描述流行病学方法PPT课件.ppt

第六章描述性研究,预防医学教研室徐谦,1,流行病学是研究人群中疾病、健康状况和卫生事件的分布及其影响因素，借以制定合理的预防保健对策和措施，并评价这些对策和措施的效果的科学。,第一节流行病学概述,2,三、现代定义及其认识,三个层次：疾病、伤残、健康三个阶段：揭示现象、找出原因、提供措施三个范畴：描述、分析、实验三种方法：观察法、实验法、数理法三大要素：原理、方法、应用,第二节流行病学的定义,3,描述性流行病学方法,分析性流行病学方法,实验性流行病学方法,流行病学的任务和工作范畴,4,特征,群体的特征对比的特征概率论和数理统计学的特征社会医学的特征,5,研究方法,观察法,实验法,数理法,描述流行病学,分析流行病学,横断面调查监测生态学研究,病例对照研究队列研究,实验流行病学,临床试验现场试验,理论流行病学,产生假设,检验假设,验证假设,第四节研究方法,6,第二节疾病的分布,7,1854年秋季，伦敦宽街爆发霍乱，10天内死去500多人，在霍乱爆发后的6天内发病严重的街道有3/4以上的居民离去。据1853年统计，在过去几次霍乱流行中，该地区虽曾流行，但远比其他各区轻微。,人们纷纷逃散,死亡无数,8,当时霍乱病原体尚未发现，Snow集中精力调查发生疫情的地点和死亡病例，发现几乎所有的死亡病例都发生于离宽街水井不远的地方，且他们都饮用宽街供水站的水，Snow根据疾病分布进行分析，教区霍乱爆发与宽街供水站的水井有密切关系，而以后的研究进一步证实了这一假设。经封闭水井，爆发即告终止。,英国医师John.Snow运用了流行病学调查，分析了霍乱的流行情况。,9,Snow关于霍乱的调查，正是运用了描述性研究的方法，分析霍乱的人群现象、地区差异等情况，了解霍乱的分布，根据分布特点，提出霍乱爆发与宽街供水站有关这一假设。,10,疾病的分布及其意义,11,一、描述性疾病分布的常用指标,12,1率（rate）在某一确定人群中某事件发生的频率。,一率和比,例如：,K=100%，1000/千，或10000/万,分子、分母代表的是同一人群,13,特点:表示分子和分母间的数量关系;不管分子和分母所来自的总体如何。,2比(ratio):两个变量的数值之商,如：,分子不一定是分母的一部分,14,3比例(proportion):表示同一事物局部与总体之间数量上的比值。P=a/a+b来表示,常用来表示疾病或死亡的顺位、位次或所占比重,如：,15,2疾病频率测量指标,16,分子：一定期间内的新发病人数。分母：指可能会发生该病的人群。,K=100%，1000/千，或10000/万,(一）发病率表示在一定期间内，一定人群中某病新病例出现的频率。,17,（二）罹患率（attackrate）在某一局限范围，短时间内的发病率。适用局部地区疾病的爆发，食物中毒、传染病及职业中毒等爆发流行优点根据暴露程度精确测量发病几率,18,3、患病率（prevalencerate）某特定时间内总人口中某病新旧病例所占比例。按观察时间：期间患病率：多超过一个月时点患病率：不超过一个月,19,K=100%，1000/千，或10000/万,20,患病率取决于发病率病程,患病率与发病率、病程的关系,21,发病率和患病率的关系(Baker1998),22,（二）感染率(infectionrate)在某个时间内能检查的整个人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。K=100%感染率的性质与患病率相似多用于隐性感染、病原携带及轻型和不典型病例的调查,23,（五）续发率(secondaryattackrate，SAR)易感接触者中发病的人数（续发病例）占家庭或某集体成员中所有易感接触者总数的百分率称续发率。,应将原发病例从分子及分母中去除,24,2.死亡指标,死亡率（motalityrate）：表示在一定期间内，在一定人群中，死于某病（或死于所有原因）的频率。测量人群死亡危险最常用的指标。,K=100%，1000/千，或10000/万,25,病死率（fatalityrate）：表示一定时期内（通常为年），患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。,K=100%，1000/千，或10000/万,26,若某病处于稳定状态时，病死率可由死亡率和发病率推算：,K=100%，1000/千，或10000/万,27,生存率(survivalrate)是指接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若干年随访（通常为1、3、5年）后，尚存活的病人数所占的比例。,28,（三）疾病流行强度的描述一、静息二、散发三、流行四、暴发五、大流行,29,静息(subsidence)：,指某病在某地区处于停息状态，少则几年多则几十年检不出阳性材料，也不出现病例，但并没有根除。,30,散发发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系的散在发生称散发(sporadic)。,31,散发(sporadic)：,指某病的发病人数不多，而且病例间无明显的相互传播关系，或者在一定地区的发病率呈历年一般发病水平。,32,散发的原因该病在当地常年流行或因预防接种的结果使人群维持一定的免疫水平，而出现散发。以隐性感染为主的疾病，如脊髓灰质炎、乙型脑炎等。传播机制不容易实现的传染病。长潜伏期传染病，如麻风。,33,脊髓灰质炎,麻风,乙脑病毒,34,有时疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平时，称大流行。例如：流感大流行,35,流行：某病在某地区显著超过该病历年的（散发）发病率水平时称流行(epidemic)。,大流行(pandemic)：指某病的发病率远远超过该病流行的水平，且传播迅速，波及面广，常超越省界、国界甚至洲界。,36,某单位食物中毒的爆发,发病人数,20,15,10,5,22242468101214,发病时间,9日,10日,爆发：(outbreak)指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。这些人多有相同的传染源或传播途径。大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内。,37,二、疾病的三间分布,38,（一）疾病的人群分布,根据人群的不同特征来分组，如年龄、性别、职业、种族等，研究疾病频率在人群中的分布特点，有助于确定危险人群和探讨疾病发生的相关因素。,39,1、年龄,容易传播但病后有巩固免疫力的传染病，大多在儿童中发病率高，如麻疹、百日咳、水痘，学龄前儿童发病率最高；腮腺炎则在学龄儿童中多见。有一些传染病如脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等，人群中普遍存在隐性感染，成人多已获得免疫，故这些传染病的发病率以儿童年龄组为高。,40,心血管疾病、恶性肿瘤的发病率，一般均随年龄的增加而增高，但白血病则在儿童期和老年期均较多见。同一疾病因流行的型别不同，其年龄分布也不同。如钩端螺旋体病，稻田型和洪水型流行时青壮年发病多，雨水型流行时则儿童发病多。,41,年龄（续）,疾病流行的历史，常可影响一些疾病的年龄分布。一个地区若传入一种新传染病，则流行时往往不分老幼皆患病。但如果一种疾病经常存在，反复流行，则以婴幼儿患病较多。,42,2、性别,乳腺癌宫颈癌女性克山病地方性甲状腺肿胆囊炎、胆石症多（中年肥胖)膀胱癌男性胃癌肝癌,43,美国华盛顿区15种主要死因性比例（男性死亡率女性死亡率）,44,3、种族和民族,45,我国各族人群HBV感染率,46,4、职业,许多疾病的发生与职业有关系，如：煤矿工矽肺脑力劳动者冠心病炼焦工人肺癌理发员静脉曲张同一职业，但工种不同其发病率也不同,47,某矿1986年各工种工伤及骨折发生率,48,5、行为、习惯等,吸烟肺癌饮酒肝硬化醉酒开车车祸超重糖尿病高血压、心脑血管病吸毒不正当性行为艾滋病同性恋,49,二、疾病的时间分布,50,（1）短期波动（rapidfluctuation),定义：疾病在一个有限范围的特定群体中，短时间内发病数突然增多(23例或以上)，经过一段时间后发病趋势平静如常，也称疾病的时点流行。原因：许多人短期内接触同一致病因子而引起；特点：发病有先有后；如：食物中毒、伤寒、痢疾还有化学毒物中毒,51,某单位食物中毒的时间分布,52,乙型副伤寒水型爆发病曲线（3日计）,53,缺乏核黄素（维生素B2）所致我国南方某农场发生一起阴囊皮炎爆发,54,（2）季节性seasonality,seasonalvariation）,疾病的流行有一定季节，传染病尤为明显。如：流行性乙型脑炎在我国北方8、9、10三个月为发病高峰季节，在此前后很少发生。而南方稍早。主要原因与乙型脑炎病毒在媒介昆虫体内繁殖特性及蚊虫孳生条件有关，也与猪的病毒血症时间密切相关。婴幼儿的秋季腹泻：轮状病毒引起。,55,（3）周期性（cyclicchange）,定义：一些传染病相隔若干时间发生一次流行，并具有规律性，成为疾病的周期性。麻疹疫苗普遍使用前，在人口众多城市中常常表现为二年一次流行高峰。自1965年广泛推广使用麻疹疫苗后，我国麻疹的发病率显著降低，周期性流行已不明显。流行性感冒从历史看，一般每隔1015年流行一次；白喉每隔24年流行一次；流行性脑髓膜炎，约79年流行一次。,56,四省市流行性乙型脑炎季节分布（1955年）,57,（4）长期变异(secularchange),Definition：指在一个相当长的时间内，疾病的感染类型、毒力、病原体种类及宿主随着人类生活条件改变，医疗技术的进步，自然条件的变化而发生显著改变，称为长期变异。,58,疾病谱的变化,甲肝的广泛流行乙肝带毒者的大量存在丙型病毒性肝炎的出现疾病谱的变化细菌性食物中毒不断发生肺结核病死率下降而发病率仍然较高性传播疾病的上升狂犬病的蔓延等日本胃癌发病率降低但乳腺癌、大肠癌有上升,59,预防狂犬病应采取以下综合措施：,1、及时、彻底清除伤口内的病毒。要用大量清水、20肥皂水或0.1的新洁尔灭反复冲洗伤口，然后用3的碘酒和75的酒精消毒皮肤破损处。2、应在咬伤后72小时内使用高效免疫血清一剂，分23次注射完。这种血清能在体内中和入侵的狂犬病病毒，抑制其扩散，延长潜伏期。,60,3、应立即全程注射安全、高效的狂犬病疫苗，这是防治狂犬病惟一有效的措施。在注射疫苗的过程中，即使出现某种局部或全身反应，也应在对症治疗的同时继续注射疫苗。,61,（三）疾病的地区分布,目的：为了揭示疾病频率在不同空间或地区间的差异，从而为病因研究提供线索。,62,疾病的地区分布在国家间的分布,有些疾病遍布全世界，但其分布并不均衡如：乳腺癌在北美洲、北欧、西欧发病最多，东欧次之，亚洲和非洲各国较少。环境因素膳食组成可能是主要的。原因每人每年平均摄入脂肪量多的国家则多，反之则少。,63,疾病的地区分布在国家内的分布,鼻咽癌主要分布于华南，而以广东省广州语系为高发区；地方性甲状腺肿（缺碘性）则以山区最多，流行地区的土壤、水和食物中含碘量均低于一般地区；高血压患病率均是北方高于南方。分析南北差异的主要因素可能为北方盐的摄入量、体重指数、超重和肥胖的百分比均高于南方。,64,疾病的地区分布城乡分布,城市：呼吸道传染病如流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳等经常有散发和流行；城市肺癌发病率高。农村：痢疾、伤寒、血吸虫、克山病、地方性甲状腺肿等在农村防病面临的重要问题。有些传染力强的传染病，如新变异株的流行性感冒的亚型出现，则无论农村和城市都可迅速传播，酿成流行。,65,中国20个城市及其近远郊县的男性肺癌标化死亡率（1/10万）,66,描述疾病的地区分布时常用的术语,67,一）疾病的地方性,有些疾病在特定的地区的疾病的发病率明显高于其他地区，称为疾病的地方性。,68,自然疫源性,一些疾病的病原体不依靠人而依靠自然界的野生动物绵延繁殖，只在一定条件下才传染人，这种疾病称为自然疫源性疾病。如某些传染病鼠疫、地方性斑疹伤寒、恙虫病、森林脑炎等。,69,统计地方性,一些疾病与生活习惯，卫生条件有关。如伤寒、痢疾等肠道传染病，这些病只是在统计上经常高于其他地方，与当地自然条件无关，称为统计地方性疾病。,70,自然地方性,一些疾病之所以能在一个地区存在，与该地的自然环境有密切关系，称为自然地方性。这种地方性分为两类，一类是某些传染病的传播媒介只有在一定地区的自然环境下才能生存，如疟疾、血吸虫病、丝虫病等。另一类是某些疾病与自然地理环境中的一些微量元素多或少造成的，如大骨节病、地方性甲状腺肿、地方性氟中毒等。,71,输入性和带入性传染病,输入性疾病：本国没有而从国外传入的疾病；带入性疾病：在一个国家内某种疾病由一地区传入另一没有该病或已消灭了该病的地区;高发区，低发区。,72,第二节描述性研究方法,73,描述性研究(descriptivestudy),又称描述性流行病学。描述性研究是通过描述疾病或健康状况的三间分布情况，找出某些因素与疾病或健康状况间的关系，提供病因线索。它是流行病学调查的第一步，也是分析流行病学的基础。描述性研究方法：个案调查病例报告病例分析,74,个案调查,指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查。病例一般为传染病患者，也可以是非传染病患者或病因未明的病例。目的：用于探索病因线索；总结分析疾病分布特征；核实诊断，为治疗和护理提供指导；为疾病监测提供资料。,75,病例报告：,是临床上详细的介绍某种罕见病的单个病例或少数病例或有效的治疗方法或措施。主要用于发现新的疾病或探索病因线索；介绍有效疗法或措施等。,76,病例分析：,是临床医生最熟悉的临床医学科研方法，它对一些（几例到几千例）相同疾病的患者临床资料进行整理、统计、分析并得出结论。主要用于总结、分析某种疾病的临床表现特征，评价某种治疗或预防控制措施的效果等。,77,3描述性研究的用途,查明该病的流行特征。提出初步的病因假设。为卫生行政部门做决策时提供依据。,78,4描述流行病学的局限性,属于时点调查，不能确定疾病与研究因素在时间上的先后顺序，因而不能确立有关疾病病因的因果关系，只能提出病因假设。没有专门设立对照组，不能检验研究因素与疾病的因果关系。,79,一、现况调查,Definition:在某一特定时间，对某一范围的人群，以个人为单位，收集、描述人群特征及疾病、健康或卫生分布情况。,80,目的：,三间分布发现高危人群提出病因假设；做到疾病的“三早”；为疾病监测、预防接种效果及其他资料质量进行评价，为医疗卫生工作计划和决策提供科学依据。,81,三、现况调查的特点,现况研究开始时一般不设有对照组；分为时点研究或时期研究(一般不超过3个月)；确定因果联系时受到限制；对不会发生改变的暴露因素，可以作因果结论；对于一些不稳定易发生变化的或者仅仅是短期产生效应且影响多变的暴露因素研究，现况研究仅能提出暴露与疾病联系的假说。,82,二、现况调查类型,83,一）普查:,在一定时间对一定范围的人群中每一成员检查。,84,普查的目的：,为了疾病的早发现和诊断。如：女性职工的宫颈癌的普查、甲肝的普查等等。了解疾病的分布及流行特征。了解人群的健康水平。建立生理指标参考值。为制定卫生政策提供科学依据。,85,普查的优缺点：,优点：确定调查对象简单，早发现、早诊断病人；没有抽样误差，可以准确了解疾病的三间分布，提供病因线索。缺点：漏查难免；调查质量不易控制；对于患病率低，诊断技术复杂的疾病不宜进行普查。费用较大,86,（三）抽样调查(samplingsurvey),随机抽样的方法有以下几种：单纯随机抽样(simplerandomsampling)系统抽样(systematicsampling)：等距离抽样分层抽样(stratifiedsampling)整群抽样(clustersampling)多级抽样(multistagesampling),87,1.单纯随机抽样,原则：总体中的每一个体都有同等的机会被抽出来作为样本的抽样方法。具体方法：将调查总体的全部观察单位编号，从而形成抽样框，再用抽签法或随机数字表等在抽样框中随机抽取部分观察单位组成样本。,88,单纯随机抽样的优缺点,优点：简单直观、均数和标准误地计算简便。缺点：总体较大时，难以对总体中地个体一一编号，且样本分散，不易组织调查。,89,2.系统抽样,常用的是等距抽样；先将总体中的全部个体按与研究现象无关的特征排序编号，根据需要的样本含量大小，机械地依次每隔若干号码抽取一个个体组成样本。如要在1000名新生中抽取200人做样本，其抽样间隔为1000/2005；若随机抽取地第一号为2，则抽取地个体号依次为2，7，12，17,90,系统抽样的优缺点,优点：易于理解，简单易行；容易得到一个有代表性地样本。缺点：当总体本身有周期趋势或递增（减）趋势时，容易产生偏倚。,91,3.分层抽样,先将总体全部个体按某种变异较大的特征分成若干层，再从每一层内单纯随机抽取一定数量地个体合成样本。如调查某县农村妇女下生殖道感染情况，可按乡镇分层（如好、中、差），在各个乡镇再随机抽样，各个乡镇可独立分析。,92,分层抽样的优点,样本有好的代表性，减少抽样误差，可以对不同层进行独立分析。,93,4.整群抽样,先将总体分成若干群体，形成一个抽样框，从中随机抽取几个群体组成样本，对抽中群体的全部个体进行调查，称为整群抽样。群的大小有一定地相对性，可以是居民小组、村、乡、镇、甚至区、县等自然区划，可以是人为划分地一定人群。划分群时，每群地单位数可以相等，也可以不等，但一般相差不要太大。,94,整群抽样的特点,易于组织，实施方便，可以节省人力、物力;如群间差异越小，抽取的群越多，精密度越好；抽样误差较大，故样本量比其他方法要增加1/2.,95,多级抽样（Multistagesampling）,指在抽样时应用了两种或两种以上的基本抽样方法，运用于大型流行病学调查方法从总体中抽取范围较大的单元（一级抽样）从一级单元中抽取范围较小的单元（二级抽样）,96,误差大小比较：,整群抽样单纯随机抽样系统抽样分层抽样最优分层抽样,97,二、抽样调查的样本量的估计,取决于以下因素1.患病率；2.对调查结果精确度的要求；3.研究单位间的均衡性；4.把握度；5.抽样方法。,98,样本大小计算：(1)S=(2)当资料为二项分布时：n=PQ/S2=t2PQ/d2=400 xQ/PP为某病现患率；Q=1-P;S为标准误；P-p=d=t*S,S=t/d;n样本大小。阳性率在5%以上，最好在20%以下，超过此范围不适用，如果阳性率太低，则用poisson分布期望值可信限表。,99,三、筛检,定义：运用快速简便的实验检查或其他手段，自表面健康的人群中去发现那些未被识别的可疑患者或有缺陷者。注意：筛检试验仅为初步检查，故对筛检试验阳性和可疑阳性的人需进一步进行检查，确诊后方予以治疗。,100,筛检的类型,整群筛检：当疾病的患病率较高时，需要从该范围的整个人群中将患该病可能性较大的人筛检出来的一种方法。选择筛检：指在某范围内重点选择高危人群进行筛检，最大限度地发现那些无临床症状的病例，已取得最大的筛检效益。,101,筛检的应用原则：,筛检的疾病已有有效的治疗方法；筛检的疾病已成为严重的公共卫生问题；筛检出的可疑患者有能力接受进一步的诊断和治疗；被筛检出的疾病有合适的筛检试验；筛检的领先时间应足够长；筛检应符合成本-效益分析。,102,用途：,早期发现某病的可疑患者和高危人群；评价新技术。,103,四、生态学研究(ecologicalstudy),生态学研究是以群体为观察与分析单位，研究群体的疾病或健康与各种环境因素(生物环境、理化环境、社会环境)暴露的相关性的一种方法。,104,生态学研究的特点以群体为观察单位。暴露和效应的测量为平均水平。相关性研究。生态学研究的目的提出病因假设。评价人群干预措施的效果。,105,生态学研究的类型,生态比较研究(ecologicalcomparisonstudy)：观察不同人群或地区某种疾病的分布，然后根据疾病分布的差异，提出病因假设，解释两者之间的相关性。生态趋势研究(ecologicaltrendstudy)：连续观察不同人群中某因素平均暴露水平的改变和(或)某种疾病发病率、死亡率变化的关系，了解变动趋势，比较暴露水平变化前后疾病频率的变化情况，判断某因素与某疾病的联系。,106,4优点,经济，省时省力，容易实施，出结果快。提供病因未明疾病的病因线索。对个体剂量无法测量的情况是惟一可供选择的方法。适用于研究因素暴露变异范围小，较难测量暴露与疾病的关系的研究。有助于人群干预措施的评价及估计疾病发展趋势。,107,缺点：,易出现生态学谬误(ecologicalfallacy)而严重歪曲真实情况，即群体测量评价结果与个体水平测量的结果不同或相反。难以控制混杂因素。存在多重共线性问题。难以确定因果联系。,108,五、偏倚及其控制,109,偏倚的定义：,Definition：从设计到实施，到数据处理和分析的各个环节中的系统误差以及结果解释、推论中的片面性使得研究结果与真实值之间出现倾向性得差异，从而错误地描述暴露与疾病之间得联系。,110,1产生偏倚的原因,主观选择研究对象。任意变换抽样方法。调查对象不合作或因种种原因拒绝参加。调查到的对象均为幸存者，无法调查死亡者回答不准确或回忆不清。测量误差。,111,系统误差（systematicerror）,概念：由某些较为恒定的不能准确定量的因素所造成。如：仪器不准确，试剂不纯，方法不对，观察者感觉或操作上的差异或观察时所处的环境条件等原因所造成的误差。造成观察结果呈倾向性的偏大或偏小，这种误差称为系统误差。,112,系统误差的来源：,1.测量仪器；2.观测者；3.外界条件。特点：具有累加性。可以通过严格的实验设计和技术措施消除。,113,系统误差的种类,选择性偏倚信息偏倚（观察性偏倚）混杂偏倚,描述性研究常见,114,选择性偏倚,定义：研究人群中任何一个非研究因素的分布与一般人群中该因素的分布不一致，都会引起研究对象与总体之间的某些特征具有较大的差别。产生原因：在选择研究对象（病例和对照）时选择的方法不正确诊断标准不正确选择对象不合作造成。,115,控制选择性偏倚的方法;,尽量利用新发病例；在不同的医院中选择不同病情的病例；社区中全部病例或随机抽样，严格诊断标准，在病例产生的医院或社区找对照；提高应答率。,116,测量偏倚或信息偏倚,定义：在测量以取得暴露或结局的信息时所出现的系统误差或偏差叫信息偏倚。产生原因：调查资料的判断标准不明确、或各比较组的判断标准不同、遗漏、夸大或缩小暴露情况。如判断有病为无病，使用的仪器不精确、检验技术的不熟练等等。,117,控制测量偏