断指再植幻灯全集.ppt

断指再植概况 1965年 Buncke Schultz 将猴的拇 食指再植成功 Kleinert Komatsu Tamai 1965年都取得临床成功 1966年 陈中伟国内首例拇指再植成功 八十九医院于1968年开始动物实验研究 1969年首例临床成功 迄今达4600余例 5100余指 成功率为96 6 国内外再植成活率为82 8 96 7 血管口径最细达到0 3 0 2cm 最小年龄为5个月2周 最大79岁 最长再植时限为96小时 十指断指再植达1 例 断指再植观念更新及主研方向的改变 六十年代探索期 七十年代发展期 八十年代硕果期 九十年代功能期 主研方向由再植技术的更新及成活率的提高转变为再植手指的功能及外观的恢复 手的局部解剖 手指动脉分布特点 年龄 岁相反 男性管径 女性 由近至远 口径递减 指尖部 指根 拇 食 中指尺侧 桡侧 环 小指桡侧 尺侧 指背动脉及神经变异大 口径细 无再植意义 静脉分布特点 指背静脉主要集中在 点之间 偏离中线现象 以中指为中线 拇 食指分布偏桡侧且桡侧口径粗 环 小指则偏向尺侧且尺侧口径粗 静脉在真皮下浅筋膜内 静脉只有纵斜行平面分布 无深浅垂直分布 1 髁支 2 干骺支 3 背侧皮支 4 掌侧横弓 手指掌侧固有动脉分支图 手指横断面解剖分布 1 指深屈肌腱 2 指浅屈肌腱 3 动脉神经 4 皮系韧带 5 指骨 小血管吻合后的病理变化小血管吻合后 三天内的主要变化为血栓形成 吻合口各层组织变性坏死 引起一系列的炎性反应 随后进入修复过程 到第七天 吻合口管壁初期愈合 一般需4 6周时间 修复过程全部完成 1 血栓形成 由于吻合口内膜的损伤 在伤口处产生由血小板及纤维素组成的血栓再所难免 开始为膜状或絮状物覆盖吻合口内腔面 如内膜损伤严重 有内皮下层组织或随缝针带入的外膜组织暴露于血流中 将导致较大血栓形成 2 血管壁的再生修复情况1 内膜 术后1 4天 内皮及内皮下层细胞坏死 内弹性膜尚存但大多断裂 5 7天 新生内皮细胞长入内膜缺损区 再经3 4天内膜修复完整 到40天左右 凹凸填平 内膜恢复正常光滑状态 2 外膜 术后1 4天坏死及炎性反应 一周后有成纤维细胞及结缔组织增生 有吻合口向两侧生长 其厚度比原血管壁增厚三倍左右 3 中膜 同样1 4天坏死及炎性变化 而后进入修复过程 需经70天左右 但吻合口两侧肌层变薄始终难以恢复 屈指肌腱的解剖特点 屈指肌腱的结构特点 为致密胶原纤维束编织交错排列而成腱束 腱束外有 腱内膜 包绕每条胶原纤维 腱束外膜 包绕每根腱束 腱外膜 整个肌腱外 腱旁组织 外膜外组织 后两者又和称腱周膜 屈肌腱的滑液鞘分脏层与壁层 脏层构成腱内 外膜并构成腱纽 及腱系膜 壁层构成纤维鞘的衬里 脏壁层滑膜在纤维鞘内反折形成滑膜腔 内存少量滑液 指屈肌腱滑液囊与腱鞘相同处 都是屈指肌腱特殊辅助结构 存在的意义与功能一致 部分包在肌腱表面形成脏层滑膜 部分为衬形成壁层滑膜 两层之间为滑膜腔 其皱襞形成腱系膜和腱纽 不同处 位置 前者位于手掌及母 小指分尺侧囊和桡侧囊 后者分纤维腱鞘和滑液腱鞘两部分 在 指掌指关节以远 纤维腱鞘由滑车 掌板等坚韧结缔组织构成 滑液腱鞘由滑膜脏 壁层构成 为纤维腱鞘的内衬 屈指肌腱 由远至近 分五个区 区中节中部以远 区远掌横纹以远 区掌部 区腕管部 区前臂 屈指肌腱自掌指关节至末节指骨附着点均被腱鞘所包绕 外层为纤维鞘 内层为滑液膜 纤维鞘的环行系统组成肌腱的滑车系统 Doyle 1988 提出的PA 5T 3C系统 一个掌腱膜滑车 个横行滑车 个交叉滑车 滑车丧失将使TRM 各指间关节屈度和 减底 伸指肌腱的应用解剖1 形态结构特点 伸指肌腱的肌腹均位于前臂背侧 经腕伸肌支持带的深面 在手背及指背皮下走行 除中 环指外其它均为两条伸指肌腱 拇指两条伸肌腱走行不同 示 小指固有伸与伸指肌腱合并 其止点相同 在手背部1 4指有横向腱结合以增加稳定性并限制单指的独立活动 除腕部有腱鞘外 其余大部分属无滑膜肌腱 在掌指关节以远的指背侧形成复杂的指背腱膜结构 伸指肌腱指背腱膜结构指背腱膜又称伸指腱器 组成结构 包括伸指肌腱 手内在肌 蚓状肌和骨间肌 肌腱和各腱束之间的固定纤维结构 在MP关节平面 由帽状纤维将伸指肌腱和两侧的骨间肌肌腱连接成伸指肌腱帽 在MP以远 由伸指肌腱 骨间肌肌腱 蚓状肌肌腱分别分束组合 在PIP背侧形成中央腱和两侧的外侧腱结构 中央腱止于中节指骨底 在DIP平面两侧腱汇合组成终腱止于末节指骨 伸指肌腱的分区根据Verdan分区法将伸指肌腱分为 个区 由远至近依次为 远指间关节区 E1 中节指骨区 E2 近侧指间关节区 E3 近节指骨区 E4 掌指关节区 E5 掌骨区 E6 腕区 E7 前臂区 E8 断指再植分型 按解剖大致分型 完全离断型 不完全离断型 完全离断 无连续或无生机组织连续 不完全离断 小于断面截面积1 4 周径1 8 按离断平面分型 1 近节离断 2 中节离断 3 远节 末节 离断 4 大斜型 跨关节 离断 5 单指多节离断 6 多指多节离断 末节又分为 指尖和指端离断 按伤情分类 1 切割性离断 整齐 组织损伤轻 2 压砸性离断 皮肤挫伤 骨折严重 血管损伤 3 旋转撕脱性离断 皮肤缺损 肌腱 血管抽脱 4 人畜咬伤性离断 污染重 龃嚼伤 5 复合伤性离断 爆炸 热压 冻伤及机械化学伤 组织多重损伤 血管危象 继发坏死及感染发生率高 断指再植适应症随着显微外科技术及时代的更新而不断变化 一 全身状况 年龄 耐受手术麻醉 多发伤择重 二 伤情及指体条件 皮肤软组织 血管 骨关节 不当保存及处理 三 离断性质与平面 与伤情综合 决定手术的选择 有血管就不放弃 保留一定长度 四 指别 尽量保拇指 其次位为食 中指 五 再植时限 度 总缺血 小时 最长 小时 术前准备术者准备 娴熟的显微外科基本功外 高度的责任感 吃苦耐劳的忍性 充沛的精力和体力 技术准备 手指局部解剖与生理功能知识 能熟练吻合外径0 3 0 8mm左右的血管 其通畅率应接近100 精力与体力准备 首先要有良好的术姿 腰与颈部保持挺直状态 两下肢分开 以肘 腕掌尺侧做支撑点 以稳定手指的操作 术前禁止饮酒 熬夜及过度疲劳以保障充分的精力和体力 护理准备病房准备 舒适安静 室温应保持在22 28 之间 防止寒冷引发危象 配置60W的普通照灯在患手的一侧距再植指40cm左右持续照射以保持局部的温度 同时便于观测血运 技术准备 护理人员应熟知断指再植术后血循环观测项目 正常指标 危象的表现及对症处理的方法 药物准备 主要为血管解痉与抗凝药物 即浓度为125U ml的肝素盐水和罂粟碱3 4支 器械准备 双人双目显微镜 显微器械 显微缝合线 9 11 0 病人准备 全身及局部检查 重要器官合并症考虑能否耐受手术并做好准备 血管疾病应慎重手术 断指再植的顺序 顺行法 清创 骨关节固定 伸肌腱缝合 指背静脉缝合 指背皮肤缝合 指屈肌腱缝合 指固有动脉神经缝合 指掌侧皮肤缝合 逆行法 清创 掌侧皮肤缝合 指掌侧固有动脉神经缝合 指屈肌腱缝合 骨关节固定 伸肌腱缝合 指背静脉缝合 指背皮肤缝合 清创Debridement 目的 清除异物 污染及无生机组织 方法 一 标记血管神经法 顺序 先远端后近端 刷洗 浸泡远近段 镜下由背及掌切除2 4cm皮肤 用9 0线标记背侧静脉 标记指固有动脉神经 清理皮下软组织 修剪指背伸肌腱 找出指屈肌腱修剪缝线 清理修平指骨 再次清洗待吻接 方法二 直接清创法顺序 刷洗浸泡远近段 按由前及深 由背及掌的顺序 皮肤 皮下组织 肌腱 骨 大致探察定位血管神经 肌腱缝线 直接固定骨关节待吻合 初学者以第一种方法为宜 熟练后根据习惯选择或进行改良 再植步骤 指骨 关节固定一 原则 一般要求两端截短 mm 小儿 mm左右 尽量保证关节完整 或半关节成形 除拇指掌指关节外 一般不做关节融合 小儿应保留骨骺及近关节部 骨关节缺损有条件应一期重建 二 指骨固定方式 以内固定为主 常见方式为 纵向贯穿克氏针法 交叉克氏针法 微型钢板法 钢丝法 微型螺钉法 丝线软固定法等 外固定较少用 有指延长器固定法及外固定架法等 方法选择 根据伤情 器械条件及习惯 经验以纵向贯穿克氏针法较简便实用 原则 固定稳定 省时简便 破坏性小 指骨固定注意点 固定前需将指骨两断端挫平 穿针需选准中心点 两断端间避免软组织嵌入 固定后应纵向用力合拢 防止旋转 歪斜 粉碎性或骨缺损应尽量保留骨组织完整 必要时可采用一期骨移植 关节或半关节成形应尽量修复关节囊及周围组织 关节缺损可一期行关节移植重建 肌腱的修复根据再植顺序 一般按指伸肌腱 指深屈肌腱 指浅屈肌腱的顺序 滑车处应修复滑车 修复原则伸肌腱 2 5指 在中节指骨至止点处离断 E1E2 只修复中央腱 在掌指关节与近侧指骨近侧半离断 E3E4E5 修复中央腱和侧间束 止点撕裂应固定指骨或钢丝固定 方式 字或 U 型缝合 屈肌腱原则 一期修复 深 浅肌腱同时修复包括腱鞘及滑车 在中节指骨中段至末节止点离断只修复指深屈腱 在中节指骨基底近侧则应依次修复深 浅肌腱 张力先调整好再缝合 呈手静息位 严重创伤可单一修复指深腱或二期修复 找寻方式 尽量屈曲远端 屈曲腕 掌指及近节关节同时由近向远挤压 止血钳钳夹 切开用套环或引线牵出 肌腱缝合注意点 无论采用何种方式缝合 应将两断端修剪整齐 对合时避免扭曲 张力在缝合前应调整好 以手静息位张力或临指张力为标准 缝合后将肌腱吻合口用9 0的线环绕缝合 消灭粗糙面 有条件将腱鞘一期修复 肌腱缝合的方法图示 可抽出不锈钢丝缝合法 王成琪缝合法 指静脉修复清创 根据标志寻找 修剪挫伤血管壁至正常段 剥离3 5mm外膜 清除腔内血块 异物 冲洗 吻合 方法自选 原则 口径相当 避免骑跨 锐角或扭曲 张力适中 防止皮肤缝合压迫血管 静脉修复注意点 清创时应先将皮肤与皮下静脉层剥离开 修剪外膜一定要彻底 断端口的丝状物尽量清除干净 静脉周围的脂肪组织尽量修剪祛除使静脉暴露清楚 缝针不能太密 太紧 应均匀适度 以不渗漏血为佳 缝毕先不剪线 做前后及左右壁的对应牵拉试验或钳夹过血试验确定血流通畅 指动脉的修复清创 首先分辨健康与非健康段界限 红线征 缎带征 剪除3 5mm的外膜 清除管腔内异物 血凝块及絮状物 血循环再通征象 镜下勒血实验 干瘪变丰满 苍白变红润 指温恢复 小切口出血 注意点 吻合前先让动脉喷血 预防痉挛用3 罂粟碱局部注射 防止扭曲 张力适中 以断端间距0 8 1 0cm或最大牵拉长度的1 2为佳 短缺 2cm 应做血管移植 移植长度应长1cm 动静脉比例1 2或2 3 血管缝合法1 三定点法 1902 Carrel 2 两定点法 等距 不等距 偏心吻合法 3 四定点法 褥式外翻 前壁 侧壁 4 缠绕缝合法 5 套叠缝合法 斜坡 等弧 V Y 裂口 6 端侧吻合法 褥式外翻 后壁 侧壁 7 血管移植法 8 其它 机械 套管套环 粘合 热凝法等 王成琪四定点缝合法 血管危象的处理动脉痉挛 3 罂粟碱或2 利多卡因外膜下或血管周围注射 同时静脉给药 用显微镊子顺行挤压血管或用手由掌向远端挤压 40 C温盐水湿附 动脉栓塞 清创不彻底 缝合质量 高血凝状态 重新清创吻合或血管移植 静脉栓塞 剪除该段重新吻合 指神经的修复 随着再植研究的深入 指神经的作用越来越受到人们的重视 有人对不修复 修复一侧或两侧做随访比较 结论 凡两侧修复 指痛 温 触觉恢复快 两点辩别觉精度高 外观饱满 出汗良好 单侧或不吻合差 方法 两断端清创干净 轴突与轴突相对 缝合外膜2 3针 断指再植的术后处理 1 防止感染 抗生素应用 2 防止血管痉挛 术后止痛 卧床 血容量 局部及室内保温 换药 解痉药物预防应用 3 防止血栓形成 防止痉挛 高血凝状态预防与治疗 抗凝药物应用 4 术后护理 严密观测全身及局部的变化 保温 手指观察项目 颜色 制温 手指张力 毛细血管充盈及渗血情况 特殊类型的断指再植 一 多手指离断再植自1986年由第四军医大学和89医院同年各再植成功一例10指断指再植 标志着多指离断再植已达到顶尖水平 目前报道10指再植已达20余例 其中成功19例 1 损伤特点 一般为机械切割或挤压性离断 以2 4指较为多见 断面往往不在一个平面 但伤情相似 可出现部分指璞相连类断掌离断 再植要点 所有离断指有条件都应再植 手术应分组进行 单手多指分两组清创 一组再植 双手多指可分3 4组清创 两组再植 清创完手指可放入冰箱保存 再植一指 取出一指 尽可能缩短缺血时间 应多吻合指血管尤其是静脉 手指吻接过程中要减少止血带的使用次数 可用橡皮筋单指止血 防止危象的发生 再植中多指互相兼顾 对已再植完毕的手指应防止挤压 扭曲 可采用顺逆行结合的方法 减少手的翻动 术后严密监护 及时处理 一 小儿断指再植1 概况 从70年代中期 小儿断指才偶见报道 Tamai 1974 报道一例20个月的小儿小指离断再植成功 为当时世界年龄最小的病例 程国良 1996 报告47例平均年龄为4 3岁小儿断指再植 成功率最高达97 8 Yildiz 1998 报道 平均年龄6 4岁 13例完全离断与12例不全离断再植 前者成活率为84 6 后者为94 6 我院报道1978 1990年间 共再植12岁以下儿童152例 223指 成功率为94 2 目前国内报告最小10个月 国外为5个半月 2 解剖特点 小儿肢体血管以交感神经占优势 易发生痉挛 血管口径细小 管壁薄 易受损伤 骨质较成人柔软 易受挤压变形 关节薄弱易撕裂 软骨及骨骺区多 损伤后影响指正常生长 3 手术要点 有限清创是保障小儿断指再植成功的重要环节 组织的清除应按毫米计算 对血管 神经 肌腱及关节应尽量保留 骨骼短缩一般0 5 0 8cm 以修平断面为原则 尽量保护骨骺完整 关节处裂断 尽量不短缩 固定末节 可用7号注射针头从指端逆行固定 节以近则可用0 8cm克氏针纵向贯穿 固定 周 血管神经吻合 应在16 20倍的高倍视野下操作 壁薄柔软 管腔狭小 吻合时要轻柔稳妥 术后护理非常重要 飞机 式石膏夹使用 对3岁以内的小儿或哭闹躁动的患儿 可在最初的一周内采用冬眠疗法制动 二 旋转撕脱型断指再植特点 损伤重 血管神经及肌腱等受旋转及牵拉暴力所产生 橡皮筋 样 拉长 断裂 回弹的损伤模式 血管神经往往逆行或顺行抽脱 肌腱组织往往从腕部肌腹逆行撕出 以拇指最为多见 占手指撕脱离断的55 左右 其次为食指和小指 骨离断平面多从关节囊处裂断 或呈螺旋性 粉碎性骨折 不同平面撕脱 其再植成活率有显著差异 Aziz对27例拇指撕脱离断患者再植成活率进行比较 掌指关节近侧离断再植成活率为83 而掌指关节以远则为38 手术要点 仔细判断血管损伤范围 清除可疑受伤的血管段 已抽脱裸露的血管段不应再保留 还应向两断端纵深解剖 逆行撕脱 近端血管缺损可采用小血管移植 或采用邻指动脉修复 顺行撕脱 如远断端两侧无可吻接的动脉 应放弃再植 神经有条件争取一期修复 肌腱顺行从止点撕脱 可采用肌腱移植 将远端用细钢丝固定于指骨远节 逆行撕脱多从肌腹处抽出 如肌腱污染轻 无明显粗糙或撕裂 可用其与邻指的肌腱编接或行肌腱移植 尽量争取一期修复 关节裂断有条件最好予以修复关节囊 大螺旋骨折或粉碎骨折应将骨片复位用丝线捆绑牢固 固定以纵向克氏针首选 辅以牢固的石膏外固定 再植成活率较低 一般在42 66 左右 术后手指功能较差 二期多需功能重建手术 三 末节断指再植 1 概况 70年代 国内外不少学者不主张再植 理由 血管近末梢 吻合困难 末节缺损对指功能影响小 部分可通过原位缝合成活 到80年代 随着显微外科技术的发展及再植成功率的提高 对末节再植的认识逐渐统一 认为末节组织少 耐缺血 易成活 同时 作为最敏感的感觉功能区 在手的精细活动中起着非常重要的作用 指甲及指端的缺损 也影响手的外型及美观 定义 手指远指间关节以远 拇指指间关节 的离断 甲根以远部分称指尖 末节指骨以远部分称指端 解剖 张成友 分 区 区 指骨以远 区 指甲弧影以远 区 弧影到甲床根 区 甲根到关节 Yamano按血管分布分 区 区 指动脉弓以远的部位 区 为远指间关节至动脉 区 为中节指骨远 至远指间关节 田万成 将Yamano 区损伤又分 个型 型 甲弧到半月线 型 指甲中段以远 型 为混合型 各种斜型 末节Yamano分区法 指尖离断 动脉为终末支 外径0 1 0 3mm左右 静脉为掌侧静脉 紧贴皮下 外径0 1 0 4mm 田万成将Yamano 区损伤进一步分为六型 型 甲弧至半月线处离断 型 甲中段以远离断 型 甲区各种斜型离断 型 指腹离断 型 指尖脱套离断 型 指尖任一型伴有同指不同平面的离断 田万成指尖分型法 末节再植方法 对张成友 区或Yamano 区离断按常规再植 对张 区 Yamano 区离断即指尖离断再植 无肌腱 及背侧静脉 可吻接指动脉及掌侧静脉再植 如无静脉可吻接 可采用拔除部分指甲放血或小切口持续放血等方法来替代静脉 一般需放血一周以上 四 一指多段或多指多段断指再植概况 为较少见的断指类型 目前国内外报道在10例以内 我院曾成功再植一例小指离断两段及一例9指十一段成活 手术难度大 技术要求高 定义 一指 或一指以上 指体离断达两个平面以上 手术要点 清创应按 有限清创 原则 以毫米计算清除组织 对血管 神经 肌腱等重要组织应尽量保留 手术有条件应分组进行清创 尤其减少是在多指多节离断时 尽量缩短缺血时间 再植顺序应该是由远到近 即先行远断面的再植 将其合为一体后再和近断面吻接 骨关节固定采用克氏针纵向贯穿 固定每段指骨防止旋转及歪斜 伸肌腱可直接缝合 屈肌腱因断面较多且多在无人区内 直接吻接功能较差 可采用一期掌长肌腱移植重建屈肌腱 血管如短缺 可采用小动静脉移植吻合 五 组织缺损型断指再植 1 血管缺损 经过显微镜下血管清创后 指动静脉在正常张力牵拉仍无法对接吻合 可采取以下措施 将指动静脉沿断端向两侧进一步游离 一般在0 5 1 0cm的缺损 通过此法即可减张吻合 经过游离仍无法吻合 在指外观及功能条件允许的情况下 可进一步缩短指骨 指动脉或静脉缺损在2cm以上 指骨无条件进一步缩短 应做小血管移植 动静脉转流方法 在远段无静脉时可用远端的两条动脉 一侧与近端动脉吻合 另一侧则与近端的静脉吻合 即动脉静脉化 反之 亦可用静脉动脉化吻合 但此种方法成活率较低 一般用于末节或远端无动脉或无静脉的情况 对于末节离断 如静脉缺如可采用只吻合动脉 而后辅助小切口放血 局部肝素浸润 拔除部分指甲放血等 起到静脉的作用 一般需放血5 7天 2 骨关节缺损 一般按骨关节的长度来决定指再植的长度 随着人们的审美观念及对功能的要求的提高 小短指 僵直指 半关节指等异形再植已不再被人们接受 再植同时行骨关节重建可达到美观的外型和良好的功能 方法 指骨短缺或因粉碎性骨折无法保留原长度 软组织及血管神经不短缺 可采用游离足趾骨或髂骨移植重建指的正常或接近正常长度 指关节缺损 在软组织条件允许的情况下 可同期采用带血管足跖趾或趾间关节移植重建手指关节 如指骨短缺同时伴有血管的缺损 皮肤及其它软组织条件尚可 可在游离植骨的同时 行小血管移植 最大限度的保留再植指的长度 3 皮肤缺损 在断指再植中较为常见 在骨 肌腱 血管等重要结构清创后长度适宜吻合 发现皮肤缺损 肌腱或静脉甚至指骨吻接后将外露 或因血管吻接通血后张力增高 皮肤无法直接缝合 解决方法有 近断段掌侧皮肤缺损1cm左右 可采用近侧大V Y型皮瓣推移 较大面积掌侧皮肤缺损 可切取邻指皮瓣修复 背侧皮肤缺损 同时伴有静脉缺损 可采用带浅静脉的静脉皮瓣移植同期修复静脉及皮肤 采用逆行掌背侧岛状皮瓣修复 远离血管吻合区的小缺损 可采用小皮片生物黏合剂粘贴 4 复合组织缺损 指皮肤 血管或骨关节同时缺损 缺损组织不能利用再植需予以重建 属较为复杂的断指类型 需通过对缺损组织移植重建的或在重建同时完成再植 解决方法 对不伴有血管缺损的其它组织缺损 如肌腱 骨关节 皮肤等 应先吻接创造条件修复血管重建断指血供 在保证再植成功的前提下 有条件可同期行肌腱 骨关节重建修复 皮肤缺损应急诊修复 否则易继发感染及裸露组织坏死 在伴有血管缺损的复合组织缺损中 首要目的还是重建血供 可采用a 单纯小血管移植或邻指血管转位 同时做其它缺损组织修复 b 带小血管的复合组织块移植 血管串联修复指动脉缺损 同时以小血管为蒂的组织块修复其它组织缺损 常用带有指趾动静脉或第一跖趾动脉及大隐静脉的复合足趾组织块移植修复手指的缺损 六 异位再植在手掌 腕关节及部分重要功能指毁损性离断 但尚有离断完整的其它手指 可将手指植于尺桡骨 腕骨上重建部分手的夹捏功能 拇指占手部功能的50 左右 其次为食指 当拇指 食指毁损 可将其它手指异位再植于拇指或食指近端 手术要点 经过清创后 首先根据手的损伤情况选定可用手指及异位的受区 如在尺桡骨上异位再植 最少要再植两个手指 将两指呈 蟹夹 状对指位分别固定尺 桡骨上 如有3 4个指可用 一般选一稍短的指固定桡骨上作为拇指 将其它的手指固定到尺骨上 在多指离断拇指毁损时 可选用离断食指及其它手指异位再植于拇指残端替代拇指 肌腱应选择肌腹大 肌腱长 滑动度大的肌腱做动力 屈肌腱如力线改变较大 应在吻合口的远或近端建立一个滑车 使再植手指能获得更大的屈度和肌力 指骨固定以贯穿克氏针 交叉克氏针或微型小钢板较为适用 注意重建拇指与其余指之间应留有3 5cm的虎口及30 40度的分离角 指骨固定方向以两指相对合位为佳 两指间距离以屈指夹物方便有力最为适宜 同时要使肌腱的力线与之一致 与尺桡骨固定端不保留关节 固定4周以上融合后拔除克氏针 尺桡骨与断指直接吻接 血管口径相差悬殊 指动脉应尽量寻找与之相匹配的桡动脉腕背支 尺桡动脉的终支 掌弓动脉等吻合 如只能与尺桡动脉干吻合 可采用斜坡 M成型等方法使口径相近 便于吻合 静脉一般可寻找腕背浅静脉或头静脉 贵要静脉的小分支吻合 如血管短缺应采用小血管移植 神经以指神经与前臂的皮神经吻合 七 小组织块再植定义 带有可供吻合的血管重建血供的手指中的小块组织的离断 特点 组织小 吻合空间小 操作要求难度高 须吻合一条血管两个口 手术要点 清创应按有限清创的原则 尽量减少组织的清除 一般仅清除异物及明显损伤