2009 中国《原发性肝癌规范化诊治专家共识》

2009 中国原发性肝癌规范化诊治专家共识 1 、前言原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年，居于恶性肿瘤的第5位；死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。肝癌在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌严重威胁我国人民健康和生命。为了推动我国临床肿瘤学事业的发展，提高肝癌多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外的符合循证医学原则的高级别证据，制 符合我国国 的肝癌临床 ，中国 癌 肝癌专业 （CSLC）、中国 癌 临床肿瘤学 专业 （CSCO）和中 医学 肝病学 肝癌学 共发 ， 多学科专家 ，制 了 原发性肝癌规范化诊治专家共识。2007年11 10 、2008年4 5 和8 30 ， 在上 了 次专家共识研 。 和共 currency1，“超、fifl 、和 临 ，国内肝癌诊治的60多位”专家 。上，专家 习了前肝癌的国 共识， 了肝癌的诊、治疗（肝 肝）、治疗、 治疗（currency1 、 和高 超 治疗）、 治疗、生 治疗、 治疗、 化疗以 中医 治疗 一 。位专家 、积极 ， 于 重循证医学证据的原则， 国上的诊治 接 ， 别是 我国肝癌诊治的 和发展，家见、 ，提了许多良好的建 。， 专家执笔， 泛征求意见，反多次修改，最终形成了原发性肝癌规范化诊治专家共识。2 、 国肝细胞癌诊疗 共识的评价 于肝癌中多数是肝细胞癌（HCC），临床处涉 内科、外科、 疗、中医科和医学影像学 诸多学科，因此 于肝癌规范化诊治需 多学科专家共 制 ，以便为患者在确诊 选择最适合的首选治疗和综合治疗措施。目前国上已有可供借鉴和 考的肝癌治疗 ，currency1 ：美国国立综合癌症网络（NCCN）肝癌临床 ；美国肝病研究学 （AASLD）HCC临床治疗 ；英国胃肠病学 （BSG）治疗 ；美国外科学（ACS）制定的共识。肝细胞癌的 期于HCC的 期，在AASLD、ACS和NCCN的 中并不 一，侧重点也不尽相 。NCCN采用的TNM 期方式在国上最为规范，但被可程 却较低，原因在于： 于HCC的治疗和预 至关重 的血侵犯，在治疗前（ 别是前）难以 确判；治疗HCC非常 调肝功能代偿，而TNM 期并没有说明患者肝功能况；版TNM 期的变化较，难以比较和评价。AASLD采用的是巴塞罗那临床肝癌（BCLC） 期 治疗策略，比较全面考虑了肿瘤、肝功能和全身 况，并且具有循证医学高级别证据的支，目前全球范围比较公而 泛采用。肝细胞癌的监测和筛查上述四项国 都十 调肝细胞癌的早期筛查和早期监测，均以循证医学证据 为依据，可信 较高。筛查 标的看法比较一致，currency1 血清甲胎 （AFP）和肝 超 查 项。于 35 的 性、具有 肝病 （HBV）和（ ） 肝病 （HCV） 、 的高 人 ，一 是 6 一次 查。 AFP400 g/L而超 查 发 肝 占位者，应 意 、 动性肝病以生 胎性肿瘤；能 ，应 CT和（ ）共成像（MRI） 查。AFP 高但并 诊水平，了应currency1 上述可能 AFP增高的 况外，“应 AFP的动fi变化，fl超 查 至12 ，需 CT和（ ）MRI 查。 高 肝癌，则建 数影血”影（DSA）肝动”影 查。肝细胞癌的诊HCC的诊标 病学诊标 和临床诊标 。诊方法 血清肿瘤标 AFP 测、影像学 查（ 超 、CT、MRI和DSA ）以 病 学 查（currency1 是肝 ）。BSG 提， 于有肝化的患者，首 应确定肝化的 在， 以占位2 cm为 诊程；而 于非肝化患者，则以AFP水平诊的程。在国上,目前应用AASLD的诊程较多，以占位1 cm、12 cm和 2 cm， 肿 和诊程 ，重 调早期诊。肝细胞癌的治疗ACS的共识 ，HCC的治疗目标 ：治 ，制肿瘤，为 ，制肿瘤，展治疗。提高生 也是重 的治疗目标之一。治疗方法致 治疗（肝 、肝 和治疗）、非治疗（治疗、动化疗 塞、化疗、 疗、生 治疗和 治疗）以 治疗方法（ 临床研究）。NCCN 调，在 循循证医学的 上 ， 2008版治疗 已了近 年肝癌治疗的性 展， fl 治疗 非 为不能和 期HCC患者的标 治疗选择之一。3、原发性肝癌的诊肝癌的早期诊肝癌的早期诊原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）的早期诊至关重 。 20 7080年代 ， 于血清甲胎 （AFP）、 超 像和CT的逐 和 泛应用， 了肝癌的早期诊。 于早期诊率明提高， 率之提高，预 明改，肝癌的诊， 是早期诊，是临床诊疗和预 的关 。 早期诊而言， 于患者的肝病 应 重 。我国95%的肝癌患者具有 肝病 （HBV） 的，10%有 肝病 （HCV） ，“有 患者HBV和HCV重 。下 人 应 别 以关 ：中年 性中HBV 高者、HCV 者、HBV和HCV重 者、 者、合并 病者以 有肝癌家者。此人 在3540 ， 6 应定期 筛查（ 血清AFP 测和肝 超 查）； AFP高 肝 占位性病变 ，应立 诊程，严 ，力争早期 诊。肝癌的 验室诊方法目前，在我国肝癌的定性诊仍以 测血清AFP为currency1，应高 重 ：1. 在我国，60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L；2. 目前“没有 肿瘤标 的 异性可 AFP相媲美；3. AFP 测较少依赖影像学设 和新技。肝癌的影像学诊方法近年，医学影像学 查段的 明，为临床上肝癌的 四定 （定位、定性、定 、定期）和制定治疗方案提供了可靠的依据。超 查超 查为非侵性 查， 人体 无任何不良影响， 操 简单、直 确、费用低廉、方便无创、 泛，可用于肝癌的 查和治疗 访。超 ”影 于肝癌的鉴别诊具有重 的临床价值，常用于肝癌的早期发 和诊， 于肝癌 肝囊肿和肝血瘤的鉴别诊较有 考价值，而中超 直接在 腹 的肝 表面探查，避免了超 衰和腹壁、肋骨的干扰，可发 前CT、超 查皆 发 的肝内病灶。但是，超 查容易受 查者经验、法和细致程 的影响。多层螺旋CTCT的 辨率远远高于超 ，图像清晰而稳定，能全面客 反映肝癌的 性，用于肝癌常规诊 查和治疗 的访 查。CT有以下方面的优势：CT增 扫描可清楚示肝癌的、数目、形fi、位、边、肿瘤血供丰富程 ，以 肝内道的关； 门静、肝静和下腔静是否有癌 ，肝门和腹腔淋巴结是否有转，肝癌是否侵犯邻近 器官都有重 的诊价值；“可通过示肝 的外形、脾 的以 有无腹水判肝化的轻重，因此CT已经成为肝癌诊的重 常规段。 别是CT动fi增 扫描可以”提高肝癌的 率；肝动 塞34周 CT扫描也能有效发 肝癌病灶。共成像（MRI）MRI具有很高的 辨率和多 数、多方位成像 点，而且无辐 影响，因此MRI是继CT之 的又一高效而无创伤性的肝癌 查诊方法。应用肝 异性MRI”影剂能够提高肝癌 率， 肝癌 肝 灶性增生结节、肝 瘤 的鉴别 有较帮助；另外， 于肝癌患者肝动化疗 塞（TACE）疗效的跟 ，MRI较CT有更高的临床价值， 肝内病灶的 、血的 况以 肿瘤内结构 坏死况 的示有独之处，可以 为CT查的重 补。正电发 计算机层扫描（PET）-CTPET-CT是flPET CT 为一体而成的功能 影像成像 ，既可 PET功能像反映肝 占位的生化代谢信，又可通过CT形fi像 病灶的精确解剖定位，并且 全身扫描可以了解整体况和评估转 况，早期发 病灶的目的， 可了解肿瘤治疗前 的和代谢变化。选择性肝动”影选择性肝动”影是侵性 查， 化疗和 塞“具有治疗 用，可以明确示肝 病灶 血供 况，选择性肝动”影适用于 查 仍 能确诊的患者。肝细胞癌 五型六亚型 ：1. 弥漫型，癌结节弥漫 布全肝；2. 巨块型，瘤体直径于10 cm；3. 块型，瘤体直径在510 cm之 ，根据肿块数 和形fi，又 为单块型、 合块型、多块型；4. 结节型，瘤体直径在35 cm之 ，根据结节数 和形fi，又可 为单结节型、 合结节型、多结节型；5. 癌型：瘤体直径于3 cm。dmondson-Steiner 级法：级：癌细胞呈高 化fi，核/比接近正常；级：癌细胞中 化，但核/比增 ，核 色更 ；级：癌细胞 化较 ，核/比更高，核异明，核 多见；级：癌细胞 化最 ，胞少，核 色 ，细胞形极不规则， 。 （ ：图 第二 医学 方肝 外科医病科 提供）肝癌的病诊病学 查是诊原发性肝癌的 标 ，但仍需 别重 结合临床。肝癌病 学currency1 为肝细胞癌（HCC）、肝内 癌（ICC）和 合性肝癌 型。 层癌是HCC的一 型，常见于 少年，多不 肝化，生长 ，预 较好。鉴于HCC ICC在发病机制、生 学 性、临床表 、治疗方法和预 方面有 不 ，应 意鉴别， 别制定相应的诊疗规范。currency1 诊依据下：1. HCC以 多见，癌细胞呈多边形，细胞 性，细胞核 形， 血 ，但也可多 细胞学和 学上的 型，常见的 结构 ，需 细鉴别诊。代表性免 化 色：肝细胞 原（Hep Par1）示细胞性，多性癌 原（pCEA）示细胞（currency1细 ）性，CD34示 血弥漫性。2. HCC体 型可 考中国肝癌病研究 于1979年制定的 五型六亚型 ，癌细胞 化程可 考“（Edmondson）-fifl（Steiner）四级 级法。3. ICC以 为currency1，癌细胞呈立方形 低 ，细胞 性， 丰富，但也可 多 细胞学和 学上的 型，需 细鉴别诊。代表性免 化 色：细胞 19（CK19）和 -1（MUC-1）示细胞性。4. ICC的体型可 为结节型、周 型和结节 型，癌细胞 化程 可 为好、中、 。5. 合性肝癌为在一 肝癌结节内 在肝细胞癌和 癌 成 ，生 学 性于 型之 。肝癌不全 于早期肝癌的 。有肝癌早期 可 转灶， 疗效不一定很好；另外，早期肝癌也并不全代表肝功能处于代偿fi，也不代表都是可 的。病诊”的内容应 ：肿瘤的位、数目、细胞和 学型、 化程 、血和 侵犯、灶和转灶，以 癌 肝 病变 况 。”“可有 肝癌 、生 学 为以 判预 相关的免 化和 标 的 测结 ，以供临床 考。4、原发性肝癌的外科治疗原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）的外科治疗 肝 和肝 。肝 的 原则 ：性：整 肿瘤， 无肿瘤；全性：最 正常肝 ，低死亡率 并发症发生率。在前应 肝功能 评价，通常采用Child-Pugh 级评价肝 功能，采用CT和（ ）共成像（MRI）计算肝体积。肝 a、肝 的方法 肝 方法 根治性 和性 。根治性 是 ：肿瘤数目不超过2 ；无门currency1干 一级 支、肝 一级 支、肝静currency1干 下腔静癌 ；无肝内、外转，整 见肿瘤， 无癌； 影像学 查 见肿瘤 ，前甲胎 （AFP）性者 访2 内血清AFP至正常。b、肝癌治疗的适应证 代肝 外科技的 ，肿瘤并不是的关 制因。能否 和 的疗效不仅 肿瘤和数目有关，“ 肝 功能、肝化程 、肿瘤位、肿瘤、有无整 静癌 有非常 的关。c、中 外科学 肝 学 布的肝癌适应证患者的一 况（ ）：一 况良好，无明 、肺、 重 器器性病变；肝功能正常， 仅有轻 （Child-Pugh A级）， 肝功能 级 B级，经期 肝治疗 A级；肝 功能 15 率（ICGR15） 在正常范围以内；无不可 的肝外转性肿瘤。可 根治性肝 的病变 下 ：单发肝癌，表面较 ，周围较清楚 有 形成，受肿瘤 坏的肝 30%但无瘤侧肝 明代偿性增全肝 的50%以上；多发性肿瘤，结节3 ，且在肝 的一段 一 内。可 性肝 的病变 符合下 ：35 多发性肿瘤，超 肝范围者， 多处性；肿瘤于相邻23 肝段 肝内，无瘤肝 明代偿性增全肝的50%以上；肝中（中 、 、段）肝癌，无瘤肝 明代偿性增全肝的50%以上；肝门有淋巴结转者， 肿瘤的 淋巴结清扫 治疗；周围 器受侵犯者一并 。性肝 “涉 以下 况：肝癌合并门静癌 （PVTT）和（ ）腔静癌 、肝癌合并 癌、肝癌合并肝化门高以 难 性肝癌的 。 况均有 应治疗的适应证（表1）。此外， 于不适 性 的肝癌，应考虑性非 外科治疗，中肝动结 和（ ）肝动、门静 化疗 。于肝内 病灶的治疗值关 。 病灶经影像学 查 中探查都不能被发 ，致 肝 的发率高。 不，那 采用肝动化疗 塞（TACE）是的选择，因了治疗的意 外，“有 查癌灶的意 。有癌灶，应 采 补 措施。此外， 病例应 肝病 肝病 （HBV）DNA/ 肝病 （HCV）RNA 查，有 征，应 病 治疗，以少肝癌 发的可能。肝 a、肝 选择标 目前，我国 年约 展4000例肝 ， 中肝癌患者比例高40%。在我国，肝癌肝 仅 为补治疗，用于无法 、不能 、 和TACE治疗、肝功能不能 受的患者。关于肝 适应证，国上currency1 采用（Milan）标 和 学 （UCSF）标 ；而国内 无 一标 ，已有多家单位提了不 标 ，currency1 有上 标 、杭标 成都标 。这标 于无血侵犯、淋巴结转 肝外转的 求比较一致，但 肿瘤的和数目的 求不尽相 。我国的标 扩了肝癌肝 的适应证范围，能 更多的肝癌患者因受 ，可能更为符合我国国 和患者的 况，但有待于依据高水平的循证医学证据而形成相 一的中国标 。b、肝 发的预防一 为 适的化疗 病 治疗有可能少肝癌发、改生 ，但需 一 研究。c、肝 肝 的选择外科治疗段currency1 是肝 和肝 ，何选择，目前 无 一的标 。一 为， 于性肝癌，患者不 有肝化，则应首选肝 ； 合并肝化，肝功能失代偿（Child-Pugh C级），且符合 ，应首选肝 ； 于可 的性肝癌且肝功能代偿良好（Child-Pugh A级），是否可 肝 ，目前争 较。欧洲专家支首选肝 ， 是肝 的发率高，符合Milan标 的肝 患者的长期生 率和无瘤生 率”优于肝 患者。 某一患者而言， 调根据具体 况，综合评价 析，制定方案。此外， 于可 的肝癌， 影像学表 为性可 肝癌，也应 前血”影，因 可发 影像学段无法发 的病灶，“可明确有无血侵犯。5、原发性肝癌的治疗适用人 1. 不能 的中 期原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）患者；2. 能 ，但 于 原因（例高龄、严重肝化 ）不能 不愿接受的患者。于上述患者， 治疗可以 为非治疗中的首选方法。国内临床经验表明， 治疗 于 比较整的巨块型肝癌、肝癌比较有效。 于可 肝癌，优选择外科 治疗的影响因 ：血清甲胎 （AFP）水平；肿瘤病灶是否 整、边清楚；门静有无癌 。适应证和禁忌证肝动化疗（HAI）和肝动 塞（HAE）均有明确的适应证和禁忌证（表1）；化疗 塞（TACE）非常重 ，单纯给 HAI是不够的。表1 肝动化疗（HAI）和肝动 塞（HAE）的适应证和禁忌证操 程序和 点1. 肝动”影：采用塞尔丁格（Seldinger）方法，经动穿刺 ，置于腹腔干 肝动”影，”影图像采 应 动期、 期 静期。2. 灌 化疗：细 析”影表 ，明确肿瘤的位、数目以 供血动 ，超选择 至肿瘤供血动内给 灌 化疗。3. 肝