休克观察及护理.doc

休 克一 休克（Shock）定义：是机体受到强烈致病因素的侵袭后，导致有效循环血量急剧锐减，组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应急反应。休克是一急性的综合征，发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。是内外妇儿科常见的急性危重病症。二 按休克的原因分类：1、低血容量性休克2、感染性休克3、心源性休克4、过敏性休克5、神经性休克三 病理生理有效循环血容量锐减和组织灌注不足，以及由此引起的微循环障碍、代谢改变及继发损害是各类休克的病理生理基础。休克时微循环的变化，大致可分为三期，即微循环缺血期、微循环淤血期和微循环凝血期。1.正常情况动静脉吻合支是关闭的。只有20%毛细血管轮流开放，有血液灌流。毛细血管开放与关闭受毛细血管前括约肌的舒张与收缩的调节。2.微循环缺血期交感神经兴奋和肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增多，小动脉、微动脉、后微动脉，毛细血管前括约肌收缩，微循环灌流量急剧减少，压力降低。动静脉吻合支开放，血液由微动脉直接流入小静脉。毛细血管血液灌流不足，组织缺氧。3.微循环淤血期小动脉和微动脉收缩，动静脉吻合支仍处于开放状态，进入毛细血管的血液仍很少。由于组织缺氧，组织胺、缓激肽、氢离子等舒血管物质增多，后微动脉和毛细血管前括约肌舒张，毛细血管开放，血管容积扩大，进入毛细血管内的血液流动很慢。由于交感神经兴奋，肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多（可能还有组织胺的作用），使微静脉和小静脉收缩，毛细血管后阻力增加，结果毛细血管扩张淤血4.微循环凝血期由于组织严重缺氧、酸中毒，毛细血管壁受损害和通透性升高，毛细血管内血液浓缩，血流淤滞；另外血凝固性升高，结果在微循环内产生播散性血管内凝血。由于微血栓形成，更加重组织缺氧和代谢障碍，细胞内溶酶体破裂，组织细胞坏死，引起各器官严重功能障碍。由于凝血，凝血因子（如凝血酶原、纤维蛋白原等）和血小板大量被消耗，纤维蛋白降解产物增多，又使血液凝固性降低；血管壁又受损害，继而发生广泛性出血。四 临床表现1、休克代偿期期（休克前期）（1）血压变化不明显，但脉压差减小（30mmHg），脉搏加快（100次/min）、呼吸加快；（2）精神紧张、面色苍白、四肢湿冷、尿量正常或减少（2530ml/h）。如果在休克早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转，但如果不能及时有效治疗，休克会进一步发展，进入休克期。 2、休克进展期期（休克期）(1)血压进行性下降，脉搏细速（120次/min），呼吸浅促，心脑血管失去自身调节的优先保证，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心脑功能障碍； (2)肾血流量长时间严重不足，出现少尿甚至无尿。(3)患者神志淡漠、反应迟钝，皮肤粘膜发绀或花斑，四肢冰冷。失代偿初期经积极救治仍属可逆，但若持续时间较长则进入休克难治期。 3休克难治期期（休克晚期）(1)血压测不出，脉搏微弱，中心静脉压降低，呼吸微弱或不规则，静脉塌陷，出现循环衰竭，可致患者死亡；(2)患者意识模糊或昏迷，皮肤粘膜明显发绀，出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷，无尿；(3)由于微循环淤血不断加重和DIC的发生，全身微循环灌流严重不足，细胞受损乃至死亡，心脑肺肾等脏器出现功能障碍甚至衰竭。五 处理（治疗）原则1、积极消除病因：是纠正休克的先决条件。2、补充血容量：是治疗休克最基本和首要的措施。 原则及时、快速、足量。3、纠正酸中毒4、血管活性药物的应用：辅助扩容5、糖皮质激素和其他药物的应用6、治疗DIC，改善微循环7、保护脏器功能8、各型休克的处理六 常见护理问题/诊断1、体液不足 与大量失血、失液有关2、气体交换受损 与微循环障碍、缺氧、呼吸型态改变有关3、体温异常 与感染、组织灌注不足有关4、有感染的危险 与免疫力下降、抵抗力下降、侵入性操作有关5、有皮肤受损和意外受伤的危险 与微循环障碍、烦燥不安、意识不清、疲乏无力等有关七 观察要点 严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、BP降至90mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。 严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。 密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。 观察中心静脉压（CVP）的变化。严密观察每小时尿量，是否30mlh；同时注意尿比重的变化， 注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。 密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。八 护理措施 采取头及躯干抬高1015，下肢抬高2030的中凹卧位，以增加静脉回心血量和减轻呼吸负担，也可采取平卧位，不要在血压不稳的情况下随意搬动病人，保持病房安静。 保持呼吸道通畅，给氧，鼻导管给氧2-4L/分，每4小时清洗导管一次，如病人已昏迷并有呼吸衰竭时，立即气管插管或做气管切开。凡做气管切开的病人均应做好气管套管的护理。如病人已合并成人呼吸窘迫综合征（ARDS）时应用呼吸机正压通气，常规给氧可经口罩或鼻管给予4050浓度氧气，每分钟68L。3迅速建立两条静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药，如去甲肾上腺素，间羟胺等药物提升血压，一般维持在80-100/60-70mmHg即可，不可过高，当血容量补足时，也可用血管扩张药，如异丙肾上腺素、苄胺唑啉等。输入此类药物时应密切观察血压、心率和尿量，避免药液外溢至血管外。4 尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染。做好一切抢救准备，严密观察病情变化，予心电、呼吸、血压、血氧等监护。5需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。8饮食给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者或给予鼻饲。9做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。做好患者及家属的心理疏导。严格交接