难治性肛瘘的诊治思路与对策PPT课件.ppt

难治性肛瘘的诊治思路与对策,1,.,肛瘘的概念,一般肛瘘是指肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道，常见肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成，主要与肛腺感染有关。肛瘘的发病率尚无确切统计，在肛肠疾病发病中占第三位。中医称为“肛漏”。难治性肛瘘指那些病因复杂、创面大等特殊肛瘘，包括高位复杂性肛瘘、马蹄形肛瘘等。这类肛瘘误诊误治概率高，损伤肛门的功能，往往需要多次手术治疗。,2,肛瘘的分类,按瘘口及瘘管多少：单纯性肛瘘、复杂性肛瘘。按瘘管位置高低（以外括约肌深部为界）：高位肛瘘、低位肛瘘按瘘管与括约肌的关系（Parkes分类)：肛管括约肌间型（低位）、经肛管括约肌型（低位或高位）、肛管括约肌上型（高位）、肛管括约肌外型（高位）。,3,肛瘘的分类,4,肛瘘的病因,大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小，但肠内容物仍不断进入脓腔，在愈合缩小的过程中，常形成迂曲的腔道，引流不畅不易愈合，日久后腔道周围有许多疤痕组织，形成慢性感染性管道。行走在内外括约肌附近，外口皮肤生长较快，常有假性愈性，引起反复发作。管道的感染多数为脓性感染，少数为结核性。病因如下：1、肛门静脉回流不畅，局部经常淤血，组织营养不良，影响愈合2、瘘道弯曲、或有窦、分支，引流不通畅，脓液潴留，反复感染，造成瘘道不易愈合。3、直肠内有一定的压力，将直肠感染物质如粪便、气体，可经常不断地从内口进入瘘道，刺激腔壁，继发感染后由外口排出，也是造成瘘道的原因。,5,肛瘘的病因,4、肛门直肠周围脓肿破溃后，脓液排出，脓腔逐渐缩小，外部破溃口和切口也缩小，腔壁形成结缔组织增生的坚硬管道壁，因而不能自然闭合。5、瘘道多在肛门括约肌之间通过，由于括约肌经常不断地收缩与舒张，压迫瘘道，影响脓液的排除，容易贮脓感染而难以愈合。6、肛门直肠周围脓肿破溃或切开多在肛门外，脓液从外口流出，但原发感染多在肛窦。肛窦则是继发感染的门户，反复感染，形成瘘道。7、特殊肛瘘的病因：如结核杆菌、高血糖、克罗恩病、癌等难以自愈而形成特殊性肛瘘。,6,肛瘘的症状,1.流脓：是肛瘘的主要症状，脓液多少与瘘管长短，多少有关，新生瘘管流脓较多，分泌物刺激皮肤而瘙痒不适，当外口阻塞或假性愈合，瘘管内脓液积存，局部肿胀疼痛，甚至发热，以后封闭的瘘口破溃，症状方始消失。肛瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出。2.疼痛：瘘管通畅无炎症时常不感疼痛，只感觉局部发胀和不适，行走时加重。当瘘管感染或脓液排出不畅而肿胀发炎时，可引起疼痛。内瘘时常感到直肠下部和肛门部灼热不适，排粪时感到疼痛。3.瘙痒：由于脓液不断刺激肛周皮肤，常感觉瘙痒，肛周潮湿不适，皮肤变色、表皮脱落，纤维组织增生和增厚，有时形成湿疹。4.排便不畅：复杂性肛瘘口久不愈，可引起肛门直肠周围形成大的纤维化瘢痕或环状的条索，影响肛门的舒张和闭合，大便时感到困难，有便意不尽的感觉。5.全身症状在急性炎症期和复杂性肛瘘反复发作时，可出现不同程度的发热、或伴有消瘦、贫血、体虚等长期慢性消耗症状。6.硬结或瘢痕由于瘘管壁及瘘口的反复刺激，使纤维组织增生，在管壁和瘘口形成质韧的结缔组织，常表现为瘘管周围皮肤变色，表皮脱落，凹陷变形，触及条索状硬结通向肛门内。大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起，因此内口多在齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤上。,7,肛瘘的诊断,1、症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。2、局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。3、辅助检查探针检查：初步检查瘘道的情况。肛镜检查：与亚甲蓝配合使用，可以初步确定瘘管的内口位置。注射技术：注入亚甲蓝、牛奶、过氧化氢等燃料在瘘管内，如果这些燃料出现在直肠，则证实了瘘管的存在以及与内口的相通。瘘管造影术：用水溶性造影剂如泛影葡胺等经放射学方法来显示瘘管，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有诊断价值。直肠腔内超声：观察肛管瘘管的走向、内口，以及判断瘘管与括约肌之间的关系。CT或MRI：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好的显示瘘管与括约肌的关系。此外还可以进行分泌物培养、血糖检测、血清检测、PPD、T-SPOT、肠镜、组织病理等检查以明确诸如结核、血糖、肿瘤、克罗恩病等引起的特殊肛瘘。,8,肛瘘的鉴别诊断,1、肛门周围化脓性汗腺炎：这是一种易被误诊为肛瘘的肛门周围皮肤病，因其主要特征是肛周有脓肿形成和遗留窦道。窦道处常有隆起和脓液，有多个外口，故易误诊为多发性肛瘘或复杂性肛瘘。鉴别要点是肛周化脓性汗腺炎的病变在皮肤及皮下组织，病变范围广泛，可有无数窦道开口，呈结节状或弥漫性，但窦道均浅，不与直肠相通，切开窦道后无脓液和瘘管，亦无内口。,9,肛瘘的鉴别诊断,2、坏死性筋膜炎：局部症状尚轻，全身即表现出严重的中毒症状，是本病的特征。局部症状起病急，早期局部体征常较隐匿而不引起病人注意，24h内可波及整个肢体。早期表现：(1)片状红肿、疼痛；(2)疼痛缓解，患部麻木；(3)血性水疱；(4)奇臭的血性渗液。全身中毒症状有畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状。局部体征与全身症状的轻重不相称是本病的主要特征。,10,肛瘘的鉴别诊断,3、骶骨前瘘：由骶骨与直肠之间的脓肿在尾骨附近穿破形成，瘘管位于骶骨凹内，外口常位于尾骨尖两侧，探针可探入810cm，瘘管与直肠平行。,11,肛瘘的鉴别诊断,4、骶尾部结核：发病缓慢，无红肿热痛等急性炎症变化，破溃后流出稀薄脓液，外口较大，边缘不整齐，且经久不愈。,12,肛瘘的鉴别诊断,5、骶尾部畸胎瘤：破溃后可形成尾骨前瘘或直肠内瘘。大型畸胎瘤可突出骶尾部，容易诊断；小型无症状的肿瘤，可在直肠后方扪及平滑、有分叶的肿块。X线片可见骶骨和直肠之间有肿块，内有不定形的散在钙化阴影，可见骨质或牙。,13,肛瘘的鉴别诊断,6、晚期肛管直肠癌：破溃后可形成肛瘘，特点是肿块坚硬，分泌物为脓血，恶臭。病理切片可确诊。,14,肛瘘是否会癌变,答案是肯定的：1肛瘘和癌没有直接关系，肛瘘不是癌症的前期病变；2可能由于长期的炎症刺激或者瘢痕组织变异，慢性肛瘘确实有癌变的病例；3慢性肛瘘癌变的病例十分少见，肛瘘癌变的概率很低。,15,治疗原则,1、明确诊断：肛瘘的治疗必须建立在明确诊断的基础上实施。可以做肛管直肠腔内超声、MRI、CT等检查。2、手术治疗：强调微创的理念。首要保护肛门功能。目前带瘘生存的理念已被共识。3、分次手术：手术在祛除瘘管的情况下尽量要小，若病情复杂，可以分次手术。切除的部分瘘管做病理检查，分泌物要做病原体培养。4、全身治疗：对于一些难治性的肛瘘，伴有其他疾病的情况下，要强调全身综合中西医结合治疗。如结核性肛瘘，要配合抗痨治疗；若克罗恩病所致，则予以针对于原发疾病对症治疗。目前，生物制剂、免疫抑制剂、中医中药等治疗收到了满意的效果。,16,肛瘘合并症的处理,在肛瘘手术时，常可见到有其他疾病并存，如内痔、外痔、混合痔、肛裂、肛乳头肥大等。如不给予处理会直接影响疗效和疗程；处理得当可减少术后并发症，加快术后伤口的愈合。对于合并的疾病，一般可在术后一并处理。在肛瘘合并其他疾病时，应在手术前合理安排切口部位，以免造成切口之间融合。肛管创口过大、创口不平整等亦会影响伤口愈合。,17,治疗方法,肛瘘的手术方法有很多，常见有以下几种：1、肛瘘切除术;2、挂线疗法，有虚挂、实挂之分；3、瘘管切开引流术;4、隧道切除、对口引流术；5、内口缝合术，lift术等。在手术过程中应注意把复杂性肛瘘变成简单肛瘘，高位肛瘘变成低位肛瘘。此外，还应注意局部特殊情况的处理。,18,治疗的体会,1、明确诊断，对症治疗。2、治疗方法要因人而异，儿童、老人、妇女等的治疗方法是有差异的。如：小儿肛瘘管道较为短浅，排脓后症状可很快减轻，并多数可自愈，部分患儿随年龄增长而自愈，因此，一般主张不行手术治疗。老人的年纪较大，心肺等功能降低，应考虑对手术的耐受程度、麻醉方式等。妇女应考虑月经、怀孕、哺乳等特殊情况。3、治疗要有整体观念。治疗应局部、全身相结合，及时控制血糖、结核、克罗恩病情。,19,换药,保持创面引流通畅。要有无菌观念，预防医源性感染。必要时予以清创、扩创处理。针对特殊肛瘘应特殊换药，若炎症明显，可予创面放置雷夫诺尔砂条；若克罗恩引起的肛瘘，可予肛内放置柳氮磺吡啶栓等。换药结束前，应加压创面以防止创面肉芽增生。,20,饮食调节,患了肛瘘，在日常饮食上是要忌口的，饮食失节是体内产生湿热毒火的主要原因。饮食上必须保证营养的充足，在此前提下，少吃易刺激肛门造成感染或能产湿生热的食物，多吃能清热除湿热、不刺激肛门的食物。1、保证充足的营养。2、忌食有刺激性的食物，如酒类，辣椒、大蒜等辛热之品。3、术后患者不宜禁食，应给软质普食，不要因为恐惧大便时疼痛而禁食或少食。4、多食蔬菜水果，如苹果、香蕉、梨等。5、宜食动物脂肪类食物，猪大肠有以肠补肠之功。久痔便血者，多伴有血虚，宜进食补气生血食物。6、宜食粗纤维食物，如芹菜、韭菜等。,21,肛瘘的预防,1饮食要洁净：不洁饮食，可导致腹泻，极易造成肛门腺感染，引起肛瘘。2定时排便：要养成定时排便的好习惯，防治便秘和腹泻。大便干结损伤肛管皮肤，造成感染，腹泻者多半有直肠炎和肛窦炎的存在，可使炎症进一步发展。3要保持肛门清洁：养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯，保持肛门清洁。4及时治疗肛窦炎、肛乳头炎等诱因，以免发生肛管直肠周围脓肿及肛瘘的发生。5保持愉悦的心情，重视医院的健康宣教。6尽早治疗全身疾病：如糖尿病、结核等，控制由此而带来或加重肛门部感染机会。,22,难治性肛瘘的图片演示高位复杂性肛瘘线挂法,李桂平，女，32岁,23,难治性肛瘘的图片演示高位复杂性肛瘘皮筋引流法,张祥生，男，34岁,24,难治性肛瘘的图片演示藏毛窦术前,邓家军，男，23岁,25,难治性肛瘘的图片演示藏毛窦术中,邓家军，男，23岁,26,难治性肛瘘的图片演示藏毛窦毛发,邓家军，男，23岁,27,难治性肛瘘的图片演示大汗腺炎,黄胜，男，49岁,28,难治性肛瘘的图片演示大汗腺炎B超,黄胜，男，49岁,29,难治性肛瘘的图片演示大汗腺炎B超,黄胜，男，49岁,30,难治性肛瘘的图片演示大汗腺炎术后,黄胜，男，49岁,31,难治性肛瘘的图片演示骶前囊肿,严平，女，28岁,32,难治性肛瘘的图片演示骶尾部囊肿术前,季和平，男，68岁,33,难治性肛瘘的图片演示骶尾部囊肿术中,季和平，男，68岁,34,难治性肛瘘的图片演示肛旁囊肿,蔡如玉，女，19岁,35,难治性肛瘘的图片演示皮脂腺囊肿术前,赵新年，男，38岁,36,难治性肛瘘的图片演示皮脂腺囊肿术中,赵新年，男，38岁,37,难治性肛瘘的图片演示皮脂腺囊肿标本,赵新年，男，38岁,38,难治性肛瘘的图片演示钢筋外伤术前,叶马，男，23岁,39,难治性肛瘘的图片演示钢筋外伤术中,叶马，男，23岁,40,难治性肛瘘的图片演示钢筋外伤取出的异物,叶马，男，23岁,41,难治性肛瘘的图片演示钢筋外伤创面,叶马，男，23岁,42,难治性肛瘘的图片演示肛管直肠异物术前,吴建豪，男，36岁,43,难治性肛瘘的图片演示肛管直肠异物术中,吴建豪，男，36岁,44,难治性肛瘘的图片演示肛管直肠取出的异物,吴建豪，男，36岁,45,难治性肛瘘的图片演示坏死性筋膜炎,郝立军，男，52岁,46,难治性肛瘘的图片演示坏死性筋膜炎B超,郝立军，男，52岁,47,难治性肛瘘的图片演示脊索瘤术前,李阳，男，18岁,48,难治性肛瘘的图片演示脊索瘤术中,李阳，男，18岁,49,难治性肛瘘的图片演示脊索瘤标本,李阳，男，18岁,50,难治性肛瘘的图片演示脊索瘤病理,李阳，男，18岁,51,难治性肛瘘的图片演示脊索瘤B超,李阳，男，18岁,52,难治性肛瘘的图片演示血管瘤,谢云飞，男，30岁,53,难治性肛瘘的图片演示血管瘤伴肛瘘,谢云飞，男，30岁,54,难治性肛瘘的图片演示克罗恩病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