中国高血压指南看高血压合并冠心病患者的降压治疗策略.ppt

从2010版中国高血压指南看高血压合并冠心病患者的降压治疗策略 收缩压与心脑血管事件风险 10mmHg 1 53 1 48 1 59 MeanusualSBP mmHgl 110 120 130 140 150 160 170 APCSC数据 亚洲 中国 10mmHg 1 31 1 26 1 35 冠心病 卒中 中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化 1990to2008 2009中国卫生统计年鉴 1 100000 27 130 126 高血压合并心血管疾病带来巨大经济负担 2003年我国高血压合并冠心病和脑卒中的直接经济负担分别是62 6和128 2亿元 总计为190 8亿元 其中冠心病直接经济负担占39 9 高血压导致的冠心病和脑卒中直接经济负担所占比例 脑卒中 冠心病 翟屹等 中华流行病学杂志 2006 27 9 744 747 ASCC研究 20 1 医院就诊的高血压患者合并有冠心病 患者比例 戚文航 潘长玉 林善琰中华心血管病杂志200735 3 457 460 全国282家医院26655例原发高血压患者医院登记调查 其中233家为二级医院 49家为二级医院 高血压与冠心病 SNS兴奋性 RAAS兴奋性 其他致病因素作用 高血压 左室肥厚 动脉僵硬肥厚 冠脉粥样斑块形成 DBP 心肌氧需 心肌氧供 高血压患者冠心病危险 高血压患者更易发生心绞痛 MI 或其他事件 MI后病死率高 SBP 抗高血压治疗的主要获益源自降压本身 2007ESH ESC高血压指南 国际大量随机化对照的降压临床试验 Advancesintreatmentofhypertension CHINAPRESCRIPTIONDRUG 2004 P 32 34 SBP下降5mmHg 心肌梗死 卒中和心血管病死亡风险下降13 降低血压可降低心血管风险 Verdecchiaetal JHypertens 2010 28 1356 1365 血压的小幅下降可产生明显益处 DBP下降2mmHg 30项试验 n 221 024 心肌梗死 卒中和心血管病死亡风险下降12 舒张压和冠心病 1 DBP和冠脉事件呈连续关系DBP越低 危险性越低2 DBP和 J 形曲线DBP 冠脉灌注压 J 形曲线见于冠心病伴高血压和LVHHOT试验 DBP 70mmHg心血管事件 MI 心血管病死率 中国高血压防治指南 2010年修订版 2011年5月15日在北京发布全文将刊登于2011年7月 中华心血管病杂志 2010年中国高血压防治指南 高血压伴冠心病的降压目标 如患者有闭塞性冠心病 糖尿病或年龄大于60岁 舒张压应维持在60mmHg以上 对于老年高血压且伴脉压差大的患者 降压治疗可导致很低的舒张压 60mmHg 2010年中国高血压防治指南 高血压伴冠心病降压选用的药物 稳定性冠心病降压治疗RAS阻滞剂与DHP CCB比较 同时扩张动 静脉抗心绞痛作用抑制反射性交感激活抗动脉粥样硬化作用改善胰岛素敏感性与他汀类有协同作用左心室功能减退心绞痛和心肌缺血糖尿病血压较高 RASIDHP CCB 作用特点 优势人群 2010年中国高血压防治指南 ARB的地位 大量较大规模的临床试验研究 结果显示 ARB可降低有心血管病史 冠心病 脑卒中 外周动脉病 的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险 中国高血压防治指南 2010年 2010版中国高血压防治指南推荐 第一次肯定了ARB冠心病的适应证 2010年版中国高血压防治指南推荐 ARB用于高血压伴冠心病的治疗 高血压伴冠心病患者的治疗 伴稳定性心绞痛的高血压 可应用的药物还有ARB ONTARGET 伴ST段抬高心肌梗死的高血压 早期ARB等可显著降低心血管事件的发病率和病死率 尤其适用于前壁心肌梗死 伴持久性高血压 左心室功能障碍或糖尿病患者 中国高血压防治指南 2010年 ARB治疗各阶段冠心病患者得到国际指南的认可 2007AHA缺血性心脏病高血压治疗指南根据冠心病的不同阶段进行推荐 RosendorffC etal Circulation 2007 115 21 2761 88 糖尿病 慢性肾病等 如既往心梗 高血压持续存在 左室功能障碍或心衰 或糖尿病AHA 美国心脏协会 ARB获得 冠心病 适应症的循证证据 ACEI 冠心病 心梗后 心衰 ARB 冠心病 心梗后 心衰 HOPEAIRETRACEEUROPAACCOMPLISH ONTARGETVALIANTVal HeFTCHARMLIFE 循证证据的积累 使ARB得到更广泛的推荐 血管紧张素II的双重作用 血压 血管功能 Vasoconstriction血管收缩ModificationofSNS增高交感活性RenalSaltandWaterRetention肾脏钠 水的潴留 VascularStructureandFunctionModificationofDiseaseProgression影响血管的结构与功能 导致靶器官损害促进疾病进展 BloodPressure血压 Atherogenesis动脉粥样硬化形成 LVH左室肥厚 GlomerularSclerosis肾小球硬化 血管紧张素II在心血管疾病发生发展中的作用 血管紧张素II在心血管疾病事件链中的作用 UngerT AmJCardiol2002 89 suppl 3A 10AadaptedfromDzau Braunwald AmHeartJ1991 121 1244 1263 猝死 终末期心脏病死亡 心力衰竭 心室扩大 结构重塑 心律失常和心肌丧失 心肌梗死 冠脉血栓形成 冠心病 动脉粥样硬化 危险因素高血压LDL C 糖尿病等 血管紧张素II RAS激活 AngIIBK NO HOPE研究 雷米普利的心血管保护作用 雷米普利 n 4645 安慰剂 n 4652 MI 卒中 心血管死亡 心血管死亡 MI 卒中 22 P 0 001 26 P 0 001 20 P 0 001 32 P 0 001 相比安慰剂雷米普利治疗危险性降低 YusufS etal NEnglJMed2000 342 145 153 冠心病脑血管病外周动脉疾病糖尿病伴靶器官损害 既往的ARB心血管保护研究的局限 VALUE2高血压 额外危险因素对于心肌梗死 缬沙坦 氨氯地平 CHARM4心力衰竭坎地沙坦 标准治疗 CHARM增加部分 坎地沙坦 ACEI 标准治疗 既往的ARB研究中 没有与HOPE研究类似 在广泛心血管高危患者中进行的研究 Dahl fB etal Lancet2002 359 995 1003JuliusS etal Lancet 2004 363 2022 31PfefferMA etal NEnglJMed2003 349 1893 906PfefferMA etal Lancet2003362 759 66CohnJN etal NEnglJMed2003 345 1667 75PittB etal Lancet2000 355 1582 87MassieBM etal NEnglJMed20084 359 2456 67 心血管高危患者 NEnglJMed2008 358 15 对于心血管疾病或高危糖尿病不伴有心衰的病人 ACEI已经证实了可以减少发病率和死亡率 但ARBs对这部分病人的作用不明确 在ONTARGET研究之前 ARB在冠心病治疗中的地位并不明确 ONTARGET 研究设计 联合目前的最佳标准治疗 批准用于治疗高血压的最大剂量 Becauseofanextraordinaryeffortbyinvestigatorsin40countries itwaspossibletocompleterecruitmentfortheONTARGET studyinMay2003 sevenmonthsaheadofthescheduledtimeline TheONTARGET trialcurrentlyrecruited25 621patients ONTARGET TRANSCEND 随机分组 n 5 926 n 8 542美卡素80mg d 安慰剂 n 8 576雷米普利10mg d 安慰剂 n 2 972安慰剂 n 2 954美卡素80mg d 随机分组 n 25 620 6周时随访 每6个月随访 共5 5年 6周时随访 每6个月随访 共5 5年 5 5年 筛选 n 8 502美卡素80mg d 雷米普利10mg d TheONTARGETInvestigators NEnglJMed2008 358 1547 59 TheTRANSCENDInvestigators Lancet2008 372 1174 83 ONTARGET 主要基线特征 ONTARGET研究 目的 ACE 血管紧张素转化酶 CV 心血管 RAS 肾素血管紧张素系统 TRANSCEND ACE不耐受的心血管疾病患者中美卡素的随机评估研究TeoK etal AmHeartJ2004 148 52 61 TheONTARGETInvestigators NEnglJMed2008 358 1547 1559 在心血管高危患者 TRANSCEND ACEI不耐受 中 比较美卡素和雷米普利的疗效评价美卡素对心血管高危患者心血管事件的影响在高危心血管疾病风险患者中 评价联合治疗或双重RAS阻断有无额外效用对于不能耐受ACEI的患者 评价ARB美卡素心血管保护作用 PRISMAI II研究 美卡素vs雷米普利 给药后时间 小时 对于24小时 清晨 日间和夜间平均血压 美卡素80mg相比雷米普利10mg p 0 001 14 12 10 8 6 4 2 0 自基线的变化 mmHg 美卡素 80mg 雷米普利 10mg Williamsetal Hypertension2004 44 576 NeutelJM etal JClinHypertens2003 5 1 58 63 5项大型临床研究数据荟萃分析结果显示 替米沙坦80mg与氨氯地平5mg同样有效控制24小时动态血压 替米沙坦组24小时血压自基线的平均降低幅度优于氨氯地平组 5项临床研究荟萃分析证实 替米沙坦强效降压 优于氨氯地平 替米沙坦vs氨氯地平 复合心血管风险 心血管死亡率 非致死性心肌梗死 非致死性卒中充血性心力衰竭入院 降低复合心血管风险 ONTARGET研究 美卡素80mg与雷米普利10mg具有相当的心血管保护作用 TheONTARGETInvestigators NEnglJMed2008 358 1547 59 累积风险比 随访年份 美卡素雷米普利 对于主要心血管事件 美卡素与雷米普利具有同样的保护作用 复合心血管终点 心血管死亡率 非致死性心肌梗死 因充血性心力衰竭入院 非致死性卒中 HOPE研究的主要终点 心血管病因导致的死亡 心肌梗死 卒中 TheONTARGETInvestigators NEnglJMed2008 358 1547 59 ONTARGET中HOPE终点 美卡素 13 9 雷米普利 14 1 美卡素 雷米普利 14 1 HOPE主要终点事件 雷米普利 14 0 安慰剂 17 8 ONTARGET研究纳入75 超过2万人 的冠心病患者 PTCA 经皮冠状动脉成形术 CABG 冠状动脉搭桥术 TeoK etal AmHeartJ 2004Jul 148 1 52 61 患者比例 心血管死亡 心梗 卒中 复合心血管终点 ONTARGET研究显示 美卡素 80mg与雷米普利对于减少心血管高危患者心血管复合风险同样有效 YusufS etal NEnglJMed 2008Apr10 358 15 1547 59 心血管死亡 非致死性心梗 因充血性心衰住院 非致死性卒中HOPE研究主要重点 因心血管原因 心梗 卒中导致死亡 ONTARGET研究显示 美卡素 80mg显著降低心血管高危患者终点事件 发生风险达21 次要复合心血管终点 因充血性心衰住院 发生率 ONTARGET研究亚组分析显示 美卡素降低左室重量的疗效与雷米普利相当 与基线相比左室重量的变化 g 美卡素 n 100 雷米普利 n 90 CowanBR etal AmJCardiol 2009Dec1 104 11 1484 9 ONTARGET研究对于心血管疾病治疗的意义 ONTARGET研究证实 美卡素是目前唯一被大规模临床研究证明 对心血管高危患者具有确证全面心血管保护作用的ARBONTARGET研究证实 美卡素可预防1 5的严重心血管事件或心血管原因导致的死亡 YusufS etal NEnglJMed 2008Apr10 358 15 1547 59 美卡素 全面心血管保护新适应症 基于ONTARGET研究结果 2009年11月 欧盟药品评审局 EMEA 正式批准美卡素 替米沙坦 新适应症美卡素可用于降低以下患者的心血管疾病发病率