地方病调查问卷.doc

重点地方病防治健康教育调查问卷【调查说明】1.调查员根据病区类型选出试题，可选其中一种或几种入户或在学校调查。2.采用当地群众可以理解的语言解说和提问。3.调查结束后，向群众或学生宣讲正确答案。4.在你认为正确的答案上划“”一、基本情况1. 市 县（区） 乡（镇） 村（街道） 学校2.年龄： 岁3.文化程度：没上过学 小学 初中 高中 高中以上4.职业：小学 农民 其他（请注意） 二、知识与行为1.碘缺乏病（1）、人体缺碘的主要危害有哪些？腹泻（拉肚子） 地方性甲状腺肿大（大脖子）和呆傻不聪明 头痛 （2）、预防缺碘最安全、有效、省钱的方法是什么？吃肉 吃碘盐 吃蔬菜、水果 2.饮水型地方性氟中毒（1）、饮水中氟含量高，会造成哪些危害？心脏病 氟斑牙、氟骨症 腹泻（拉肚子） （2）、如何预防饮水型地方性氟中毒？改水 不吃本地粮食 吃药 3.大骨节病（1）、大骨节病对人体造成哪些危害？心脏病 腹泻（拉肚子） 骨关节病（柳拐子） （2）、如何预防大骨节病？多吃蔬菜、水果 服用含硒药物或盐 经常户外活动 4.平凉市流行的重点地方病以下哪一项是正确的（1）糖尿病、克山病、高血压、大骨节病等（2）碘缺乏病、大骨节病、克山病、地方性氟中毒、布病、麻风病、包虫黑热病等（3）头痛、包虫病、腹泻（拉肚子）、黑热病等调查人： 调查日期 年 月 日附件4 表4碘缺乏病健康教育调查答卷小学生碘缺乏病健康教育调查问卷（五年级小学生【调查说明】1.调查时，请老师回避2.调查结束后，向学生宣读正确答案3.本次调查不是考试，不计名次，对你的成绩没有影响4.在你认为正确的答案上划“”） 省 县 乡 村 学校年龄 岁，性别 ，班级 1.人体缺碘的主要危害有哪些？（只选一个答案）（1）影响智力和生长发育 （2腹泻（拉肚子） （3）头痛 （4）不知道2.预防缺碘最好的方法是什么？（只选一个答案）（1）吃肉 （2）吃碘盐 （3）吃蔬菜、水果 （4）吃药3.你知道市场上袋装盐上的图案是什么含义？（只选一个答案）（1）没有任何含义 （2）表示是合格碘盐 （3）不知道4.你是从哪里获得碘缺乏病防治知识的？（可选多个答案）（1）家长 （2）学校健康教育课 （3）电视 （4）其他途径 5.你向父母建国碘缺乏病知识吗？（1）讲过 （2）没讲过（3）如讲过，是什么内容，请举例 调查人： 联系电话： 调查日期 年 月 日表5家庭主妇碘缺乏病健康教育调查问卷（18-40岁育龄妇女）【入户调查说明】1.采用调查员入户询问的方式进行2.用当地群众可以理解的语言解释问题和选项3.调查结束后，向群众宣传正确答案 省 县 乡 村 姓名 ，年龄 岁，职业 文化程度：没上过学 小学 初中 高中 大专及以上1.人体缺碘的最主要的危害是什么？（只选一个答案）（1）影响智力和生长发育 （2）腹泻（拉肚子） （3）头痛 （4）不知道2.预防缺碘最好的方法是什么？（只选一个答案）（1）吃肉 （2）吃碘盐 （3）吃蔬菜、水果 （4）吃药 （5）不知道3.你知道市场的袋装盐上有图案是什么含义吗？（只选一个答案）（1）没有任何含义 （2）表示是合格碘盐 （3）不知道4.你是从哪里获得碘缺乏病知识的？（可选多个答案）（1）孩子 （2）医生 （3）亲戚朋友 （4）电视 （5）广播 （6）宣传栏 （7）传单 （8）报纸 （9）商店（食杂店） （10）学校 (11）其他5.我们生