浦东新区教职工医疗互助保障计划.doc

浦东新区教职工医疗互助保障计划为提高广大教职工医疗补充保障水平，浦东新区教育局和浦东新区职工援助服务中心联合推出浦东新区教职工医疗互助保障计划。具体由新区职工援助服务中心操作并提供相关服务。一、保障对象凡浦东新区教育局系统内属于上海市城镇职工基本医疗保险办法保障的女性未满55周岁，男性未满60周岁的在职教职员工，均可由各学校工会组织团体参加本计划。参保教职工必须占全部在职教职工总人数的80%以上，少于10人须100%参保。二、保费保费缴纳标准：每人每年缴纳保费320元，被保障人在保障期内只可参保一份，超出的份数视作无效。被保障单位应在保障期满前十天内办理续保手续，不办理续保手续，保障责任到保障期满自行终止。被保障人在保障期满十天内续保，起保日与上期相同并取消免责期（续保时新参保人员除外）。三、保障期限本计划保障期限为1年，即当年4月1日起至次年3月31日止。参保单位于当年3月31日之前缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料，并由援助服务中心签发投保单后生效。期满后另办续保手续，首次投保执行30天免责期。 四、保障责任 1、门诊医疗保障被保障人在保障期限内因疾病发生的符合上海市城镇职工基本医疗保险支付范围的，并在本市二级以上医保定点医院发生的合理而且必须的门急诊个人自负医疗费（含医保历年帐户）。即个人当年医保帐户用完后所发生的个人自负医疗费按70%比例给付，全年累计给付最高为1100元；给付达到最高限额时，保障责任终止。2、住院医疗保障首次参保执行30天免责期，免责期后被保障人在本市二级以上医保定点医院因住院所发生的，符合上海市城镇职工基本医疗保险支付范围的住院治疗费用。对个人自负医疗费按70%的比例给付，全年累计给付最高为1100元。给付达到最高限额时，保障责任终止。3、重病医疗保障首次参保执行90天免责期。免责期后对本市二、三级医院首次确诊患以下二十种重病之一者一次性给付重病保障金10000元。（1）恶性肿瘤（2）急性心肌梗死（3）中风（4）冠状动脉搭桥手术（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症）（6）重要器官移植手术（7）瘫痪（8）失明（9）心脏瓣膜置换术（10）主动脉手术（11）再生障碍性贫血（12）颅内肿瘤手术（13）昏迷（14）失聪（丧失听力）（15）急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎（16）严重头部创伤（17）丧失言语能力（18）大面积烧伤（19）细菌性脑膜炎（20）原发性肺动脉高压等（详见附件 “二十大重病名称及简释”） 4、女性疾病保障参加保障计划30天后，首次诊断患下列妇科疾病并在本市二级以上医保定点医院进行住院治疗或手术者分别给予保障：（1）癌症住院津贴：原发性乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌（原位癌除外），津贴50元/天，累计最高给付天数180天。（2）肿瘤住院津贴：乳腺良性肿瘤（纤维性、浆液性），子宫良性肿瘤（肌瘤，腺瘤），卵巢良性肿瘤（崎胎瘤，囊肿），输卵管良性肿瘤（腺瘤，崎胎瘤），津贴30元/天，累计最高给付天数180天。（3）手术津贴：（包括门诊手术）子宫癌根治术，3500元；子宫全切术，2000元；卵巢癌根治术，3500元；子宫或附件良性肿瘤切除术，1000元；子宫穿孔修补术，1000元；盆腔肿物切除术，1500元；外阴癌根治术，2500元；全阴道切除术，2500元；外阴单纯或广泛切除术，1000元；乳腺癌根治术，2500元；乳腺癌扩大根治术，3000元；单纯乳腺切除手术，单侧500元；双侧1000元；原发性妇科癌：指原发性乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌。被保障人患妇科癌的时间以病理检查报告结论时间为准。五、除外责任 因下列情形之一造成被保障人身故、残疾以及支出医疗费用的，援助中心不负给付保障金责任：1、不符合本市医疗保险部门规定的医疗费用和非本人支付的门急诊医疗费用；2、在非定点医疗机构就诊（急诊除外）的、大病门诊、家庭病床及不属于医保结算范围内的个人自费部分医疗费用；3、被保障人健康检查项目（如体检、疾病普查等项目）、各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理等项目；4、社会保险管理部门规定的属于自费项目的医疗费用。被保障人洗牙、非治疗性洁齿、假牙、镶牙、烤瓷牙、植牙、移植牙、再植牙、口腔修复、牙列正畸术、色斑牙治疗等非治疗性美容整形相关费用,整容、矫形、验眼配镜，装配假眼、假肢或者助听器等；5、被保障人在保障有效期外发生的医疗费用；6、被保障人患性病、艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；7、医药费专用收据无电脑打印的收费项目清单或未盖收费章的收据。代配药(被保障人有特殊情况且单位出具证明除外)、外配药（医院门诊办公室出具证明医院缺药且无其它药物代替而在医保定点药房配置的医保用药除外）；8、已实现电脑打印发票的医院提供的手写发票费用；发票副联有费用明细清单，申请给付时未同时提供费用明细清单的；若提供的收据原件中无药品明细，则必须提供医师出具的处方原件或复印件。9、被保障人检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的，无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；10、因医疗事故或其他责任事故所发生的医疗费用；11、犯罪、拒捕、自杀、自伤、斗殴、醉酒，以及吸食、服用或注射毒品、国家管制的精神药品或者麻醉药品；12、无驾驶证驾驶，驾驶无有效行驶证的机动交通工具，饮酒、患有妨碍安全驾驶的疾病、过度疲劳仍继续驾驶；13、战争、军事行动、内乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染；14、如果保障年度内发现参保人员任何违规行为，一经查实，将取消违规者该保障年度的赔付申请并公示。六、申请给付（一）医疗保障金的申请原则上在保障年度结束后受理上一年度医疗费的给付申请，即每年4月1日起至8月31日止。保障期内医疗费达到最高给付额时可提前申请给付。由被保障单位填写保障金给付申请表并盖章后集中送往受理点，申请给付时须提供以下单证：1、门急诊被保障人的身份证复印件；本市二级以上医保定点医院出具的含药费清单和收费明细的医疗费用收据原件和复印件；门诊病史复印件；援助中心认为需要提供的其他单证。2、住院被保障人的身份证复印件；本市二级以上医保指定医院出具的含药费清单和收费明细的医疗费用收据原件和复印件；住院病史及出院小结复印件；援助中心认为需要提供的其他单证。3、重病被保障人的身份证复印件；医保指定医院出具的含药费清单和收费明细的医疗费用收据原件和复印件；初次诊断门诊病史复印件及出院小结复印件；手术病理切片报告（冰冻、石腊）、化验及其他检查报告；其他援助中心认为需要提供的单证。4、女性妇疾被保障人的身份证复印件；本市二级以上医保指定医院出具的含药费清单和收费明细的医疗费用收据原件和复印件；初次诊断门诊病史复印件及出院小结复印件；手术病理切片报告、化验及其他检查报告；援助中心认为需要提供的其他单证。（二）援助中心在收齐材料后30个工作日内支付保障金，对不属于保障责任的申请材料在15个工作日内通知申请人。（三）指定医疗机构1、门诊、住院必须是上海市基本医疗保险定点公立医院中二级以上（含二级）医院；2、急诊可以在上海市基本医疗保险定点公立医疗就医，无等级限制；3、被保障人出差在外地所发生的医疗费用必须是当地医疗保险的定点二级以上（含二级）公立医院以急诊就诊。在申请给付时