病因推断罗.ppt

第一节病因的概述第二节病因的研究方法第三节因果推断的逻辑方法第四节病因推断,目录,一、人类认识病因的变迁唯心主义病因时期朴素唯物主义病因时期生物学单一病因观时期生态学多病因观时期,第一节病因的概述,二、病因的定义从决定论因果观到概率论因果观的发展传统(决定论）一定的原因必然导致一定的结果现代(概率论因果观)一定的原因只是可能而不是必然导致一定的结果,现代流行病学的病因定义Lilienfeld：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。,LilienfeldAM.（1920-1984）约翰.霍普金斯大学流行病学教授,防制效应的原因定义防治实验研究（因果）研究因果关系的实验是指：在受控条件下，研究者有意改变一个或多个因素（处理），并前瞻地确定其效应的研究。,三、病因模型,生态学模型将机体与环境作为一个整体来考虑,动因,宿主,环境,图8-1流行病学三角,生物环境,遗传内核,社会环境,宿主,理化环境,图8-2轮状模型,疾病因素模型特点病因分类操作性强较强的实践指导意义没有动因确定的困难,社会经济因素,疾病,图8-3疾病因素模型,病因网模型,根据生态学模型或疾病因素模型提供的框架可以寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按时间先后联接起来就构成一条病因链，多个形成病因网（webofcausation）。,四、病因关系与因果联接方式,病因间的关系相加作用协同作用拮抗作用,因果联系的方式单因单果单因多果多因单果多因多果,五、充分病因和必需病因,概念充分病因(sufficientcause)是指有该病因存在，必定（概率为100）导致疾病发生。必需病因(necessarycause)是指有相应疾病发生，以前必定（概率为100）有该病因存在。,充分病因与必需病因的关系充分且必需病因传统因果观；几乎不存在必需但不充分病因传染病病原体；Vit缺乏症的Vit不足充分但不必需病因致死量的毒物；实际也不存在不充分且不必需病因吸烟肺癌,充分病因和必需病因的局限性,充分病因的局限性充分病因几乎是不存在的，牵强的例子造成病因和疾病结果几乎是一回事（因果同一），失去了因果关系的意义。,必需病因的局限性传染病的特定病原体为必需病因。对于一般的慢性病，从字面或定义上，我们不可能得到“必需病因”的启示。对某些按“病因”分类的慢性病，可知道它们的必需病因。如“血管性痴呆”，脑血管病变就是它的必需病因。,第二节病因研究方法,实验研究临床研究流行病学研究,第三节因果推断的逻辑方法,假设演绎法Mill准则,假设演绎法的推理过程因为假设H,所以推出证据E(演绎推理)因为获得证据E,所以反推假设H(归纳推理）,一、假设演绎法,假设演绎法的应用假设H:乙型肝炎病毒（HBV）持续感染导致原发性肝癌（PHC）根据该假设H，加上相关背景知识为前提，演绎地推出若干具体经验证据E1（肝癌病例的HBV感染率高于对照）E2（HBV感染队列肝癌发生率高于对照）E3（控制HBV感染后，肝癌的发生率下降）,二、Mill准则,分类求同法差异法同异并用法共变法剩余法,求同法（methodofagreement）是辨别某类事件或属性的必要条件的方法推理形式为：事件（病例,A）有关（暴露）因素A,B,C-a,b,cA,D,E-a,d,eA,F,G-a,f,g-所以，a是A的必要条件,求异法（methodofdifference）是辨别某类事件或属性的充分条件的方法推理形式为：事件（对照,非A）有关（暴露）因素B,C-(a不出现),b,cD,E-(a不出现),d,eF,G-(a不出现),f,g-所以，a是A的充分条件,同异并用法（jointmethodofagreementanddifference）是辨别某类事件或属性的必要且充分条件的方法推理形式为：(1)求同部分并且(2)求异部分所以，a是A的必要且充分条件,共变法（methodconcomitantvariation）当有关（暴露）因素是等级或定量的，并与事件（结局）效应成量变关系（剂量反应关系），才可以应用共变法。推理形式为：事件（效应,A）有关（暴露）因素A1,B,C-a1,b,cA2,D,E-a2,d,eA3,F,G-a3,f,g-所以，a是A的必要条件,剩余法（methodofresidues）对某复合结局事件（A,B,C），已知它的有关（暴露）因素在特定的范围内（a,b,c），通过先前的归纳又知道b说明B，c说明C，那么剩余的a必定说明A。结局事件有关（暴露）因素A,B,C-a,b,cB-bC-c所以，剩余a是A的必要条件,第四节病因推断,因素与疾病关联性判定因果关联的推断,一、关联的判定狭义的统计学关联（association）指分类资料的相关广义的关联等同于相关，包括分类、等级和计量资料,因果关联有时间先后的相关关系病因（暴露条件E）与疾病（D）呈相关防治措施与特定效应呈相关,图8-4关联分类,偶然关联,有统计学意义关联,非因果关联（选择、测量或混杂偏倚）,因果关联（有时间先后）,间接因果关联（间接病因）,直接因果关联（直接病因）,关联,因果推断标准常用的因果推断标准,二、因果关联的推断,Henle-Koch原理（1882）,Henle（1809-1885）,Koch(1843-1910）,FriedrichGustavJacobHenle，犹太人，德国解剖学家和病理学者，首先提出感染的寄生病原论,RobertKoch，德国19世纪著名细菌学家1905年获得医学诺贝尔奖，Henle的学生,证实了Henle微生物学上的假设,疾病患者中总是能检出该病原体其他疾病的患者中不能检出该病原体疾病患者中分离该病原体，传代培养物能引起实验动物患相同疾病能从患该病动物中分离到相同病原体,美国“吸烟与健康报告”委员会提出（1964）(1)关联的时间顺序(2)关联的强度(3)关联的特异性(4)关联的一致性或可重复性(5)关联的连贯性或合理性,常用的因果推断标准关联的时序性怀疑病因X疾病Y，则X必须发生于Y之前实验和队列研究病例对照和生态学研究横断面研究慢性病需注意X与Y的时间间隔,关联的强度关联的强度越大，同弱关联相比，该关联为因果的可能性就越大一个强关联如果为混杂因素所致，该混杂因素与疾病的关联将更强弱的关联更可能是未识别的偏倚所致,关联强度的测定OR（病例对照研究）RR（队列研究）PF(实验研究）剂量-反应关系生态学相关,关联的重复性在不同的人群、地区和时间可以重复观察到特点实验性研究观察性研究可重复性使因果关联的可能性增加少数或个别研究的不同不能简单反驳因果假设,关联的合理性解释与现有理论知识不矛盾（客观评价）高脂血症与冠心病的因果关联，与冠状动脉粥样硬化的病理证据以