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文档简介

附表1:卫职技申字（ ）第 号职业卫生技术服务机构资质申请表申请单位： （公章）法定代表人：填表日期：中华人民共和国卫生部制填 写 说 明1、本申请表由申请职业卫生技术服务资质的机构填写后报省级以上卫生行政部门。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。5、“申请证书级别”一栏指建设项目职业病危害评价的“甲级”或“乙级”，申请其他项目的不填此栏。6、呈报申请表时，须提交下列材料：（1）申请单位简介；（2）法人资格证明材料（复印件）；（3）职业卫生技术服务质量管理体系文件；（4）主要技术人员名单；（5）实验室有关资料；（6）相关仪器设备清单；（7）曾经完成的相关工作总结报告等。7、本申请表一式二份。职业卫生技术服务机构资质申请表单位名称单位性质地 址成立日期注册经费法定代表人职 务联系人职 务电 话传 真邮政编码申请证书级别申请职业卫生技术服务项目申请单位法定代表人： （签字）年 月 日申请单位： （公章） 年 月 日附表4 职业卫生技术服务人员一览表类别：建设项目职业病危害评价评价单位：_（盖章） 填表日期：_年_月_日岗位姓名职称科室证书编号*项目评价技术负责人卫生检测技术负责人质量控制技术负责人卫生工程人员其他职业卫生专业技术人员*：职业卫生技术服务人员资格证书编号注：附上述人员的专业技术职务资格证书和职业卫生技术服务人员资格证书复印件附表5职业卫生技术服务人员一览表类别：放射卫生防护检测与评价评价单位：_（盖章） 填表日期：_年_月_日岗位姓名职称科室证书编号*项目评价技术负责人放射卫生检测技术负责人质量控制技术负责人卫生检验技术负责人其他职业卫生专业技术人员*：职业卫生技术服务人员资
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