上下呼吸道包括哪些结构？,、肺通气、肺换气生理过程？,咳嗽与咳痰,CoughandExpectoration,咳嗽（cough）是呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。咳嗽频数则影响工作和休息，为病理性表现。咳痰（expectoration）是借支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动，支气管收缩及咳嗽的冲力，将气道内的分泌物和炎症产物咳出体外，称为咳痰。,咳嗽咳痰,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,发生机制,咳嗽来自呼吸道黏膜、肺泡、胸膜-的刺激经迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉神经纤维-传入脑干咳嗽中枢-经喉下神经、膈神经、脊神经分别将冲动传至-咽肌、声门、膈肌及其它呼吸肌-引起咳嗽动作咳痰正常情况下，支气管粘液腺，杯状细胞分泌少量粘液以保持呼吸道湿润异常：当咽、喉、器官、支气管和肺受到生物性、物理性、化学性、过敏性等因素刺激时，组织充血，水肿，毛细血管壁通透性增加，腺体分泌增多，渗出物与粘液，吸入的尘埃或坏死组织等混合形成痰液。,咳嗽的常见病因,呼吸道疾病,胸膜疾病,心脏病,中枢神经因素,呼吸道异物、炎症、结核、肿瘤。出血和过敏等刺激时，均可引起咳嗽,胸膜炎或胸膜受到刺激,左心功能不全肺瘀血与肺水肿体循环静脉栓子脱落肺栓塞,大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血癔病,咳嗽的临床表现,（）咳嗽性质,干性咳嗽,湿性咳嗽,咳嗽无痰或痰量甚少,咳嗽有痰液,见于急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、胸膜炎、轻症肺结核等。,见于肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结核等,咳嗽的临床表现,（二）咳嗽的时间,突然出现的咳嗽,夜间咳嗽,长期的慢性咳嗽,常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等。,多见于左心衰竭及肺结核患者。与夜间迷走神经兴奋性增高有关,多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等,咳嗽的临床表现,（二）咳嗽的时间,体位改变引发咳嗽,发作性咳嗽,清晨起床或晚间体位变动时，咳嗽加剧并有咳痰。见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及有空洞的肺结核,少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽，在嗅到异味时或在夜间易发作，可无明显的呼吸困难，称为咳嗽变异性哮喘,咳嗽的临床表现,(三）咳嗽音色,咳嗽声音嘶哑,金属音调咳嗽,犬吠样咳嗽,咳嗽声音低微或无声,多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等,见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管,见于会厌炎、喉部疾患和气管受压气管受压可出现吸气性喉鸣音,见于极度衰弱或声带麻痹患者,阵发性连续剧咳,伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又称鸡鸣样咳嗽。见于百日咳、会厌、喉头疾病或气管受压。,百日咳为阵发痉挛性咳嗽，发作时咳声不绝，持续1020次，最后一次咳嗽前，有一次吸气，吸气时由于声带紧张而产生一种特殊的高音调的声音，称为蝉鸣音。百日咳多伴呕吐，精神受剌激可引起咳嗽。,痰的性质和痰量,痰的性质粘液性痰呈灰白色或无色粘稠而透明。脓性痰呈粘稠黄色或黄绿色。粘液脓性痰则介于上述二者之间，有粘液，有脓液，呈黄白色而富有粘性。浆液性痰呈稀薄透明而带有泡沫状。血性痰为痰中带血丝、血块或全血。浆液血性痰为血性的浆液痰,痰量急性呼吸道炎症时痰量少。支气管扩张、有空洞的肺结核及肺脓疡的痰量多每日多达数百毫升。痰的气味一般新鲜痰无臭味，放置久了可有臭味。肺组织坏死则有臭味，如肺脓肿及支气管扩张。,痰的分层现象上层为泡沫粘液样，中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死物质（脓性物）。见于支气管扩张的感染期及肺脓肿的脓肿破溃期。,血性痰-粘液脓性痰中有血块,黄色脓性痰呼吸道化脓性炎症。,痰的性质及临床意义,铁锈色痰肺炎球菌肺炎。淡绿色痰呼吸道绿脓杆菌感染。烂桃样痰肺吸虫。棕褐色（果酱样）痰阿米巴肺脓疡。棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰克雷白杆肺炎。粉红色粘稠乳状痰金黄色葡萄球菌肺炎。,痰的性质及临床意义,粉红色泡沫样痰急性肺水肿。臭脓痰厌氧菌引起的肺脓疡。痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出者，可能有白色念珠菌感染。大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样物，提示肺包虫囊肿破裂。每日能咳出数百甚至上千毫升泡沫样痰者，考虑弥漫性肺泡癌。,咳嗽与咳痰的伴随症状,（）咳嗽伴有胸痛，多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。（二）咳嗽伴有呼吸困难，见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸及肺淤血、肺水肿等。（三）咳嗽伴大量脓痰，见于支气管扩张、肺脓肿。,咳嗽与咳痰的伴随症状,（四）咳嗽伴咯血，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。（五）咳嗽伴发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、肺结核等。（六）咳嗽有哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎。（七）咳嗽伴杵状指，主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等,杵状指,见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等。,杵状指、趾、匙状指,问诊要点,发病年龄、咳嗽时间长短和节律、急性还是慢性、突发还是渐进咳嗽与体位的关系，与活动及劳动的关系。工作及生活环境改变，嗅到不同气味时是否出现咳嗽，或咳嗽是否加重。咳嗽的严重程度，是重还是轻，是一声声咳还是连续发作性咳。咳嗽的音色如何及音调的高低。咳嗽是否伴有痰，痰的颜色、性状、量、气味伴随症状,二、护理诊断1.清理呼吸道无效：与痰液黏稠或咳嗽无力或不能进行有效的咳嗽有关2.活动无耐力：与长期频繁咳嗽或机体组织缺氧有关3.睡眠形态紊乱：睡眠剥夺，与夜间频繁咳嗽有关4.知识缺乏：缺乏对疾病发作的预防及吸烟有害健康方面的知识5.潜在并发症：自发性气胸6.营养失调：低于机体需要量，与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加，营养摄入不足有关,咳嗽咳痰,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,咯血（hemotpysis）指喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象。咯血量多少不一，一般呈鲜红色，表现为大量咯血、血痰或痰中带血。,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,一、护理评估（一）健康史1.评估咯血的原因：（1）支气管疾病（2）肺部疾病（3）心血管疾病（4）其他原因：急性传染病、血液病、风湿病、肺出血、肾炎综合征等可致咯血。,支气管扩张,肺结核,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,2.评估咯血年龄特征：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄。40岁以上有长期吸烟史的咯血者，除见于慢性支气管炎外，应警惕支气管肺癌的发生。,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,右肺下叶背段周围型肺癌,（二）身体状况.咯血临床表现：少量咯血为痰中带血；急性中等量以上咯血，病人咯血多为鲜红色，伴泡沫或痰液呈碱性；短时间内反复大量咯血可发生窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等严重并发症。2.咯血量的评估：小量咯血：每日咯血量在100ml以下。中等量咯血：每日咯血量在100ml500ml以上。大量咯血：每日咯血量在500ml(每次咯血量300ml)或不管咯血量多少只要出现窒息者均为大咯血。大量咯血主要见于支气管扩张症、慢性纤维空洞型肺结核病人。,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,3咯血的颜色和性状,*肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；*铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病；*砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺炎(K1ebsiellarpneumonia)。*二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色；*左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰*肺梗死时常咯粘稠暗红色血痰。,4.评估血液的来源：,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,5咯血伴随症状,伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热等。伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。伴脓血痰：肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张症。伴呛咳：支气管肺癌等。伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。伴黄疸：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。伴杵状指趾：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌。,6、咯血并发症的评估,大咯血病人常见并发症有：窒息失血性休克肺不张继发感染,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,三、问诊要点咯血原因、一般情况、治疗护理情况无论咯血量多少，病人均可产生不同程度的心理反应，如焦虑、恐慌、恐惧等。少量咯血常致精神不安、失眠，大量咯血不可产生恐惧感，引起交感神经兴奋，可出现心跳加快、血压升高、呼吸浅快、皮肤潮红或苍白、出冷汗等。,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,四、护理诊断1.有窒息的危险：与大量咯血、咳嗽无力、意识障碍有关。2.有循环血量不足的危险：与大量咯血所致循环障碍有关。3.有感染的危险：与血液潴留在支气管有关。4.焦虑：与反复咯血久治不愈或对检查结果感到不安有关。5.恐惧：与大量咯血或咯血不止有关。6.体液不足：与大量咯血引起循环血量减少有关。7.潜在并发症：休克。,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,发绀（cyanosis）,紫绀（cyanosis）也称发绀，主要由于血液中脱氧血红蛋白增高（50g/L），或者血中含有异常血红蛋白衍生物，引起皮肤、黏膜呈弥漫性青紫色表现称为紫绀。发绀在皮肤较薄，色素较少和毛细血管丰富的末梢部位。,紫绀,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,主要是脱氧血红蛋白绝对含量增多所致（50g/L，可紫绀），或者异常血红蛋白增多，部分血红蛋白丧失携氧能力（高铁血红蛋白30g/l;硫化血红蛋白5g/l）SaO2与紫绀关系：正常人SaO2100，当SaO285时可出现紫绀红细胞增多症者SaO285亦会紫绀重度贫血者（Hb60g/L），SaO2显著降低也难发现紫绀,【发病机制】,【病因分类与临床表现】一、血液中脱氧血红蛋白增多（真性紫绀）1中心性紫绀病因：严重的心、肺疾病致SaO2特点：全身性发绀，皮肤温暖，伴有杵状指及红细胞增多(1)肺性紫绀病因：由气道阻塞、肺、胸膜炎症、肺气肿、肺血管等疾病引起。机制：通气、换气障碍、呼衰（急、慢）氧合不足，SaO2,【病因分类与临床表现】(2)心性、混血性紫绀病因：先天性心血管病异常通道引起。机制：右左分流（13），未氧合血混入动脉系统中。,【病因分类】一、血液中还原血红蛋白增多2周围性紫绀病因：淤血性：由干体循环静脉淤血如右心衰竭、心包压塞或缩窄性心包炎等；缺血性：严重休克、肢体局部血管阻塞或寒冷、小动脉强烈收缩、血栓闭塞性脉管炎等。,特点：非全身性，限于肢体下垂部位（肢端、耳垂），皮肤发凉，按摩或加温可消失机制：体循环淤血、血流缓慢、氧在组织中被摄取过多；或血管收缩，血容不足，组织灌注、缺氧所致。,2周围性紫绀,【病因分类】,【病因分类】3混合性紫绀病因：中心性与周围性并存,见于慢性心衰。机制：肺淤血通气障碍，体循环淤血，组织摄O2。,血中脱氧血红蛋白增多各类型临床表现中心性发绀：温发绀，除末梢发绀外，躯干皮肤也可见发绀，可伴有杵状指(趾)，红细胞增多。周围性发绀：冷发绀，肢端末梢部位发绀，加温后，可消失。混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存。,发绀部位,紫绀,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,2异常血红蛋白血症：高铁血红蛋白血症30g/L硫化血红蛋白血症5g/L先天性高铁血红蛋白血症3.发绀伴随症状：发绀伴呼吸困难、意识障碍等。,紫绀,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,病因：药物或化学物质中毒：伯氨喹啉、磺胺、亚硝酸盐（变质蔬菜）等机制：Hb中二价铁被三价铁取代，失去携带氧能力（含量30g/L）特点：可用硫代硫酸钠或亚甲蓝解除,病因：凡引起高铁血红蛋白血症药物、便秘或服用硫化物(含硫氨基酸)者机制：硫化氢作用于Hb生成硫化血红蛋白，含量达5g/L可出现特点：紫绀持续时间长达几个月，血液呈蓝褐色，分光镜可检出,问诊要点1、发绀的特点、范围及严重程度、起病时间、发绀出现的缓急、持续时间、分布范围2、评估病人有无因呼吸困难、发绀可有不安、紧张、表情痛苦，严重呼吸困难、发绀时可产生惊慌、恐惧、甚至濒死的感觉。3、有无与发绀相关的疾病史或药物、变质蔬菜摄入史4、诊断、治疗与护理经过,紫绀,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,护理诊断1.活动无耐力：与心肺功能不全、氧的供需失衡有关；与缺氧引起能量代谢障碍有关。2.感知改变、定向障碍、记忆力障碍、思维能力改变等：与代谢、供氧过程障碍有关。3.气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血关。4.低效性呼吸形态：与肺部疾病所致肺通气、肺换气、肺泡弥散功能障碍有关。5.焦虑/恐惧：与缺氧所致呼吸费力有关,紫绀,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,呼吸困难:主观上的感觉空气不足，呼吸费力客观上有呼吸频率、节律及呼吸深度的改变。表现为用力呼吸、张口抬肩，严重者出现鼻翼煸动、发绀、端坐呼吸。,呼吸困难,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,一、护理评估（一）健康史1评估呼吸困难的病因：(1)呼吸系统疾病（2）循环系统疾病（3）中毒（4）血液病（5）神经精神因素,呼吸困难,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,病因,（1）呼吸系统疾病气道阻塞：喉水肿、喉癌、慢阻肺、哮喘肺疾病：肺炎、肺淤血、肺水肿胸壁、胸廓及胸膜腔疾病：胸廓畸形、肋骨骨折、大量胸腔积液神经肌肉疾病：重症肌无力、呼吸肌麻痹膈运动障碍：膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤,病因,（2）循环系统疾病心力衰竭、心包积液（3）中毒尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒（4）血液系统疾病重度贫血、高铁血红蛋白血症（5）神经精神性因素颅脑外伤、脑血管病变、脑膜炎、癔症,2发生机制与临床表现,(1)肺源性呼吸困难(2)心源性呼吸困难(3)中毒性呼吸困难(4)血源性呼吸困难(5)神经精神性呼吸困难,(1)肺源性呼吸困难产生原因呼吸系统疾病引起肺通气和（或）肺换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留常见类型吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合型呼吸困难,产生原因喉、大气道狭窄与阻塞常见于喉炎、喉水肿、喉癌、气管内异物特点吸气费力、吸气时间延长吸气时出现“三凹征”常伴干咳及高调吸气性喉鸣,产生原因肺组织弹性减弱或细支气管痉挛、狭窄常见于慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、肺气肿特点呼气费力呼气时间明显延长或缓慢常伴哮鸣音,产生原因呼吸面积减少，影响换气功能常见于大面积肺炎、弥漫性肺纤维化、大量胸腔积液、气胸特点呼吸浅快吸气与呼气均感费力常伴呼吸音减弱或消失可有病理性呼吸音,胸骨上窝,锁骨上窝,吸气性呼吸困难三凹征,肋间隙,呼吸困难,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（1）肺源性呼吸困难临床表现：,呼吸困难,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（2）心源性呼吸困难临床特点：左心功能不全：肺淤血气体弥散功能下降肺泡弹性降低肺活量下降，肺泡张力增加，刺激牵张感受器通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢特点：呼吸困难为最早症状，首先出现劳力性呼吸困难，继而出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸困难。右心功能不全：体循环淤血肝大，腹水呼吸运动受限右心房，上腔静脉压增大兴奋呼吸中枢特点：病人取半坐位，以缓解呼吸困难,呼吸困难,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,心源性呼吸困难-类型劳力性呼吸困难呼吸困难于活动时出现或加重休息后减轻或缓解夜间阵发性呼吸困难夜间睡眠中突感胸闷、憋气，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽数分钟或数十分钟缓解端坐呼吸仰卧时呼吸困难加重，坐位减轻心源性哮喘常见于急性左心衰临床表现高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音咳粉红色泡沫样痰，两肺底满布湿性罗音心率增快，有奔马律,（3）中毒性呼吸困难酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）产生原因：酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢常见于：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒特点：深大而规则的呼吸，可伴鼾声,中毒性呼吸困难呼吸频率增快产生原因：体温升高，酸性代谢产物刺激呼吸中枢常见于：急性感染,中毒性呼吸困难呼吸节律异常产生原因：呼吸中枢受抑制常见于：吗啡、巴比妥类药物中毒特点：Cheyne-Stokes呼吸、Biot呼吸,（4）血源性呼吸困难产生原因：红细胞携氧能力减少，血氧含量下降缺血、血压下降，呼吸中枢受刺激常见于贫血、高铁血红蛋白血症急性大出血、休克特点呼吸急促、心率加快,神经精神性呼吸困难神经性呼吸困难产生原因颅内压增高，局部血流减少，刺激呼吸中枢，引起呼吸变慢变深常见于重症颅脑疾病特点呼吸变慢变深、节律异常（呼吸遏止、双吸气呼吸），伴鼾声,神经精神性呼吸困难精神性呼吸困难产生原因受精神、心理因素影响常见于癔症病人特点发作性呼吸困难，呼吸浅快，通气过度，呼吸性碱中毒表现（口周、肢体麻木或手足抽搐等）,呼吸困难分度轻度：可平地行走，登高或上楼时气急，中度或重度体力活动后出现呼吸困难中度：平地慢走需中途休息，轻体力活动时出现呼吸困难重度：洗脸、穿衣，甚至休息时也感到呼吸困难，日常生活完全依赖他人帮助,问诊要点,有无与呼吸困难相关的疾病史及诱因有无呼吸系统、心血管系统、血液系统、中枢神经系统疾病病史？有无重症肌无力、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病病史？有无精神因素所致的癔症性呼吸困难病史？有无劳累、接触过敏原等诱发因素？呼吸困难的特点有无自觉空气不足、呼吸费力？什么时候开始的？是突然还是渐进性发生的？持续多长时间了？是吸气性、呼气性还是吸气与呼气时都感到困难？,问诊要点,呼吸困难的严重程度及对患者的影响使呼吸困难加重或减轻的情况有哪些？如活动时出现或加重，休息后减轻或缓解；仰卧位加重，坐位减轻；或被迫取半坐位或端坐呼吸。有无活动受限、日常生活自理能力减退诊断、治疗与护理经过已接受过什么诊断性检查？结果怎样？有无用药？药物的名称、剂量、用法？效果如何？有无不良反应？是否采用氧疗减轻呼吸困难？氧疗浓度、流量如何？效果如何？,1、低效型呼吸型态：与上呼吸道梗阻有关，表现为呼吸困难、