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文档简介
请仔细阅读本页反面说明后填写,并带齐所需要证明、证件办理审批手续。复印病历资料责任书阜阳市万生医院:我因 前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。申请人签名: 申请人身份证号: 年 月 日病历复印申请书阜阳万生医院:患者 于 年 月 日在你院科住院治疗,住院号。现因需要 ,申请复印该患者此次住院的有关病历资料,具体复印内容如下(申请复印的项目请在方框中打“”):1、门(急)诊病历2、入院记录3、体温单4、医嘱单5、化验单(检验报告)6、医学影像检查资料7、特殊检查(治疗)同意书8、手术同意书9、手术及麻醉记录10、病理报告11、护理记录12、出院记录申请人签名:申请人身份证号:年月日科主任及床位医师意见(住院期间由床位医师签署)医务科:所需复印资料已准备妥当,请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名: 年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料,请留存身份证复印件及相关证明。审批人签名: 盖章年月日附:医疗机构病历管理规定(2013版)部分条例 第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务: (一)患者本人或者其委托代理人; (二)死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十八条 医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。 (一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明; (二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书; (三)申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料; (四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 第十九条 医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历: (一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明; (二)经办人本人有效身份证明; (三)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。 保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第二十一条 按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制。 第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后,由指定部门或者专(兼)职人员通知病案管理部门或专(兼)职人员,在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点,并在申请人在场的情况下复制;复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记。 第二十三条 医疗机构复制病历资料,可以按照规定收取工本费。复印病历资料委托书阜阳万生医院: 现全权委托 系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号 ,请予办理,由此导致的所有后果均由我本
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