心律失常的起搏治疗.ppt

心律失常的起搏治疗,.,前言,随着医学及工程技术的发展，起搏器也已从原来的单纯治疗心动过缓的电子装置发展到不仅能够诊断、治疗心律失常，还能治疗心力衰竭、晕厥、肥厚性心肌病、预防猝死的系列电子装置，成为心血管疾病治疗中不可缺少的武器。,1958年，ArneLarsson因三度AVB被置入第一台人工心脏起搏器,起搏的基本概念、分类,.,主要内容,起搏器概况常用起搏器功能的简述需要起搏器治疗的人群起搏器的故障识别和注意事项,起搏器概况,.,起搏器现代功能：功能与分代,起搏器概况,起搏器概况,起搏器功能分类单腔：AAI、VVI双腔：DDD三腔：CRT除颤：ICD,起搏器功能分类+频率应答单腔：AAIR、VVIR双腔：DDDR三腔：CRT除颤：ICD,起搏器概况,起搏器功能分类一览表,不常用功能,单极导线(unipolarlead),单极导线比双极导线的直径小单极导线在心电图上的脉冲信号较大容易产生局部肌肉刺激,Fivewiresperbundleforredundancy,双极导线(Bipolarlead),同轴导线设计,不易发生过感知不易发生交叉感知可程控为单极不易产生肌肉和神经刺激,阳极,双极导线系统(bipolarLeadsystem),阴极,导线有两个电极这个系统中的脉冲通过导线末端的顶端电极(阴极）刺激心脏返回导线近端的环状电极(阳极),+,单极起搏图形,由图可见单极起搏脉冲信号振幅较大，程控时便于监测,双极起搏心电图,心房电极常用放置部位右心耳,心室电极常用放置部位,右室心尖,右室流出道,不同部位起搏图形,右室心尖起搏右室流出道起搏右心耳起搏,导线的类型,心内导线/经静脉导线(transvenousleads)心肌导线/心外膜导线(epicardialleads),经静脉导线有不同的固定装置,被动固定叉齿卡在心脏的肌小梁间（纤维网）,经静脉导线有不同的固定装置,主动固定螺旋头端延伸到心内膜组织可使导线放置于心腔内的任何位置,心外膜导线,导线直接固定于心外膜固定装置包括：刺入心外膜方式拧入心肌方式缝合方式,起搏器安置,电极从血管插入到心房或心室常用途径：头静脉、锁骨下静脉、腋静脉脉冲发生器安置在胸大肌上，瘦小的患者可以安置在胸大肌下容易发生的并发症：电极脱位、心肌穿孔导致心包填塞、囊袋感染,单腔起搏,AAI起搏,VVI起搏,双腔起搏的四种形式,AS/VS心房感知/心室感知AS/VP心房感知/心室起搏AP/VS心房起搏/心室感知AP/VP心房起搏/心室起搏,不同起搏方式的心电图,As-VsAs-Vp,不同起搏方式的心电图,Ap-VpAp-Vs,频率应答功能,.,(220年龄)x0.9,人体运动时，或在各种生理及病理因素的作用下，心率随机体代谢增加而增加的功能称为变时性功能。为提高起搏的生理性，增加了变时性功能,心率每搏量,变时,基本功能,传感器分类:物理性指标体动压电传感器、加速度传感器（水平、垂直）、磁球式生物性指标肺通气量：测量胸腔阻抗QT间期其他：右室容量、右室压力变化（dp/dt）、血液温度、静脉血氧饱和度、PH,压电晶体,加速度,加速度传感器是最基本的传感器,基本功能,传感器特点：1.物理性：加速度传感器初始反应快、敏感后期为平台期,心率,运动,快反应,平台,加速度传感器频率对运动的反应曲线,基本功能,传感器特点：2.生物性传感器初始反应慢后期反应稳定持续,慢反应,持续稳定反应,每分通气量传感器频率对运动的反应曲线,基本功能,传感器特点：双传感器：物理学加速度传感器：快+生物学每分通气量传感器稳,快反应,稳定持续反应,日常活动,频率适应性起搏,变时功能不全病人固定频率起搏,正常变时心率,150,100,50,0,睡眠,醒来,静坐,走路,奔跑,休息,心率(bpm),临床利益：为活动提供合适的心率，满足生理需求日常活动压力情绪,基本功能,自动阈值夺获功能,自动阈值夺获功能四个关键(1)起搏阈值的确认：增设ER感知系统(2)自动保护性起搏：4.5V(3)刺激阈值的自动测定：8小时(4)起搏电压的自动调节：阈值+0.25V,3种方式自动阈值测定功能的比较,抗晕厥的起搏治疗,.,晕厥起搏治疗,神经介导性晕厥的发生神经介导性晕厥的本质是人体对交感神经的兴奋、血压轻度升高发生的一种过强的或病理性的减压反射,神经介导性晕厥的发生,晕厥起搏治疗,晕厥起搏治疗,恶性血管迷走性晕厥需要干预治疗发生率10%20%症状重反复发作伴阿斯，常伴有5sec的停搏，房室阻滞药物治疗效果差起搏方式：DDD（AAI及VVI均不适宜）,抗晕厥起搏治疗机制检出心率骤降事件高频起搏，防止晕厥,自主心率骤降时检测反应窗口,心率,时间,晕厥起搏治疗,晕厥起搏治疗,检出心率骤降事件多数起搏器采用滞后频率起搏确定心率骤降发生，存在的问题是用一个标准诊断不同状态时的频率骤降事件，例如活动时心率120bpm，滞后频率设置为40ppm，当患者心率下降80bpm时才能获得诊断,诊断,治疗,起搏器治疗人群,缓慢性心律失常病态窦房结综合征窦性心动过缓、窦性停搏、SAB窦房结变时功能不良慢-快综合征房室阻滞：二度、三度房室阻滞双束支阻滞房颤伴长间歇或三度,其他肥厚性梗阻型心肌病伴缓慢性心律失常血管迷走性晕厥心脏抑制型混合型长QT综合征慢性充血性心衰：CRTNYHA：III-IVNYHA：I-II房颤：心脏性猝死预防：ICD一级预防二级预防,常规起搏器治疗的选择,起搏器的选择,HOCMDDD或DDDRAV间期负滞后心室阈值管理,晕厥DDD或DDDR频率动态滞后,LQTVVI或VVIRDDD或DDDR心室起搏可以缩短QT间期者鼓励心室起搏,特殊情况,医生对起搏器的定位,1.起搏器,1958,2001,43岁三度AVB植入起搏器,86岁因癌症去世,2.心律管理装置,3.心脏病管理装置,诊断心衰,治疗心衰,根治缓慢性心律失常,诊治心律失常,诊治心血管病,未来,英国剑桥：左室无线电极，利用超声波能量,未来,美敦力公司的无线起搏器，已经在33例患者身上应用，成功率97%，VVI起搏模式,过感知（心室）,基础起搏频率70次/分，对T波过感知,肌电过感知,VVI/70;输出电压=5V;脉宽=0.60ms,剌激阈值测试,脉宽降低程控值的25%,失夺获,非磁频,磁频,非磁频,失夺获,失夺获的原因,电池耗竭电极断裂、脱位起搏器部件连接不良、元件故障起搏阈值升高,起搏器电池耗竭,上图为正常起搏器工作图下图为起搏器电池耗竭,注意事项,远离高辐射的电厂或磁场定期复查自动化功能不能代替常规检查不要轻