2017病区科室院感质控量化考核评价标准(17.2修订).doc

2017病区科室院感质控量化考核评价标准科别： 20 年 月类别项目及分值检查方式扣分标准发现问题分值科室医院感染管理小组活动（12分）1.科室制度完善（1）根据上级卫生行政部门、行业规范、医院要求及时修订科室制度。（2）制度符合实际情况，切实可行（1）查看科室制度（2）询问科室人员对制度掌握情况查看学习记录与随机抽查科室人员，无记录不得分，抽查科室人员掌握情况逐情扣分。42.按要求参加培训与考核（1）按要求参加院内会议培训及考核（2）按院感办要求及科室计划组织科室人员学习（1）按照年初培训大纲结合科室培养教育计划，查看院内培训记录及医务人员知晓情况。（2）查看科室质控手册（1）1人无故未参加培训扣1分，扣完为止（2）未按要求开展1项培训扣1分，扣完为止。43.组织科内质控活动（1）每月按时开展科室质控活动，无缺项（2）质控能够发现科室主要问题，不流于形式（3）能对院感办反馈问题进行改进，效果追踪查看科室质控手册，手册每季度上交时间在下一季度的上旬。评价手册记录质量。手册内容与科室重点不衔接不好扣1分，不按时完成不得分。4病例报告（10分）1.及时电话报告聚集性病例日常风险因素监测按照监测制度上报。32.漏报率（1）科室发现院感病例超过24小时未上报的病例；（2）院感科监测到，通知科室后，出院病例检索发现而未上报的病例漏报1例记入单项考核扣1分。（50元）53.科室人员掌握本科室感染发生率、主要发生部位现场询问相关工作人员掌握全科室感染特点2重点项目管理（12分）1.呼吸机相关肺炎（1）询问相关工作人员感染发生率；日志按时记录，相关评价记录实时完成上报。（2）询问相关工作人员感染防控措施；（3）查看防控措施落实。 （4）手术部位监测按照目标监测方案及时上报。日志表实时记录数据不真实扣1分，有相关操作无评价扣1分，防控措施落实不到位扣1分：现场查看随机提问，发现感染上报不及时相应项目不得分。32.导尿管相关尿路感染33.中心静脉置管相关血流感染34.手术部位感染3手卫生（10分）1.开展手卫生依从性调查并及时主动上交院感办日常监测按月规定人数上报。未完成不得分。22.科室自查与院感办符合率院感办监测率-科室上报率20%，记为不符合不符合，不得分33.手卫生依从性、正确率持续改进查看院感办及科室资料无持续改进不得分，记入单项考核。5多重耐药菌管理（8分）1.按要求登记科室多重耐药菌查看科室质控手册漏登1例，扣1分，扣完为止22.多重耐药菌防控措施落实率详细见多重耐药菌核查表与现场查看防控措施落实不及时扣1分，扣完为止33.科室人员掌握科室常见多重耐药菌菌种、防控措施及抗菌药物使用。询问1名医生、护士、清洁工知晓率，病程与医嘱符合率随机提问一人次扣1分，病程医嘱无衔接不得分。3抗菌药物合理使用（10分）1.抗菌药物使用指标：（1）抗菌药物使用率；（2）抗菌药物使用强度；（3）治疗应用抗菌药物前标本送检率；（4）限制级抗菌药物使用送检率；（5）特殊级抗菌药物使用送检率根据院感获取终末与运行病历监测数据无指征使用抗菌药物扣2分，治疗性使用抗菌药物前无病原体送检扣2分，特殊级使用相关药物无送检扣2分。手术科室围手术期用药按术前30分钟到2小时给药，疗程合理。达不到逐情扣分7.52.科室人员掌握情况询问科室相关工作人员指标掌握情况2.5科室物品的消毒、储存（11分）1.无菌物品按要求储存，使用。有效期内使用，存放柜清洁过期物品单项否决记入绩效扣50元42.在科室消毒的物品（含诊疗和患者生活用品）清洁消毒规范，并做好记录。现场查看，并询问相关工作人员23.空气、物体表面消毒设备（如空气消毒机、紫外线灯、臭氧床单位消毒机等）按要求使用，并做好相关维护、监测。现场查看，并询问相关工作人员不按时监测记录不得分24.工作人员掌握消毒设备注意事项，设备定期校验维修现场查看，并询问相关工作人员科室有维保记录否则不得分3 环境管理（10分）1.环境整洁，无明显污染物，保洁员清洁工具分区使用、一桌一布使用到位现场查看发现一处扣1分22.物品尘染率按物体表面采用方法，随机抽取治疗室、换药室、无菌物品柜发现1处扣1分。连续检查整改不好加倍扣综合分23.污染物清除率随机抽取病房频繁接触物体表面病床单元、设备带、卫生间。一处有死角扣0.5分24.空调过滤网有定期清洁，有维护核查记录现场查看资料，随机抽取5台空调过滤网查看60%为合格，不扣分；60%全扣。15.有通风设备的科室按要求记录维护情况，项目外包的，有定期核查外包清洁质量。现场查看资料，随机抽取5个风口查看。60%为合格，不扣分；60%全扣。3职业安全（5分）1.职业暴露报告率查看日常上报资料及人数1例未报扣1分，扣完为止12.职业暴露及时处理率查看职业暴露处理登记表处理时间1例不及时扣1分，扣完为止13.可避免职业暴露发生率查看院感办资料1例可避免扣1分，扣完为止14.职业安全防护设备有效期内使用，使用规范，有定期检修校验（生物安全柜）现场查看，并询问相关工作人员科室配备标准预防箱不完善扣1分，限期整改未完善不得分。2医疗废物处置（3分）1.分类正确，按要求处理现场查看12.交接登记完整现场查看资料13.正确包装运送现场查看1消毒卫生监测（6分）1.按要求定期开展消毒卫生检测现场查看资料12.工作人员熟练掌握监测方法、监测指标询问相关工作人员23.对监测异常结果及时进行分析整改现场查看，并询问相关工作人员3二级培训效果（3分）科室月二级培训效果跟踪现场询问相关工作人员3总分100备注： 2017年病区院感考核修定评价标准量化细则，依据中华人民共和国卫生行业标准WS/T510-2016，2016年12月2