慢性肝病和肝纤维化医学PPT.ppt

慢性肝病和肝纤维化,1,.,HepaticFibrosisistheLiversWoundHealingResponsetoManyChronicInjuries,FIBROSIS,2,NaturalHistoryofChronicLiverDisease,Normalliver,3,0,1,2,3,4,0,10,20,30,40,50,FMETAVIR,Durationinyears,Poynardetal.Lancet1997;349:825,N=1157,ProgressionofLiverFibrosisinHCV,4,Samplingerrorofliverbiopsy,modifiedfromM.Pinzani,Florence,5,Thescannedvolumerepresents1/500ofthewholeliver,6,7,Logarithmicscale,Patientdistribution,5,22,17,14,9,SandrinLetal.,UltrasoundMed.Biol.2003,DiscriminativepowerofhepaticelasticitymeasurementsPatientswithchronichepatitisC,8,HepaticStellatecells-PerisinusoidalcellsofNormalLiver,FriedmanandArthur,Science45(2):507-539,14,.,指南共包括41条推荐意见,防止HBV感染慢性感染人群疾病的控制慢性HBV感染患者评价慢性乙肝的治疗,15,慢乙肝患者的临床咨询,HBsAg阳性人群应该：使性伴侣接种乙肝疫苗、如果性伴侣未进行免疫接种或者未产生自然免疫，建议在性交时使用安全套不共用牙刷和剃须刀包扎开放性创口和覆盖感染皮肤用清洁剂或漂白粉清理血迹不要献血、器官、精子HBsAg阳性的儿童和成年人：可以参加所有日常活动，包括接触性运动不应被排除在学校、托幼机构之外，亦不应与其他儿童隔离可以共用食物、器具，也可以接吻对乙肝血清标志物阴性慢乙肝患者的性接触者及家庭成员建议接种乙肝疫苗。,16,慢乙肝患者评价,初始评价HBVDNA检测难以单用血清HBVDNA水平确定治疗的适应症和应答系统监测HBVDNA水平来预测预后和决定是否需要治疗比设定一个单一阈值更为重要。肝活检最新研究建议ALT正常值上限男性为30IU/ml,女性为19IU/ml是否需要肝活检要考虑年龄、新建议的ALT上限、HBeAg情况、HBVDNA水平和其他提示慢性肝病的临床特征或门脉高压。不治疗患者的随访,17,慢乙肝的治疗,治疗目标达到HBV复制持续抑制肝病好转最终目标阻止肝硬化阻止肝衰竭阻止肝癌,18,慢乙肝抗病毒治疗应答定义,19,治疗应答评估指标,血清ALT复常血清HBVDNA水平下降HBeAg消失抗-HBe组织学改善,20,HBeAg阳性慢乙肝患者的治疗,ALT2ULN或活检显示中度/重度肝脏炎症，同时HBVDNA20,000IU/ml,应该考虑进行治疗。(I)在代偿性肝病患者中治疗应该延缓3-6个月，视有无HBeAg自发血清学转换在决定治疗。(II-2)有黄疸型ALT复燃患者需要立即治疗。(III)初始治疗可选用任一6个获准的抗病毒药物，但倾向pegIFN-、阿德福韦、或恩替卡韦。(I)ALT持续正常或小幅上升(2ULN者，如果ALT水平持续在这个水平超过6个月，则需要治疗。(I)初始治疗可以用IFN-或拉米夫定。(I),21,HBeAg阴性慢乙肝患者的治疗,HBVDNA20,000IU/ml和ALT2ULN需要考虑治疗。(I)对于低HBVDNA水平(2,000-20,000IU/ml)和升高的ALT水平处于正常值上限或小幅升高的HBeAg阴性患者需要考虑进行肝活检。(II-2)如果活检显示中度/重度炎症或显著纤维化，则需要开始治疗。(I)初始治疗可选用任一6个获准抗病毒药物，但因需长期治疗故倾向于pegIFN-、阿德福韦、或恩替卡韦。(I-pegIFN-、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定；II-1-IFN-和拉米夫定).,22,肝硬化患者的抗病毒治疗,代偿性肝硬化-对于ALT2倍ULN，和正常或小幅上升者，如果血清HBVDNA水平高（2,000IU/ml)，需要考虑治疗。(II-2)由于IFN-相关的肝炎复燃导致肝失代偿的风险，代偿性肝硬化的患者最好选用NA治疗。鉴于需长期治疗，倾向于阿德福韦或恩替卡韦。(II-3)失代偿性肝硬化-需要选用一种具有快速抑制病毒而且低耐药风险的NA药物立即进行治疗。(II-1)拉米夫定或阿德福韦可以被用于初始治疗，推荐联合使用以减少耐药风险和达到快速病毒抑制。(II-2)替比夫定能够选择出对拉米夫定的位点置换，但在肝硬化失代偿患者中其安全性和疗效临床数据缺乏。恩替卡韦在这类人群应该是一种适当的治疗，但尚缺乏在肝硬化失代偿的安全性和疗效临床数据。(III)治疗需要和移植中心合作。（III)IFN-/pegIFN-禁用于肝硬化失代偿患者。(II-3),23,免疫抑制剂或细胞毒性治疗人群建议,在化疗或免疫抑制治疗开始前，对于HBV感染高危患者需要进行HBsAg检测。(II-3)对于HBV携带者在肿瘤化疗或固定疗程的免疫抑制治疗开始前推荐预防性的抗病毒治疗。患者基线HBVDNA2,000IU/ml)需要继续治疗至和免疫正常人群一样的终点。(III)如果患者治疗时间较短(12月),可用拉米夫定或替比夫定治疗。(I-拉米夫定，III-替比夫定)如果患者需要更长的治疗时间，可用阿德福韦或恩替卡韦。由于恩替卡韦比阿德福韦作用更快，也许更适合这一人群。(II-3)考虑到IFN-有骨髓抑制作用，所以应避免使用。(II-3),24,HBV/HIV合并感染人群治疗建议,符合慢乙肝治疗标准则需要治疗(III)患者有ALT波动或轻度上升(1-2倍的正常值上限)应当考虑肝活检。(II-3)没有进行HARRT治疗，而且在近期预计不需要HARRT治疗，则应该用无抗HIV病毒活性的抗病毒治疗，如：pegIFN-、阿德福韦或恩替卡韦。虽然替比夫定虽然不是针对HIV的药物，但在这种情况下不应使用。(II-3)打算对HBV和HIV治疗的应该接受对此二种病毒均有效的治疗：推荐拉米夫定加替诺夫韦、或恩曲他滨加替诺夫韦。(II-3)已经接受有效的HARRT治疗，但没有包括一种有抗HBV活性的药物，则可以用pegIFN-、阿德福韦或恩替卡韦治疗。(III)有拉米夫丁耐药者，需要加用替诺夫韦或阿德福韦。(III)当HARRT疗法有所改变时，不应当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物，除非患者已经获得HBeAg血清转换，同时完成了适当的巩固治疗。(II-3),25,急性症状性乙肝患者治疗建议,仅适用于暴发性乙肝和顽固性、严重的急性乙肝患者。(III)推荐拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦。(II-3)在肝移植的患者中治疗需要持续至确认HBsAg清除或无限期。禁用IFN-。,26,治疗过程中的决策,对于之前的IFN-(标准或长效)治疗没有应答者,如果患者符合所列治疗的标准可以用核苷类似物(NA)。(I)在核苷类似物治疗至少6个月后血清HBVDNA水平下降40岁亚裔男性和50岁亚裔女性）肝硬化者有HCC家族史者20岁非洲人任何40岁有持续或间歇性ALT升高和/或高HBVDNA水平2,000IU/ml需要考虑定期进行AFP筛查。(II-2)如果对于HCC高风险的HBV携带者所居住地区超声检查不容易获得，,36,更新内容总结,增加了预防的内容治疗适应证更加灵活ALT、年龄、组织学治疗中的决策原发性无应答的处理-6m治疗终点HBeAg血清转换HBsAg转阴联合用药问题耐药Lam+Adv肝硬化失代偿初治-Lam+Adv,37,没有证据不等于没有疗效没有证据不能作为推荐意见临床诊疗指南应该是“循证”的临床指南所