肾癌根治ppt课件

腹腔镜下肾癌根治术,1,腹腔镜手术发展近史,70年代腹腔镜手术最早运用于妇科-德国妇产科医生Semm被誉为现代腹腔镜之父1985年，德国的Muhe在腹腔镜下施行了全世界第一例胆囊切除手术1987年法国的妇科医师Mouret在电视腹腔镜下完成了胆囊切除，外科手术史上具有划时代意义的微创伤手术时代真正开始,2,泌尿腹腔镜发展近史,1980s腹腔镜开始运用到小儿隐睾的探查1989年Schuessler首先运用腹腔镜进行盆腔淋巴清扫达到对前列腺癌的分期1990年Clayman施行首例腹腔镜肾切除那彦群等于1993年发表了国内首例报告2007年欧洲泌尿外科学会首次将腹腔镜下根治性肾切除术(LRN)列为肾癌的标准治疗方法,3,经腹入路腹腔镜优点,解剖标志更明显工作空间大、视野清晰工作通道间距较大、互相干扰少术中出血少、术后恢复快、住院时间短与腹膜后途径比较其并发症、死亡率、术后恢复情况等均无明显差异,4,我院已开展的腹腔镜手术,肾上腺囊肿切除术肾上腺肿瘤切除术肾囊肿去顶减压术肾切除术（无功能肾、积水肾等）肾癌根治术输尿管切开取石术精索静脉高位结扎术隐睾探查固定术07年3月08年12月我院已施行LRN23例,5,腹腔镜下根治性肾切除术（LRN）适应症,用于T1和T2期肿瘤文献报道已有成功切除T3aN0M0直径达16cm肿瘤随着腹腔镜技术的不断发展，手术适应证也在逐渐扩大,6,禁忌症,肾静脉或下腔静脉存在癌栓的肾癌侵犯到Gerotas筋膜的肾癌患肾手术史广泛腹腔内手术病史,7,术前评估及术前准备,完善检查、明确诊断了解分肾功能肠道准备术前谈话（有转开放手术的可能，根据手术医师经验不同、总的转开放率小于5%,8,患者体位及穿刺针位置,插管全麻，留置胃管、尿管患者取70健侧斜卧位、患侧向上三个基本通道：脐旁（10mm）患侧锁骨中线肋缘下（5mm）腋前线平脐（10mm）,9,患者体位,10,患者体位,11,穿刺针位置,12,手术器械（5mm超声刀头）,13,手术器械（切割缝合器）,14,手术器械（12mmtracor）,15,操作步骤（左侧LRN）,一、切开Toldt线并游离结肠,16,操作步骤,二、显露并结扎输尿管,17,操作步骤,三、游离Gerota外的肾下极Gerota筋膜外的肾下极应通过抬高输尿管来钝性游离此时输尿管不应切断，否则肾脏移动性过大,18,操作步骤,四、显露肾门血管,19,操作步骤,五、Endocut离断肾门血管,20,操作步骤,五、游离肾上极保留或不保留肾上腺六、游离肾外侧缘,21,操作步骤,七、离断输尿管并将标本装袋,22,操作步骤,八、通过小切口将标本装入Endocatch收集袋完整取出标本九、关闭穿刺创口,23,手术过程体会,一、止血要彻底，以保持手术野清晰，便于识别解剖标志双极电凝，边切割边止血电剪，边凝、边剪、边游离超声刀，边切割、边凝固创面用纤维蛋白凝胶覆盖氧化还原型纤维素膜止血,24,手术过程体会,二、按解剖层次手术：打开侧腹膜后于腰大肌内侧腹膜后脂肪中寻找中段输尿管向上游离输尿管并向上外侧抬高完整的输尿管有助于暴露肾门，更好的游离肾门,25,手术过程体会,三、寻找输尿管技巧a.寻找并追踪在中段输尿管前外侧的生殖静脉b.用无创钳击敲或钳夹腹膜后脂肪来发现输尿管蠕动c.在跨越髂血管处寻找输尿管,26,手术过程体会,四、用超声刀头切断组织，可明显减少出血a.小的出血点用超声刀头压住慢档凝固止血b.15mm的静脉可先用慢档作用于拟切断处的两侧，直至血管变为黄白色，然后再在中间切断,27,手术过程体会,五、显露肾门血管技巧分离时右侧应尽量靠近下腔静脉，左侧应尽量靠近腹主动脉，以减少游离血管的分支避免出血游离时小心避免使用过多钛夹（可能妨碍用来离断血管的切割缝合器）,28,手术过程体会,六、肾动脉和静脉的处理方法a.Endocut安全、可靠,29,手术过程体会,b.Hem-o-lok要求游离肾动脉和静脉23cm长，且血管与周围组织应完全游离夹闭肾动脉和静脉时Hem-o-lok的2个尖端要看清楚再夹闭,30,Hem-o-lock离断肾动脉(1),31,Hem-o-lock离断肾动脉(2),32,Hem-o-lock离断肾静脉(1),33,Hem-o-lock离断肾静脉(2),34,手术过程体会,c.利用钛夹分别处理