胆囊炎诊断与治疗.ppt

胆囊结石胆囊炎,扬州市江都人民医院（肝胆外科）仇必军,胆囊简介,胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约812cm，宽35cm，容量约为3060ml。有人说胆与胆量有关，胆切除后，胆量就变小，这是完全无科学依据的，胆囊通过胆管与总胆管相连，胆囊有什么功能呢？,胆囊功能简介,储存胆汁：一个饥饿的人(即非消化期间)，胆汁储存在胆囊内，当消化需要的时候，再由胆囊排出，所以胆囊被称为“胆汁仓库”。同时又起到缓冲胆道压力的作用。,胆囊功能简介,浓缩胆汁：金黄色碱性肝胆汁中的大部分水和电解质，由胆囊黏膜吸收返回到血液，留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成棕黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。,胆囊功能简介,分泌粘液：胆囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20ml，保护胆道黏膜，不受浓缩胆汁的侵蚀和溶解。,胆囊功能简介,排空：进食35min后，食物经十二指肠，刺激十二指肠黏膜，产生一种激素叫缩胆囊素，使胆囊收缩，将胆囊内胆汁立即排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。一般讲，进食脂肪半小时，胆囊即可排空。,胆囊生理功能,胆汁的作用主要是胆盐或胆汁酸的作用。胆盐或胆汁酸可作为乳化剂乳化脂肪，降低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成微滴，分散于水溶液中，这样便增加了胰脂肪酶的作用面积；胆汁酸还可与脂肪酸结合，形成水溶性复合物，促进脂肪酸的吸收，总之，胆汁对于脂肪的消化和吸收具有重要意义。,胆囊结构特点,胆囊粘膜上皮由高柱状上皮细胞衬里，粘膜有许多皱襞，皱襞间有粘膜上皮深入至固有膜甚至肌层内，形成许多窦状的凹陷，称Aschoff窦，在该处易发生炎症或形成结石；固有层内含丰富的毛细血管；肌层和浆膜层之间有一层较厚的结缔组织，内含丰富的淋巴管、小血管和内在神经丛。胆囊粘膜细胞具有典型的吸收型细胞的特征，具有较强的吸收和浓缩功能，同时，胆囊粘膜亦有分泌功能，分泌粘液。在有慢性炎症时胆囊粘液的分泌增加。胆囊粘膜层中，除了一般的细胞外，尚有属于神经内分泌系统分泌肽类激素(APUD系统)的内分泌细胞，其生理学上的意义尚未确定。胆囊管的层次与胆囊壁相同，但有以下两个特点：胆囊管近胆囊颈的一端，粘膜呈螺旋瓣样皱襞，而近胆总管的一段则内壁平滑。胆囊管的肌纤维构成环状带，称为胆囊颈括约肌。这些特点有助于规律性地控制胆汁进入与排出。,胆囊疾病,胆石症：胆石症是胆囊、胆管内晶体的集中沉淀，如结石位于胆囊，叫做胆囊石病。如结石位于胆总管，叫做胆总管石病。胆石症在特定人群中的妇女最常见，如美国土著人。胆石形成的危险因素包括高龄、肥胖、西方饮食和遗传素质。美国，20%超过65岁的人患有胆石病，但大多数无症状。每一年，大约超过50万的人作外科手术取石，其中大多数因为出现症状而行手术。多数胆石的主要成分是胆固醇，尽管部分是由钙盐构成。胆汁含有大量胆固醇，通常状态下以液体形式存在，当胆汁中胆固醇过饱和时，胆固醇成为不溶性的，由胆汁中析出沉淀成石。大多数胆石在胆囊内形成，大多数胆管结石系由胆囊移动而来。胆管内结石形成系由于胆汁流速变慢、淤滞而致，如胆管有狭窄或胆囊切除术后。胆总管结石能导致严重的、危及生命的胆总管感染（胆管炎），胰腺炎或肝脏炎症。当胆道系统梗阻时，细菌繁殖迅速形成胆管炎症，细菌可扩散至血流引起身体其他部位感染。,急性胆囊炎,急性胆囊炎是胆囊壁的炎症，通常由胆囊颈管结石引起，同时引起突然发作的剧烈的疼痛。至少95%的急性胆囊炎病人伴有结石，少数情况下，细菌感染可引起炎症。没有结石的急性胆囊炎是一种严重疾病，易发生在创伤、手术、骨折、广泛感染（败血症）和一些严重疾病（特别是一些长期接受静脉营养的病人）之后。这些病人通常在出现突然的、剧烈的疼痛前没有胆囊疾病的记录。一般而言，病情非常严重，能导致胆囊坏死或穿孔。需立即行外科手术切除胆囊。,急性胆囊炎临床表现,疼痛右上腹剧痛或绞痛，多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎；疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样，多发生在进食高脂食物后，多发生在夜间；右上腹一般性疼痛，见于胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈，多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展，疼痛亦可加重，疼痛呈现放射性，最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处，乃系胆囊炎症刺激右膈神经末梢和腹壁周围神经所致。恶心、呕吐是最常见的症状，如恶心、呕吐顽固或频繁，可造成脱水，虚脱和电解质紊乱，多见于结石或蛔虫梗阻胆囊管时。畏寒、寒战、发热轻型病例常有畏寒和低热；重型病例则可有寒战和高热，热度可达39以上，并可出现谵语、谵妄等精神症状。黄疸较少见，如有黄疸一般程度较轻，表示感染经淋巴管蔓延到了肝脏，造成了肝损害，或炎症已侵犯胆总管。,急性胆囊炎体征,腹部检查可见右上腹部及上腹中部腹肌紧张、压痛、反跳痛、Murphy征阳性。伴胆囊积脓或胆囊周围脓肿者，于右上腹可扪及有压痛的包块或明显肿大的胆囊。当腹部压痛及腹肌紧张扩展到腹部其他区域或全腹时，则提示胆囊穿孔。或有急性腹膜炎。有15%20%的病人因胆囊管周围性水肿、胆石压迫及胆囊周围炎造成肝脏损害，或炎症累及胆总管，造成Oddi括约肌痉挛和水肿、导致胆汁排出障碍，可出现轻度黄疸。如黄疸明显加深，则表示胆总管伴结石梗阻或并发胆总管炎的可能。严重病例可出现周围循环衰竭征象。血压常偏低，甚至可发生感染性休克，此种情况尤易见于化脓坏疽型重症病例时。,慢性胆囊炎,慢性胆囊炎是胆囊长时期的炎症，表现为反复发作的尖锐腹痛。损伤的胆囊壁厚，收缩，变小，胆囊壁大部分由纤维成分构成，胆囊内壁出现溃疡和瘢痕，胆囊内含有胆汁液，后者常常阻塞胆囊颈管。这种情况一般由结石引起的急性胆囊炎反复发作引起损害与修复交替进行所造成。,慢性胆囊炎表现,持续性右上腹钝痛或不适感；有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状；右下肩胛区疼痛；进食高脂或油腻食物后症状加重；病程长，病情经过有急性发作和缓解相交替的特点，急性发作时与急性胆囊炎症状同，缓解期有时可无任何症状。,慢性胆囊炎体征,胆囊区可有轻度压痛和叩击痛，但无反跳痛；胆汁淤积病例可扪到胀大的胆囊；急性发作时右上腹可有肌紧张，体温正常或有低热，偶可出现黄疸。胆囊压痛点在右腹直肌外缘与肋弓的交点，胸椎压痛点在810胸椎旁，右膈神经压痛点在颈部右侧胸锁乳突肌两下角之间。,胆囊切除手术指针,1有症状的胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊壁瓷化2直径3cm的胆囊结石3充满型胆囊结石4伴有镰形细胞病的胆囊结石5有症状的良性胆囊息肉样病变、胆囊多发息肉、胆囊单发息肉大于1cm、或短期内胆囊息肉增长明显6急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者7糖尿病病人的无症状胆囊结石8估计病人对手术的耐受良好者9无症状胆囊结石，已经有胆石性胰腺炎史者10.胆胰汇合异常胆囊结石,胆囊结石、胆囊炎手术治疗,胆囊结石胆囊炎手术方式有：开腹胆囊切除术、腹腔镜下胆囊切除术、保胆取石手术,腹腔镜下胆囊切除手术步骤,目前腹腔镜下胆囊切除术最广泛，简介该术式大概步骤1、建立气腹2、腹部穿刺点及置入鞘管3、解剖Calot三角区4、分离胆囊床、切除胆囊5、取出胆囊与腹腔引流,手术图片,手术图片,手术图片,手术图片,手术图片,手术图片,手术图片,手术图片,手术图