（政治经济学专业论文）福建省农村医疗保障制度的缺失与构建.pdf

摘要 医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分，关系到广大人民群众 的健康和全民素质的提高。农村合作医疗是我国医疗保障制度的基本形式， 也是具有中国特色的农民健康保障体系。它以农民为主体，在政府引导、 支持和其他组织的参与和扶持下，农民遵循自愿、受益和适度的原则，通 过多种合作形式筹集医疗资金，以互助方式共同抵御疾病，是既减轻医疗 费用负担，又保障农民健康的一种新型农村社会保障制度。 从2 0 0 4 年开始，福建省把泉州市安溪县、龙岩市新罗区和厦门市同安 区三个县( 区) 作为新型农村合作医疗试点地区，在试点工作开展中各地 均成立了以政府主要领导为主任的管理委员会，并组建了经办机构以及相 应的监督委员会。经过近两年多的努力，成效显著。但由于试点时间较短， 对其规律和特点尚需一个认识和把握的过程，实践中遇到的许多问题还没 有完全得以解决，完善试点工作的任务仍然十分艰巨。目前，新型农村合作 医疗还难以真正惠及百姓，为数不少的农民仍然在徘徊、观望，那么新型农 村合作医疗为何遭遇认同尴尬? 通过调研、分析，我们发现新型农村合作医 疗存在一系列制度缺陷：新型农村合作医疗虽然有“新”的一面，但仍然给 人以“修旧如旧 的感觉；完全自愿参与的原则使得“富裕者看不上，贫困 者参不起”；新型农村合作医疗还走入了以“低水平”筹资换取“广覆盖” 的误区；巨大的管理成本也将是其持续发展的很大威胁。 本文首先阐述了社会医疗保障制度的经济学理论基础，并结合国内外 医疗保障制度建设经验，从福建省目前农村合作医疗制度现状的分析，力 求提出符合福建省实际情况的新型农村合作医疗制度的对策措施，并期盼 能对完善福建省新型农村合作医疗制度有一定的理论参考价值。 关键词：福建省，农村医疗保障，缺失，构建 a b s t r a c t m e d i c a ls e c u r i t ys y s t e m , d i r e c t l yr e l a t e dt op e o p l e sh e a l t ha n dq u a l i t y i m p r o v e m e n t ，i sa l li n d i s p e n s a b l ep a r to f c h i n a ss o c i a ls e c u r i t ys y s t e m w i t hi t s c h i n e s ec h a r a c t e r i s t i c sa n df a r m e r sa si t sc o v e t i n gp o p u l a t i o n , t h en e w - t y p e r u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a r es y s t e mi sab a s i cf o r mo fc h i n a sm e d i c a ls e c u r i t y s y s t e ma n di ss p o n s o r e da n dg u i d e db yt h eg o v e r n m e n ta n ds u p p o r t e db yo t h e r o r g a n i z a t i o n s f a r m e r s ，b yf o l l o w i n gt h ep r i n c i p l e so fa t w i l lp a r t i c i p a t i o n ， b e n e f i t - r e c e p t i o na n ds u i t a b i l i t y , c a nr a s em e d i c a lc a ef u n d sf o rt h e m s e l v e s t h r o u 曲v a r i o u sc o o p e r a t i v em e t h o d sa n dt h u sl o w e rt h e i re c o n o m i cb u r d e na n d h a v et h e i rh e a l t hi n s u r e d s i n c e2 0 0 4 ，a m x ic o u n t yi nq u a n z h o u r e g i o n ，x i n l u od i s t r i c to fl o n g y a n c i t y , a n dt o n g a nd i s t r i c to fx i a m e nc i t yh a v eb e e na s s i g n e db yf u j i a n p r o v i n c et op i l o tt h en e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a r es y s t e ma n d , t h el o c a l m a n a g e m e n tc o m m i u e e sl e db yl o c a ll e a d e r s ， o p e r a t i o n a la g e n c i e s a n d s u p e r v i s i o n c o m _ r n i t t e e sh a v ea l s ob e e ne s t a b l i s h e d w h i l e p r o g r e s s e d c o n s p i c u o u s l yi nt h et w o - o d dy e a r s ，i m p l e m e n t a t i o no ft h ep i l o t i n gs y s t e m n e v e r t h e l e s sc o m e sa c r o s sm a n yd i f f i c u l t i e sd u et ot h es h o r tp e r i o do ft i m ea n d t h es y s t e m so w n c o m p l e x i t i e s a tp r e s e n t ，i ts t i l lc a n n o tb e s t o wa l o to f b e n e f i t s o nt h ef a r m e r sa n da c c o r d i n g l y , q u i t eal o to ff a r m e r sa r ei nt h e i rh e s i t a t i o n st o a p p l y f o ri t t h e n ，w h a to ne a r t hl e a d st os u c ha ne m b a r r a s s e ds i t u a t i o n ? t h r o u g hi n v e s t i g a t i o n sa n da n a l y s e s ，as e r i e so fs y s t e m a t i c a ld e f i c i e n c i e sa r e u n c o v e r e d ：a l t h o u g hn o tw i t h o u ti t s n e w c o n t e n t s ，t h es y s t e mi sg e n e r a l l y b e l i e v e dt ob ea r e v a m p e da n ds t i l l o l d v e r s i o n ；t h ep r i n c i p l eo fa t - w i l l p a r t i c i p a t i o nr e s u l t e di ni t s “i n s u f f i c i e n c yf o rt h er i c h ，u n a f f o r d a b i l i t yf o rt h e p o o r ：i t sm i s t a k e ns t e po fs e e k i n gw i d ec o v e r a g eb y “l o w - l e v e l f u n d - r a i s i n g ； a n di t sh l l g em a n a g i n gc o s t st h a tw o u l dt h r e a t e ni t sh e a l t h yd e v e l o p m e n t t h i st h e s i sf i r s te x p o u n d st h er e l e v a n te c o n o m i ct h e o r i e sa b o u ts o c i a l m e d i c a ls e c u d t ys y s t e m b yl e a r n i n gb o t hi n t e r n a t i o n a la n dd o m e s t i cl e s s o n si n m e d i c a r es y s t e me s t a b l i s h m e n t ，a n db a s e do nt h ea n a l y s e so f t h es t a t u sq u oo f f u j i a n sr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a r es y s t e ma n df u j i a np r o v i n c e sr e a l k i e s , i t t h e na t t e n t i v e l yp u t sf o r w a r ds o m em e a s u r e st oi m p r o v et h es y s t e ma n d p r a c t i c e ， i nah o p et os e r v ea ss o m er e f e r e n c ef o rt h ep e r f e c t i o no ff u j i a np r o v i n c d s n e w - t y p er u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a r es y s t e m k e y w o r d s ：f u j i a np r o v i n c e ；r u r a l m e d i c a l s e c u r i t y ；i m p e r f e c t i o n s ； r e c o n s t r u c t i o n 中文文摘 医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分，关系到广大人民群众的健康和全民 素质的提商。农村合作医疗是我国医疗保障制度的基本形式，也是具有中国特色的农民 健康保障体系。它以农民为主体，在政府引导、支持和其他组织的参与和扶持下，农民 遵循自愿、受益和适度的原则，通过多种合作形式筹集医疗资金，以互助方式共同抵御 疾病，是既减轻医疗费用负担，又保障农民健康的一种新型农村社会保障制度。 从2 0 0 4 年开始，福建省把泉州市安溪县、龙岩市新罗区和厦门市同安区三个县( 区) 作为新型农村合作医疗试点地区，在试点工作开展中各地均成立了以政府主要领导为主 任的管理委员会，并组建了经办机构以及相应的监督委员会。经过近两年多的努力，成 效显著。但由于试点时间较短，对其规律和特点尚需一个认识和把握的过程，实践中遇到 的许多问题还没有完全得以解决，完善试点工作的任务仍然十分艰巨。 本课题旨在参阅大量有关农村医疗保障问题的调查、研究成果的基础上，对福建省 农村医疗保障体系的历史变革、现状及存在的突出问题，并从农村经济结构、特征、农 民自身的行为特征、需求特点，卫生资源的布局以及政府行为、职责和职能等进行系统 分析、研究。针对性地提出建立和完善福建省农村新型医疗保障体系的设想。本文研究 和写作具有如下理论和现实意义： ( 1 ) 有利于对福建省农村医疗保障体系的全面而深入的了解。本文通过对福建省农 村医疗保障的历史变革及其相应的社会影响、农村居民的健康状况、卫生资源的布局等 方面进行了系统的分析，从而揭示医疗保障水平与农村居民健康水平的直接对应关系， 以及对农村经济乃至国民经济建设的重大影响，使我们对福建省农村医疗保障现状有一 个全面而清醒的认识，从而引起我省各级政府及社会各界的高度重视。 ( 2 ) 为福建省农村医疗保障体系的建立和完善提供理论依据。本文在系统调研和分 析的基础上，提出了建立和完善农村新型医疗保障体系的设想，并进行了相应的可行性 分析：同时，对不同医疗保障形式及其功能上的互补性以及体系建设、运行模式及其管 理机制、制度化建设等方面进行了较为系统的阐述，为我省各级政府的科学决策提供有 力的理论和实践依据。 全文充分结合经济学理论，在阐述经济学中的社会医疗保障的基础理论时，强调这 些理论对社会医疗保障制度建设的影响。同时，从中国农村合作医疗保障制度的发展经 验表明，在中国建立保障制度，是一项复杂的社会系统工程，既需要理论的探讨，又需 要社会的实践；既要依据中国国情，又应借鉴国外经验。日本、墨西哥两国，一个属发 达国家，一个属发展中国家，但其在社会医疗保障制度的建设上都具有一定的先进性， 借鉴其在农村医疗保障领域的成功经验，具有十分重要的意义。对兄弟省市的新型农村 合作医疗模式进行深入的学习探讨，对我省的新型农村合作医疗制度的建设亦有借鉴意 义。 全文运用了以下研究方法： ( 1 ) 运用了比较的方法，通过国内外对农村医疗保障制度研究及横向模式比较， 并将之与福建省实践相结合，阐述了对福建省的启示及其借鉴意义。 ( 2 ) 理论分析与实证分析相结合。为了对本沦文研究的相关内容、成果、主要观 点有较为全面的认识和了解，在开始实施实地调查研究之前，查阅、检索了国内外相关 农村医疗保障制度方面的文献资料，并进行了分类整理。在此基础上找出研究问题的切 入点。通过多种渠道，收集了大量文献数据资料，取得第一手资料和数据，在此基础上， 结合福建省实际进行分析、归纳、总结，为本研究打下了良好的论文资料基础。 ( 3 ) 系统研究和典型研究相结合。农村医疗保障制度是一项涉及面广、内容十分 复杂的系统工程，必须按照系统的要求进行要素间的重组和结构优化。本文在对福建省 农村医疗保障制度现状、存在问题分析研究的基础上，提出构建福建省农村医疗保障制 度的创新体系。 ( 4 ) 定性分析与定量分析相结合。本文在进行定性分析的同时，运用一定的数量 分析，力求研究分析的准确性，但在这方面略显殷实。 文章结合福建省的社会经济发展状况，充分考虑到省内农村合作医疗实质上是一种 在一定社区范围内以杜区居民为保障对象的社区福利制度，是在一定社会经济条件下的 种过渡性医疗保障供给方式，具有不稳定性和暂时性的局限。而低水平的农村居民基 本医疗保障制度又是农村医疗保险由社区保障向社会保障演进过程中的过渡形态。在这 过程中，个人提出以下建设性意见： ( 1 ) 提出建立福建省农村医疗保险体系的思路主要有三，其一是改造旧的福建省 农村合作医疗保险制度，建立新型的农村合作医疗保险制度。其二是参照城镇职工基本 医疗保险制度，建立相应保障水平的农村居民基本医疗保险制度。其三是将农村居民纳 入城镇职工基本医疗保险制度，建立城乡统一的基本医疗保险体系。逐步实现城乡居民 基本医疗保障范围、水平、筹资和管理的完全对接。 ( 2 ) 提出认真做好基线调查，科学确定起付线、封顶线和支付比例的具体标准， 量入为出。根据全省经济发展水平和大部分农民的出资能力，实行分类指导，构建起一 个包容合作医疗、医疗救助、商业医疗保险在内的多层次不同模式立体的农村医疗保障 架构。要以现实为基础，强调可操作性。不能太过超前，一定要有比较长的稳定期，把 好事办好。根据泉州具体情况，个人认为“泉港模式”比较有推广意义，该模式符合经 济发展要求，能按市场经济规律运作，较大幅度减轻地方财政压力。基金管理比较严格， 能节省管理成本，提高抗风险能力，比较有可持续发展潜力。 ( 3 ) 提出要打破过去按行政区划设置医疗明点的做法，合理配置省内农村医疗卫生 资源。代之以根据农村人口聚居状况、地理环境特征、卫生机构的布局和辐射范围等等 来重新配置卫生服务资源。让患者自主选择医疗机构，对服务提供者的服务水平提出了 更高的要求。 全文共分五部分： 第一章绪论。说明本文的选题意义。 第二章社会保障的基础理论。简述了社会保障的福利经济学理沦及其发展、社会 市场经济理论及其影响、农村医疗保障性质等相关理论及我国农村合作医疗模式演变过 程。 第三章国内外农村医疗保障制度的经验与政策借鉴。综述了国内外的医疗保障制 度，并结合福建省的实际，阐述国内外农村医疗保障制度对福建省的启示。 第四章福建省新型农村合作医疗制度的现状及缺失。阐述了福建省新型农村合作 医疗制度整体概况，剖析了当前试点工作中存在的诸多问题。 第五章福建省新型农村合作医疗制度的构建。根据试点中存在的问题，提出解决 相关问题的建议，即在系统分析的基础上提出福建省新型农村医疗保障体系的设想。 第一章绪论 1 1研究的背景 党的十六大对党和国家新世纪、新阶段的工作做出了全面的部署，明确地提出了本 世纪前二十年全面建设小康社会的目标，标志着我国人民的生活水平必将得到全面的提 升。全面建设小康社会，重点和难点都在农村，这己是不争的共识，也是我们必须面对 的事实， 没有农民的小康，就没有全国人民的小康；没有农村的现代化。就没有全国的现代 化。党的十六大特别提出要把“三农”( 即农业、农村、农民) 问题放在“重中之重”的 位置上，而“三农”问题的核心则是“农民问题”。解决农民问题是一个庞大的系统工 程，它涉及到我们的经济体制和经济社会发展的方方面面，同时，直接关系到稳定的大 局。其中，一个突出的问题是农村医疗保障体系的建立，它既是农民基本的生存需要， 也是保证国家长治久安的一个重要基础。 目前，党中央明确把“三农”问题放在“重中之重”，是党和国家对农民问题长期 得不到有效解决的深刻认识。在农村社会保障体系还欠完善的今天，“因病致贫”、“因 病返贫”、“大干三五年、一病回从前”的现象屡见不鲜；“害怕家人患重病”在大多 数农村地区往往高居“农民最担心的事”的榜首。在党和政府高度重视“三农”问题的 今天，如何利用有利的时机，因地制宜，切实建立起一个高效的新型农村医疗保障体系 己成为全面建设小康社会、有效解决“三农”问题中一个亟待解决的重要课题。 1 2研究的目的和意义 本课题旨在参阅大量存关农村医疗保障问题的调查、研究成果的基础上，对福建省 农村医疗保障体系的历史变革、现状及存在的突出问题，并从农村经济结构、特征、农 民自身的行为特征、需求特点，卫生资源的布局以及政府行为、职责和职能等进行系统 分析、研究。针对性地提出建立和完善福建省农村新型医疗保障体系的设想。本文研究 和写作具有如下理论和现实意义： ( 1 )有利于对福建省农村医疗保障体系的全面而深入的了解。本文通过对福建省 农村医疗保障的历史变革及其相应的社会影响、农村居民的健康状况、卫生资源的布局 等方面进行了系统的分析，从而揭示医疗保障水平与农村居民健康水平的直接对应关 系，以及对农村经济乃至国民经济建设的重大影响，使我们对福建省农村医疗保障现状 有一个全面面清醒的认识，从而引起我省各级政府及社会各界的高度重视。 ( 2 )为福建省农村医疗保障体系的建立和完善提供理论依据。本文在系统调研和 分析的基础上，提出了建立和完善农村新型医疗保障体系的设想，并进行了相应的可行 性分析；同时，对不同医疗保障形式及其功能上的互补性以及体系建设、运行模式及其 管理机制、制度化建设等方面进行了较为系统的阐述，为我省各级政府的科学决策提供 有力的理论和实践依据。 l ，3国内外研究概况 医疗保障是社会保障体系中一个重要而敏感的成员，直接关系到社会文明和国民经 济的发展，乃至社会的稳定，始终倍受各国政府的高度重视。各国纷纷制定了相应的医 疗保障措施，力图以免费或低费的医疗保健服务提高人民的健康水平，解决国民疾病医 疗的困难。 从医疗保障的起源来看，尽管各国在不同的发展时期，均存在过不同形式的医疗救 助，而真正将医疗保障作为一项社会保障制度，则以1 9 世纪8 0 年代德国将疾病保险作为 法定保险并在产业工人中加以实施为标志。经过一个多世纪的发展变革，不同国家的医 疗保障制度及在保障水平上存在极大的差异。其中，大多发达国家均已建立起一整套高 水平、广覆盖的医疗保障体系，并投入了大量财力支持。如；英、美、德、意等多数发 达国家在其社会保障体系中，医疗保障支出规模仅次于养老保险而占第二位；在日本、 加拿大甚至超过养老保险规模而成为整个社会保障的第一大支出项目，一般占国民生产 总值的6 1 0 5 ：牟右，发展中国家一般占国民生产总值5 脏右，人均绝对数及保障水平差 距更大。 从医疗保障的支付范围来看。发达国家依仗其雄厚的国家财力，以及其政治上的需 要，大多是政府为国民医疗保障“买单”。英国国民只需交少量的挂号费即可得到全程 的免费治疗；瑞典则规定，一年内国民只需象征性她交纳至多5 次挂号费和小额费用，药 费在4 0 克郎以上一概免费；法国则采取部分慢性病和重症疾病全额报销，其他疾病均在 较高标准内核准报销；德国作为医疗保险的“领头羊”，主要实行以医疗保险为核心内 容的社会保险型医疗保障制度。而发展中国家，包括我国在内，还有菲律宾、泰国、印 度尼西亚等国家，大多采用多元结构型医疗保障制度。往往是政府将社会成员人为地划 分为农业人口和非农业人口( 城市人口) ，并分别提供水平差异极大的医疗保障，城市居 民一般享有较为全面的医疗保障待遇，而政府在农村除预防保健医疗外，基本上不再给 予保障支持，导致城乡差别加剧。 我国政府在解放初期到改革开放以前，觅1 j 采取了一个全新的医疗保障模式，即城镇 公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗模式。在经济极端落后的建国仞期，为我国经济建 设及稳定发展起到了积极的作用。但随着改革开放的不断深入，在城市公费医疗举步维 艰的同时，农村合作医疗保障制度也随之渐渐消失，农民疾病医疗只能依赖家庭保障， 部分富裕起来的农民往往依靠自身的财力抵挡疾病的侵扰，而大部分温饱线上下的农民 则完全失去了保障，疾病只能依靠家庭微薄的收入或积蓄应付，农民患病后，般是“小 病拖、大病握、重病再往医院抬”，卫生保健工作根本无从谈起。而一旦家有重病患者， 唯一的办法只能是举债救人。无论生死，从此迅速进入贫困的行列。 t 目前，农村医疗保障现状及其突出的问题已引起各级政府前所未有的重视和广大卫 生工作者、科研院所及科技人员的极大关注，针对性的调查、研究己全面展开。国家发 改委及卫生部相继组织了大量的专题调研，一系列研究工作已经启动，卫生部更是在利 用世界银行贷款实施的“中国基本卫生服务项目”中突出了农村医疗保障工程建设。同 时，大批科研机构、医学院所及公共卫生服务机构也投入了大量的人力、物力、财力进 行实地考察和调研工作，研究涉及农村合作医疗制度的建立、完善的各个环节，获得了 大量的基础数据，并从医疗保险、社会医疗救助等方面对构建农村医疗保障体系进行了 卓有成效的探索。 1 4 本文研究的主要方法 ( 1 ) 运用了比较的方法，通过国内外对农村医疗保障制度研究及横向模式比较， 并将之与福建省实践相结合，阐述了对福建省的肩示及其借鉴意义。 ( 2 ) 理论分析与实证分析相结合。为了对本论文研究的相关内容、成果、主要观 点有较为全面的认识和了解，在开始实施实地调查研究之前，查阅、检索了国内相关外 农村医疗保障制度方面的文献资料，并进行了分类整理。在此基础上找出研究问题的切 入点。在实地调查时去相关地、市( 福州、泉州、龙岩、三明等) 卫生管理部门，调 查了大量文献数据资料，充分了解了当地实际情况，取得第一手资料和数据，并结合福 建省实际进行分析、归纳、总结，为本研究打下了良好的论文资料基础。 ( 3 ) 系统研究和典型研究相结合。农村医疗保障制度是一项涉及面广、内容十分 复杂的系统工程，必须按照系统的要求进行要素间的重组和结构优化。本文在对福建省 农村医疗保障制度现状、存在问题分析研究的基础上，提出构建福建省农村医疗保障制 度的创新体系。 ( 4 ) 定性分析与定量分析相结合。本文在进行定性分析的同时，运用一定的数量 分析，力求研究分析的准确性。 1 5 可能的创新和贡献 ( 1 ) 提出建立福建省农村医疗保险体系的思路主要有三，其一是改造旧的福建省 农村合作医疗保险制度，建立新型的农村合作医疗保险制度。其二是参照城镇职工基本 医疗保险制度，建立相应保障水平的农村居民基本医疗保险制度。其三是将农村居民纳 入城镇职工基本医疗保险制度，建立城乡统一的基本医疗保险体系，逐步实现城乡居民 基本医疗保障范匿、永平、筹资和管理的完全对接。 ( 2 ) 提出认真做好基线调查，科学确定起付线、封顶线和支付比例的具体标准， 量入为出。根据全省经济发展水平和大部分农民的出资能力，实行分类指导，构建起一 个包容合作医疗、医疗救助、商业医疗保险在内的多层次不同模式立体的农村医疗保障 架构。要以现实为基础，强调可操作性。不能太过超前，一定要有比较长的稳定期，把 好事办好。根据泉州具体情况，个人认为“泉港模式”比较有推广意义，该模式符合经 济发展要求，能按市场经济规律运作，较大幅度减轻地方财政压力。基金管理比较严格， 能节省管理成本，提高抗风险能力，比较有可持续发展潜力。 ( 3 ) 提出要打破过去按行政区划设置医疗网点的做法，合理配置省内农村医疗卫生 资源。代之以根据农村人口聚居状况、地理环境特征、卫生机构的布局和辐射范围等等 来重新配置卫生服务资源。让患者自主选择医疗机构，对服务提供者的服务水平提出了 更高的要求。 1 6论文框架及相关术语说明 论文共分六部分： 第一章绪论，说明本文的选题意义。 第二章社会保障的基础理论。简述了社会保障的福利经济学理论及其发展、杜会 市场经济理论及其影响、农村医疗保障性质等相关理论及我国农村合作医疗模式演变过 程。 第三章国内外农村医疗保障制度的经验与政策借鉴，综述了国内外的医疗保障制 度，并结合福建省的实际，阐述可借鉴的思考。 第四章福建省新型农村合作医疗制度的发展现状及缺失，阐述了福建省新型农村 合作医疗制度整体概况，剖析了当6 u 试点工作中存在的诸多问题。 第五章福建省新型农村合作医疗制度的构建，根据试点中存在的问题，提出解决 相关问题的策路建议，即在系统分析的基础上提出福建省新型农村医疗保障体系的设 想。 结束语福建省新型农村合作医疗制度下一步研究的展望。 本文在论述过程中将常常用到几个重要的术语为明确起见，我们先对这几个术语 做一个说明。 ( 1 ) 医疗保障 医疗保障是国家和社会为社会成员的健康和疾病医疗提供费用和服务，以保障恢复 其健康的一种社会保障制度。作为社会保障体系中的一个重要组成部分，具有其特定的 保障内容及运行规律。目前，在我国主要存在：全民保健、医疗社会保险、农村合作医 疗以及补充医疗保险、医疗救助和商业性医疗保险等形式，而传统的公费医疗及劳保医 疗等正逐渐为社会医疗保险和商业医疗保险所取代。 ( 2 ) 农村合作医疗 农村合作医疗保障制度是以一定区域内农村居民互助合作为基础，面向区域内的全 体社会成员，通过个人集资与政府或集体补助的手段筹集资金，按一定比例补偿社会成 员的医药及预防保健费用支出的一项具有中国特色的社会保障制度，是我国农村传统的 医疗保障形式，随着农村经济结构的不断变革，国家政府针对农村合作医疗保障制度的 建立和完善制定了一系列发展规划，并将新型农村医疗保障制度明确地界定为：由政府 组织、引导、支持，农民自愿参加个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农 民医疗互助共济制度。目前，在政府强有力的引导、支持下，农村合作医疗保障制度进 入了一个全新的发展阶段，相对于传统的合作医疗，而称之为“新型”农村合作医疗。 ( 3 ) 社会医疗保险 社会医疗保险是建立在社会共济互助基础上，对国民收入进行分配和再分配，形成 专门的消费基金，用于对劳动者因病医治造成的经济损失给予一定的补偿的一种社会保 障制度。其宗旨是保障广大劳动者基本医疗需求，同时。减少不合理的医疗费用支出 以达到保护劳动力，促进社会经济持续、稳定、高速发展以及维护社会安定的目的，是 一种带强制性的公益性的福利事业。 ( 4 ) 商业医疗保险 商业医疗保险是以社会成员个人预先缴费，并与商业保险机构签订保险合同，对参 保者在约定的特定疾病范围、期限内的疾病医治产生的住院费用，按一定比例给予补偿 的一种医疗保障形式，是社会医疗保险的延伸和补充，没有强制性，是种完全建立在 自愿基础上的商业行为。 ( 5 ) 医疗救助 医疗救助是指国家和社会对因疾病导致陷入生存困境的社会成员，给予不同程度的 免费医疗服务，以使其基本生存得到保证的一种社会保障制度。目的在于缓解最困难的 社会成员的生存危机，保障社会秩序的稳定。 第二章有关社会保障的相关基础理论 社会医疗保险是社会保障的重要组成部分，从社会保障的理论基础来看，福利经济 学。福利国家理论以及凯恩斯主义是阐述社会医疗保险产生和发展的主要理论基础。 2 1 福利经济学理论及其发展 2 1 1 福利经济学理论 庇古的旧福利经济学主要是建立在边际效用价值学说的基础之上，他认为社会的经 济福利是组成社会的元素，而个人福利又是个人满足的总和。他研究了在国民收入量的 增加、国民收入的分配、国民收入的变动等这些关系到全社会福利变动的问题如何实现 收入的转移，以提高经济效率和消除贫富差距。他指出，低收入阶层的货币边际效用与 高收入阶层的货币边际效用是不同的，即高收入阶层的货币边际效用足递减的，国家可 以通过累进所得税、遗产税的税收进行收入再分配调节，给低收入阶层进行各种补助和 救济，以使低收入阶层和高收入阶层货币的边际效用趋于平等将有助于收入均等化的实 现。庇古的旧福利经济学理论以基数效用论为基础，他认为，“在很大程度上，影响经 济福利的是：第一，国民收入的大小。第二，国民收入在社会成员中的分配情况。”他主 张通过国民收入的增加和国民收入再分配两种方式来增加社会的福利。国民收入的增加 所带来的普遍福利，主要取决于生产要素的合理配置，尤其是劳动力要素的合理配置， 给劳动者适当的条件，改善他们的生活福利，使劳动者遇到患病、伤残、生育、年老等 暂时中断或永久丧失劳动能力时都能得到适当的物质帮助和社会服务，使其尽快恢复劳 动能力。这样，有助于整个社会福利水平的提高。 到了2 0 世纪3 0 年代后，福利经济学的理论有了很大发展，且许多理论观点与庇古的 福利经济学有很大的不同，产生了以意大利经济学家帕累托为代表的新福利经济学。其 主要的区别在于：新福利经济学抛弃了旧福利经济学的收入均等化理论，在序数效用论 的基础上，避开收入分配问题，以效率作为福利分析的唯一目标。帕累托所提出的帕累 托最优状态成为新福利经济学判断社会福利最大与否的标准。帕累托最优状态指的是这 样一种状态：如果资源在某种配雹下不可能由重新组合生产和分配来使一个人或多个人 的福利增加，而不使其他人的福利减少，那么这种配置就已达到了帕累托最优状态或最 适度状态。他主张把交换、生产的最优条件作为中心问题研究，提出福利标准和补偿验 证理论。主张抛弃旧福利经济学中个人之间的效用比较理论，把社会选择作为福利经济 学基础，主张抛弃旧福利经济学的“效用可衡量性”理论。提出了社会三大目标：最大 的选择自由、最大满足和最公平的收入分配。他们提出的社会福利政策包括以下六项主 要内容： ( i ) 医疗补助( 包括疾病津贴、医疗服务、药品供应等) ( 2 ) 劳动保险【包括失业补助、工伤疾病年金和抚恤金) ； ( 3 ) 社会福利事业( 主要指对残疾人的津贴和医疗护理等) ： ( 4 ) 养老金； ( 5 ) 政府救助( 包括最低生活补助、儿童补助和住房补助) ； ( 6 ) 其他津贴服务( 如职工培训津贴、劳动流动津贴、公共卫生服务、职业介绍服务 等) 。 福利经济学的思想主张对后来的福利国家理论以及西方发达资本主义国家的社会 医疗保险制度的建立和发展具有着重要的意义。 2 1 2 福利国家理论 传统经济学认为，国家的职责是维护社会秩序和国家的安全而不是干预经济活动。 1 9 世纪兴起的社会改良思潮的代表人物即福利国家理论的代表人物一德国新历史学派 的施穆勒、布伦坦诺等人对此进行了补充和完善，认为国家除了维护国家安全和社会秩 序之外，还有个重要作用就是在“文化与福利”方面有所作为。他们主张国家应兴办一 些公共事业如实行社会保障、发展公共教育等来增进国民的福利。 2 0 世纪初，英国学者韦伯夫妇( s i d n e ww e b b b e a t r i c ew e b b ) 为代表的费边学派 最先提出“福利国家”的概念和理论，他们认为贫困和收入不平等是导致社会不平等的 真正原因，国家应该采取各种措施以促进文化发展，对贫民和失业者、病人、残疾人和 老年人实行救济，只有国家作为社会经济的中心发挥作用，国民经济才能高度发展a 施 穆勒等社会改良学家希望通过这种温和的、渐进的改良方法，实现所谓的“社会主义” 保障工人的基本生活水平。福利国家理论为社会医疗保险制度的建立和发展提供了一定 的理论支持。值得一提的是，这些福利国家主张有些适应了1 9 世纪8 0 年代德国宰相陴斯 麦的“胡萝b 加大捧”的政策而被采纳，所以医疗保险作为政府社会保障体系的一种保 险制度，起源于德国。2 0 世纪初，费边学派的思想被英国工党所接受，并将“确保所有 公民文明生活最低限度水平”列为工党政策的“四大支柱”的首位。与此同时，费边学 派的思想也逐渐被欧洲其他国家的社会民主党所接受，其“社会主义”改良理论对西方 国家实行国民社会医疗保险制度有重大影响。 1 9 4 2 年，英国社会保险和联合事业部际委员会主席贝弗里奇从重建战后的和平和安 全的角度考虑，经过周密调查研究向英国政府提交了社会保险及有关服务的报告， 又称“贝弗里奇报告”，是一个以劳动和交纳保险费为条件，保证维持人们所必需的收 入，以便使他们可以劳动和继续保持劳动能力的计划。该计划以国民社会保障权利为指 导思想，提出了消除疾病、肮脏、无知、贫困和懒散五火社会危机的目标，建立一个全 社会的公民保障制度主张，让每个公民都享有医疗保健、养老金等权利，而不局限于穷 人。报告将社会保障计划分为三种保障政策：社会保险一满足居民的基本生活需求；社 会救济能满足居民在特殊情况下的需要；自愿保险一满足收入较多的居民较高的需要。 与之相应的是六条改革原则：基本生活资料补贴标准一致的原则；保险费标准一致的原 则；补助金必须充分的原则；全面性原则、普遍性原则( 社会保障的实施范围不限于社 会的贫困阶层，应包括所有公民) 和管理责任统一的原则( 政府通过国民收入再分配形式 组织实施社会保障措施) ；区别对待的原则。1 9 4 5 年英国工党执政，m 弗里奇的报告得 以实施。所谓“福利国家”，按英国工党在竞选宣言中所表示的，就是使公民普遍的享 受福利，使国家担负起保障公民福利的职责。英国的“福利国家”内容十分广泛，包括 全民医疗、社会保险和社会服务。全民医疗包括农民( 和英国居住一年以上的外国人) 在 内，基本由国家负担，面社会保险和社会服务，主要是发放退休金、失业救济和家庭补 贴。英国政府相继出台了一系列社会医疗保险方面的法案，英国政府随后向世界宣布英 国建成了“福利国家”。福利国家理论对发达国家全民医疗保险制度的建立起了巨大推 动作用，也为社会医疗保险制度的公平性主张提供了理论依据。 2 1 3 国家干预的相关理论 上世纪3 0 年代爆发的世界经济危机使得当时各国的社会矛盾异常尖锐，而当时占统 治地位的传统放任的经济学说在理论上有局限性，在政策上又束手无策a 在这种经济和 理论背景之下英国经济学家凯恩斯： ：1 9 3 6 年出版了其传世之著：就业、利息与货币通 论。他摈弃了以前的政治经济学关于自动调节设复资本主义经济均衡的市场机制这种 传统思想，证明资本主义这一机制并非万灵，只依靠私营经济的市场自动调节，不可能 保证社会资源的使用达到充分就业水平，而必须依靠国家干预经济来提高社会的消费倾 向和加强投资者引导，因而需要国家调节和干预，没有国家积极的经济活动，私有制的 资本主义就无法摆脱经济危机和失业困境。他认为在资本主义制度下所存在的资本相对 过剩和严重失业问题是由于有效需求不足造成的，并认为形成有效需求不足的三个主观 6 心理因素是：消费倾向递减、资本边际效率递减和流动性偏好。从有效需求不足的论点 出发，提出了国家通过扩大有效需求，干预经济、缓解经济危机和失业的有效需求理论。 他明确指出，为了扩大社会有效需求，“最聪明的办法还是双管齐下，一方面设法由社 会来统制投资量，让资本的边际效率逐渐下降，同时用各种政策来增加消费倾向。在目 前消费倾向之下，无论用什么方法来操纵投资，恐怕充分就业还是很难维持，因此可咀 同时采用两种方法：增加投资，同时提高消费”。其对应的经济政策是丰9 k 国家实行赤字 财政以刺激国家经济的发展，国家直接举办公共工程，采取转移支付的形式，实施社会 保障，增加社会福利设揸，增加消费支出，大幅度提高社会福利( 包括提高工资标准和 扩大社会福利) 即采取“普遍福利”的政策，就可以减少有效需求不足，达到充分就业， 抑制经济危机的发生。这样做还可以减少社会矛盾，特别是在经济萧条的情况下，这对 保证这一部分人的基本生活和社会稳定是很有意义的。第二次世界大战后，“凯恩斯主 义”的政府干预理论及其政策主张是资本主义国家克服市场缺陷，对付经济危机，制定 经济政策和社会医疗保险制度的主要理论依据，成为西方各国建立福利国家的重要思想 基础。 继以上理论之后，理论界和政策界对国家和政府的作用已经基本上达到共识，如世 界银行行长和世界银行首席经济学家斯特恩和斯带格利茨认为，如果没有一个积极政府 的支持，市场自身无法实现生活水平较大范围的提高，因为政府可以建立合理的环境， 对变化做出反应，并且可以与市场一起为社会提供医疗卫生、教育、基础设施和社会保 障等服务，而所有这些仅仅依靠市场是无法实现的。政府职能的界定和其服务的实现方 式，可能是长期生活水平提高最重要的决定因素。对于向市场经济过渡的国家也是如此， 如转轨问题研究专家科勒德克认为：“转轨国家不但要改变政府职能范围，而且还要改 变政府及公共机构为实现其所选择的战略目标而采用的工具。政府不能把其职能完全让 给市场，因为后者不能完全取代政府的职能”。国家干预理论为政府提供医疗保险和干 预社会医疗保险制度的改革提供了科学理论依据，从而也确立了政府在医疗保险系统中 的地位。 2 1 4 国家福利理论对农村医疗保障制度的启示 由上，应当而且也完全可以得出如下的判断：社会保障制度的产生，根本上说是经 济杜会发展的产物( 这是主流观点，而且学界几乎没有任何异议) ，但这并不能说社会保 障制度应当首先产生于经济社会发达国家。进步说，生产力发展的程度和水平不一定 是一项社会保障制度产生的直接诱凼或关键性的因素。而恰恰是生产关系的扭曲或变 异，这具体表现在分配关系的公平度，是否同当期的社会伦理、道德标准，价值判断、 意识形态等4 相适应”( 或被容忍) ，否则，就会引发社会保障制度的产生和变迁。这种 “适应”或“容忍”可以表现为劳资之间的矛盾，也可以表现为地域之间、阶层之间、 群体之间或城乡之间的矛盾。否认这一点，就难以解释；为什么世界上的现代社会保障 制度最早产生于当时资本主义经济发展相对落后的德国，而不是英法等发达国家。以我 国城乡二元结构的现实而论，农村经济和城市经济相比，农村生产力明显落后于城市， 市场化程度也远远低于城市，那么，农村医疗保障制度的建立，是否必须或应当滞后于 城市呢? 又是否必须完全取决于农村经济的自身发展水平呢? 随着政务的公开化、信息的 网络化、媒体的多元化，政治的民主化，农民的价值观，人生观、世界观已经或正在发 生变化，农民不再习惯于个人纵向之日j 的自我比较，他们将更多地进行群体之阃和城乡 之间的比较。从这个意义上说，中国农村医疗保障制度安排的直接的动力源，不可能是 生产力的发展本身，而应当是生产关系的均衡与非均衡、稳定与非稳定。 2 2 社会市场经济理论及其影响 。只虹收入分自e 和社会保障制度，天津人民出版社，1 9 9 7 年第版1 0 0 页 7 2 2 1 社会市场经济理论 社会市场经济理论的主要代表人物是艾哈德。他认为，生产优于分配，发展生产是 实现大众福利的首要条件。社会市场经济理论虽然强调经济自由思想与现代社会国家的 有机结合，也主张国家进行积极、适当、有效的干预，但其本质或实质是为了维持自由 竞争的秩序；虽然包含了丰富的社会保障思想，但也不乏矛盾性或局限性。主要反映在： ( 1 ) 旨在通过生产与生产率的增长、名义工资的提高，以及低而稳定的物价来实现 大众福利或全民福利。但是，生产增长、工资提高和稳定的物价，就其本身来讲不可能 “消灭社会贫富悬殊的现象”。从而在结果上难以与自由放任市场经济从根本上区别开 来。 ( 2 ) 主张实现公平，但反对公平分配，不主张通过收入再分配政策来这实现公平与 大众福利。最关心的是生产与生产率问题，通过发展生产、增加国民收入总量来实现。 2 2 2 社会市场经济理论对农村医疗保障制度的启示 在既定的产权制度安排中，社会成员之间所拥有的、可以利用的资源。是极其悬殊 的，缺乏起码的公正、公平和平等。即以中国现实而论，典型的城乡二元化，农村居民 和城市居民相比。农民的劳动生产率大大落后。如果忽视或削弱国家的再分配和收入转 移，即使国民收入的总量再大，即使农民自身的收益再多( 相当于自己的过去) ，也不会 有效缩小城乡之间的福利差距。也就是说，两极分化的问题，不是提高生产效率、增大 国民财富总量自身所能解决的，必须重视和强化社会再分配的制度应用。进一步说，福 利的改善或提高，不仅要体现到财富总量的增大，不仅要有自我的比较，更重耍的是要 体现基本的、社会性的公平与公正，贫富不能悬殊，城乡不宜分化。中国农民医疗保障 的筹资问题，不可能伴随着g d p 总量的增长而自行解决，不可能不依赖于国家强制性的 收入再分配或政府问的转移支付。 2 3 我国农村合作医疗模式演变 建国后我国农村合作医疗制度出现了队社福利型合作医疗、新福利型合作医疗、风 险型合