第七章 外科感染护理

太原市卫生学校教案 课程：外科护理第17讲时间13年1月6 日教师：付杰课题：外科感染病人的护理专业 护理班次 154-155 学期 三教学内容第7章 外科感染病人的护理教学目标u 知识与能力目标: 知识目标:在教师指导下，通过阅读分析，了解外科感染的概念、分类，掌握外科感染的特点及常见软组织化脓性感染、全身性感染、破伤风病人的护理评估及护理措施。 能力目标:在学生初步对外科感染的概念、分类了解的基础上，激发学生学习本节课程的兴趣，通过进一步教学，使学生掌握面对外科常见感染疾病患者做出全面准确的护理评估和采取有效地护理措施。强调理论联系实践的重要性，突出培养学生的综合职业能力。u 过程与方法目标：过程目标：在学生初步对外科感染的概念、分类了解的基础上,认真剖析各种感染的自身特点，比较各种感染之间的不同之处，通过对各种外科感染常见疾病进行比较，结合临床实际，在对病人做出正确的护理评估的基础上，采取合理护理措施，此外。学习过程中始终强调理论联系实践的重要性，突出培养学生的综合职业能力。方法目标：通过学习，使学生在学习中能够遵循整理护理的理论、科学的护理程序，深刻理解正确的评估与护理措施对外科感染患者预后的重要性。掌握面对不同感染的患者采取不同的护理原则。同时在学习过程中，重视特异性感染的典型症状及护理措施，理解感染的共性及不同感染之间的差异性。重视人文意识的培养，注重理论联系实际的方法。u 情感、态度与价值观目标：1、通过本节课的学习，培养学生崇高的职业道德，树立热爱护理事业，立足本职工作的工作作风和高尚的医德。2、培养学生在护理过程中渗透人文关怀与照顾，体现身心合一的整体服务理念。3、不断强化护理关怀中以人为本的服务理念，自觉地将人文意识的培养与职业情感素质的养成教育渗透于本节课及今后的的学习之中。重点难点重点：外科感染的特点及常见软组织化脓性感染、全身性感染、破伤风病人的护理评估及护理措施。 难点：不同感染的临床特点。教学方法多媒体作为媒介采用目标教学法教具多媒体教材黑板、板书教学资源实例教材图片教学程序与时间分配一、概述 20分钟二、常见浅表软组织急性化脓性感染病人的护理常见类型：10分钟 图片、病例导入护理评估 25分 讲授方法护理诊断 5分 提问护理措施： 15分 三、全身化脓性感染病人的护理 15分钟四、特异性感染病人的护理破伤风 25分钟，气性坏疽10分钟五、课堂检测 5分钟课后心得笔记续 页教学程序及教学内容教学活动设计意图组织教学 复习旧知提问： 感染是什么？外科感染又是什么？常见的外科感染有哪些？ 提出一系列关于外科感染的问题，引起学生对本节课内容的好奇心，为整节课教学保证打下基础。导入课题案例：32岁的小刘近日面部和鼻根部生了些痘痘，有点疼痒。小刘为了在同事面前保持面部美，中午便在房间里对着镜子自个儿用指甲挤压起来，将痘痘的白色的脓头挤了出来，被挤压的部位也感觉到火辣辣的。当时她也没在意，下午还去机关上班了。谁知到了晚上睡觉的时候，小刘被挤压的部位肿痛明显，手碰一碰上嘴唇以及鼻根部，都感觉到疼痛。一会儿，她又开始呕吐，并头痛难忍，左侧面部还阵阵麻木。她自觉不妙，挣扎着叫醒了家人。经医院抢救和住院抗感染治疗，半月左右才基本痊愈。问题：小刘出现了什么情况？面部挤压痘痘到底有怎样的风险？根据真实病历提出思考题目，借助思考题再次强调本节课重点内容，让学生主动思考加强自主学习和思维能力。展示目标1、通过学习，使学生掌握掌握外科感染的特点及常见软组织化脓性感染、全身性感染、破伤风病人的护理评估及护理措施。 2、通过学习，使学生在学习中能够遵循整理护理的理论、科学的护理程序，掌握面对不同外科感染的患者采取不同的护理原则。同时在学习过程中，重视不同类型的感染之间的特点比较，注重理论联系实际的方法。3、通过学习，使学生在学习中能够遵循整理护理的理论、科学的护理程序，深刻理解急正确合理的外科营养支持对病人的重要性。突出重点难点归纳总结将重要的知识点串在一起，锻炼学生总结归纳能力。使一节课的知识纵向链接加强理解和记忆课堂测评1、下列哪种细菌不会引起脓毒症() A、金黄色葡萄球菌B、A 型链球菌C、大肠杆菌D、铜绿假单胞菌E、破伤风梭菌 2、属于特殊性感染的病情是() A、疖 B、痈 C、丹毒 D、破伤风 E、急性蜂窝组织炎 3、不属于特殊感染的病情是() A、结核 B、丹毒 C、破伤风 D、气性坏疽 E、炭疽 4、面部疖的处理应禁忌() A、热敷 B、挤压 C、碘伏涂抹 D、石炭酸烧灼顶部 E、待其自行吸收 5、需及早切开引流的急性软组织感染是() A、急性淋巴管炎 B、急性淋巴结炎 C、痈 D、疖 E、脓性指头炎 6、严重感染时抗菌药物的给药的最佳途径是() A、口服 B、皮下注射 C、肌内注射 D、持续静脉点滴 E、分次静脉注射 7、破伤风潜伏期一般为() A、24 小时 B、3-5月C、6-12日D、12-24月E、6-12月8、目前预防破伤风最可靠的方法是() A、注射青霉素 B、注射破伤风抗毒素 C、注射人体破伤风免疫球蛋白 D、注射破伤风类毒素 E、及时正确处理伤口 9、破伤风病人注射抗毒素的作用是() A、抑制破伤风梭菌繁殖 B、解除痉挛控制抽搐 C、增强机体免疫力 D、促使机体产生抗体 E、中和血中游离毒素 10、护理破伤风抽搐病人的错误措施是() A、床边常规放置抢救物品 B、放置牙垫防止舌咬伤 C、加床栏防止坠床 D、各种护理动作要轻柔 E、保持室内光线明亮 11、护理气性坏疽病人的错误措施是() A、可与其他病人密切接触以消除孤独感 B、密切观察病情,加强全身支持 C、镇静、止痛以减轻病人疼痛 D、保持伤口敞开,引流通畅 E、协助病人进行高压氧治疗测评学习效果布置作业1,什么叫外科感染 外科感染有何特点 2,外科感染的临床表现及处理原则如何 3,何谓疖,痈,蜂窝织炎 其处理原则如何 4,为什么危险三角区的疖不能挤压 5,全身化脓性感染的处理原则 6,破伤风典型表现 最早受累的肌肉和最早出现的表现是什么 7,预防破伤风最可靠的措施是哪种 8,破伤风最常见的死亡原因 9,如何护理破伤风病人巩固知识授课内容第七章 外科感染病人的护理第1节 概述第一节 概述一、定义外科感染是指需要外科手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、器械检查或有创性检查、治疗后的感染，临床较多见。二、护理分类1、按致病菌种类和病变性质分类（1）非特异性感染：又称化脓性或一般性感染。手术后感染多属此类。表现为化脓性炎症的共同特征，即红、肿、热、痛、功能障碍。（2）特异性感染：是指由一种特定的致病菌引起一种特定性的感染，具有比较独特的病理变化过程，有特定的临床表现和治疗方法。2、按病变进程分类：急性感染病程多在3周以内，慢性感染病程持续2个月以上，亚急性感染介于急性与慢性感染之间。三、病理生理1、感染后的炎症反应局部组织的破损成为致病菌入侵的门户。同时局部组织出现红肿、热、痛等炎症的特征性表现。还可以进入血流，引起体温升高、血白细胞计数增加的全身反应。2、感染的转归（1）炎症局限：当人体抵抗力占优势、治疗及时或有效，炎症即被局限、吸收或局部化脓。（2）炎症扩散：致病菌毒性大、数量多或（和）宿主抵抗力低下时，感染难以控制并向感染灶周围或经淋巴、血液途径迅速扩散，导致全身感染，如脓毒血症或菌血症，严重者可危及生命。（3）转为慢性感染：当人体抵抗力与致病菌毒性处于相持状态，形成慢性感染。一旦人体抵抗力下降，致病菌可再次繁殖，慢性感染又重新变为急性过程。四、临床表现1、局部表现红、肿、热、痛、功能障碍是非特异性感染的五大典型症状。2、全身症状较重感染者可出现发热、头痛、腰背痛、精神不振、焦虑不安、乏力、食欲缺乏、出汗、心悸等一系列全身不适症状。严重感染者可出现代谢紊乱、营养不良、贫血，甚至并发感染性休克等。3、器官与系统功能障碍感染直接侵及某一器官时，该器官功能可发生异常或障碍。严重感染导致器官的功能障碍。4、特异性表现特异性感染的病人可因致病菌不同而出现各自特殊的症状和体征。五、辅助检查1、实验室检查（1）血常规检查（2）生化检查（3）细菌培养2、影像学检查（1）超声波检查（2）X线检查（3）CT和MRI（4）对严重脓毒血症、菌血症或并发休克者，需连续监测重要脏器或系统的功能。六、治疗原则1、局部处理（1）非手术治疗1）患部制动：肢体感染者，抬高患肢，必要时加以固定。避免局部受压，有利于炎症局限和消退。2）局部用药：浅表的急性感染在未形成脓肿阶段可选用中西药进行积极治疗。3）物理治疗（2）手术治疗：包括脓肿切开引流和严重感染器官的切除。2、全身治疗（1）支持治疗：保证休息，提供含丰富能量、蛋白质和维生素的饮食，补充水分和电解质，以维持体液平衡和营养状况。（2）抗生素：正确合理使用抗生素。监测药物毒性。（3）中医药治疗：可服用清热解毒类中药第二节 浅部软组织化脓性感染一,疖疖(furuncle),俗称疔疮,是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染.常为金葡菌所致,好发于头,面,颈,背,腋窝,会阴部.多个疖同时或反复发生时,称疖病.【临床表现】初起红,肿,痛,热的小硬结,逐渐隆起高出于皮肤,中央组织坏死,液化成脓,顶部出现脓栓,日后破溃,排出脓液后炎症消退.发生在危险三角区的疖,可引起化脓性海绵窦炎,出现结膜充血,水肿,眼球突出,瞳孔散大,伴头痛,呕吐,高热,昏迷甚至死亡.疖【处理原则】(一)早期-理疗,热敷,敷鱼石脂软膏(二)有脓栓时顶部涂石炭酸或切开引流(三)应用抗生素(四)危险三角区的疖严禁挤压.二, 痈痈(carbuncle)指临近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染,也可由多个疖融合而成.中医称疽,对口疮,搭背等. 多为金葡菌所致,好发于上唇,颈后,肩背等皮肤厚硬部.亦见于糖尿病患者.【临床表现】(一)局部呈紫红色炎性浸润区,质硬,逐步出现多个脓栓,呈蜂窝状,局部发热,剧痛,进而中央坏死,溶解成火山口状,而周围水肿.(二)全身中毒症状明显,WBC N.(三)唇痈可致颅内海绵窦感染.【处理原则】(一)加强营养,保证体息,对症,控制糖尿病.(二)应用有效抗生素.(三)局部处理1,早期-热敷,理疗.2,已破-可在局麻或氯胺酮下行+切开,填入双氧水或优锁溶液的纱条止血,术后 23 天起,逐日换药.3,创面大者-待肉芽组织生长后,植皮处理.4,唇痈溃烂-可湿敷,但切勿手术.三,急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎(acute cellulitis) 指发生在皮下,筋膜下,肌间隙或深部疏松结缔组织的急性感染.【临床表现】(一)浅表者:局部红,肿,痛,热,并迅速向周围扩大,进而中心 缺血,坏死,触之波动感.深部者:局部水肿,压痛明显.(二)全身感染征象.(三)WBC N .(四)颌下蜂窝织炎可致喉头水肿,引起呼吸困难,窒息.(五)产气性皮下蜂窝织炎:脓液恶臭,皮下有捻发音.(六)新生儿皮下坏疽 多见于新生儿背,臀部等经常受压的部位.【处理原则】(一)局部制动,抬高患肢.(二)休息,支持,对症.(三)抗感染.(四)已成脓应及早切开引流.四,急性淋巴管炎和淋巴结炎急性淋巴管炎(acute 1ymphangitis)指致病菌经破损的皮肤,黏膜或其他感染灶侵入淋巴管,引起淋巴管及其周围组织的急性炎症.急性淋巴管炎分:网状淋巴管炎(即丹毒)管状淋巴管炎急性淋巴结炎(acute lymphadenitis)指急性淋巴管炎波及所属淋巴结,引起淋巴结炎症时.【临床表现】(一)网状淋巴管炎:又称丹毒(erysipelas)好发于下肢和面部.表现:1,局部皮肤片状微隆起的红疹(鲜红色),边界清楚,中央较淡红,随之转为棕黄色.有烧灼样疼痛,周围淋巴结常肿大,触痛.一般不化脓,下肢丹毒可因淋巴水肿,发展为象皮肿.2,伴畏寒发热,头痛,乏力,食欲不振等全身症状. 3,化验: WBC,N下肢丹毒【临床表现】(二)管状淋巴管炎:下肢最多见,常因足癣所致.表现: 1,皮下浅层急性淋巴管炎出现表皮下一条或多条红线,中医称红丝疔,触之硬且有压痛.2,深层急性淋巴管炎则无表面红线,但患肢肿胀,局部有条形触痛区.3,重者伴全身感染征4, 化验:WBC,N【临床表现】(三)急性淋巴结炎:表现:1,有原发感染病灶2,所属淋巴结肿大,疼痛和触痛,早期分界清楚;随后多个淋巴结肿大,可融合成片,表面红,肿,痛,热;脓肿形成时有波动感,少数可破溃流脓.3,常伴有全身感染症状.4,化验:WBC,N,脓液细菌培养(+)淋巴结炎【处理原则】(一)网状淋巴管炎(丹毒)有传染,应隔离,全身应用抗菌素.(二)管状淋巴管炎伴有红线条时局部外敷黄金散,玉露散或用呋喃西林溶液湿热敷.全身应用抗菌素.(二)急性淋巴结炎时全身应用抗菌素,早期局部热敷,理疗,敷中草药.已形成脓肿穿刺抽脓或切开引流.【护理诊断/问题】 【护理目标】1.体温过高 控制感染,维持正常体温2.疼痛 病人疼痛减轻3.潜在并发症: 及时预防,发现和处理并(脓毒症,海绵窦炎,窒息, 发症.血栓性静脉炎)4,知识缺乏: 提供预防感染的相关知识 【护理措施】(一)控制感染,维持正常体温1,观察并记录病变范围,局部皮肤颜色,温度及脓液性状改变等.2,防止感染扩散:保持病变周围皮肤清洁,干燥,及时清除坏死组织,无菌操作下换药.3,合理应用抗生素:根据细菌培养和药物敏感试验选用.4,维持正常体温:高热者给物理或药物降温,鼓励病人多饮水,必要时予以静脉输液,并监测24小时出入量.【护理措施】5,注意休息和营养:严重全身反应的病人,嘱休息,加强营养,鼓励丰富蛋白质,能量及维生素的饮食.(二)控制疼痛 疼痛严重者,按医嘱给予镇痛剂.(三)预防并发症 观察病情变化,注意病人有无突发寒战,高热,头痛头晕,意识障碍及血白细胞计数增加,血液细菌培养阳性等脓毒症表现;疖警惕发生海棉窦炎;颌下痈或蜂窝织炎注意有无呼吸困难,窒息现象,作好气管插管等急救准备.【护理措施】(四)提供预防感染的相关知识 1,注意保持个人卫生和皮肤清洁.2,积极预防和治疗原发病灶,如扁桃体炎,龋齿,手癣和足癣,皮肤损伤及各种皮皮下化脓性感染等.3,丹毒病人应隔离,防止传染.第三节 全身化脓性感染全身性感染(systematicinfection)是指致病菌侵人人体血液循环,并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身性感染或中毒症状,通常指脓毒症(sepsis)和菌血症 (bacteremia).脓毒症是伴有全身性炎症反应,如体温,循环,呼吸等明显改变的外科感染的统称;此基础上,血培养检出致病菌者,称为菌血症.【病因】全身性感染常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染.如大面积烧伤创面的感染,急性弥漫性腹膜炎等.致病菌数量多,毒力强和(或)机体抵抗力低是引起全身性感染的主要因素.常见细菌有革兰阴性杆菌,革兰阳性球菌,无芽孢厌氧菌,真菌等【病理生理】致病菌侵入机体并繁殖,产生多种酶与毒素,激活凝血,补体,激肽系统和巨噬细胞等,导致炎症介质(包括:肿瘤坏死因子,白细胞介素-1.6.8和氧自由基)生成,引起血管扩张和通透性增加,引发局部和全身炎症反应.局部出现红,肿,热,痛, 全身出现全身炎症反应综合征,最终引起微循环障碍,器官灌注不足,感染性休克和多器官功能障碍.【临床表现】全身性感染的共性表现:(一)病人突发寒战,高热(可达4041)或体温不升;起病急,病情重,发展快.(二)头痛,头晕,恶心,呕吐,腹胀,面色苍白或潮红,出冷汗.(三)烦躁或神志淡漠,谵妄甚至昏迷.(四)心率加快,脉搏细速,呼吸急促,严重者呼吸困难.【临床表现】(五)代谢紊乱和不同程度的代谢性酸中毒.(六)严重者出现感染性休克,多器官功能障碍或衰竭,肝脾肿大,黄疸,皮下出血或瘀斑.(七)可有原发感染病灶的表现(八)血常规:WBC N(2030109/L)(九)血细菌或真菌培养和药物敏感试验(在病人寒战时采血,更易发现致病菌).【处理原则】(一)处理原发感染灶(清除坏死组织和异物,消灭死整,充分引流脓肿等).(二)应用抗菌药 根据感染特点,脓液性状或细菌培养及药物敏感试验结果,尽早,足量,联合应用两种以上的抗菌药.(三)支持治疗 高能量,高蛋白质和主维生素的易消化饮食,必要时提供肠内外营养支持,少量多次输新鲜血及输液,以纠正贫血,低蛋白血症和水电解质失衡.(四)对症治疗 ( 高热,抗休克及糖尿病等)【护理评估】(一)健康史及相关因素(一般情况,感染的发生情况,既往有无免疫缺陷,营养不良病史)(二)身体状况(局部感染征,全身感染征,WBC N等)(三)心理和社会支持状况(焦虑,恐惧等)【护理诊断/问题】 【护理目标】(一)体温过高 病人体温恢复正常(二)潜在并发症 病人未发生并发症,(休克,水电紊乱) 或并发症发生后能及时发现,处理和护理(三)焦虑 病人自述焦虑程度减轻或缓解【护理措施】(一)防治感染,维持正常体温1,密切观察:注意病人的体温,脉搏变化及原发感染灶的处理效果等.2,加强静脉留置导管的护理:严格无菌操作,避免并发导管性感染.3,根据医嘱及时,准确应用抗生素.4,加强营养支持:5,维持正常体温:高热病人,给予物理降温或按医嘱应用降温药.6,及时做血培养及药敏试验:(寒战高热时,采集血,阳性率高)【护理措施】(二)观察和防治并发症1,感染性休克:密切观察病情,积极配合抢救(包括置病人于合适的体位,建立输液通道,输液和应用抗菌素等).2,水电解质代谢紊乱:注意观察脱水表现,定时监测血电解质水平,遵医嘱及时补充水和电解质.(三)心理护理 关心和体贴病人.多交流,解释和安慰,缓解其焦虑情绪.(四)其他 提供病人安静,舒适的休息环境,保证病人充分休息和睡眠.【护理评价】(一)病人体温是否维持正常.(二)病人是否发生感染性休克等并发症,或并发症发生后被及时发现和处理.(三)病人是否自述焦虑程度减轻或缓解.【健康教育】(一)注意个人卫生.(二)积极治疗糖尿病,氮质血症等全身性疾病.(三)加强营养,锻炼身体,提高机体抵抗力.第四节 特异性感染病人的护理一,破 伤 风破伤风(tetanus)是由破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖,产生毒素所引起的一种特异性感染.常继发于各种创伤后,亦可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿.【病因病理】破伤风杆菌是G+厌氧梭状芽胞杆菌,分布广,生命力强伤口(小而深)无氧生长繁殖产生外毒素(高神经亲和力)入血(附合于血清球蛋白)脊髓前角灰质和运动N核使抑制性递质不能释放致骨骼肌强直收缩和阵发性痉挛.同时影响交感N,引起大汗,心率增快,血压不稳.【临床表现】分三期:潜伏期,前驱期和发作期.(一)潜伏期 一般为612天,个别病人可于伤后12天发病,最长可迟达数月.潜伏期越短,预后越差.(二)前驱期 无特征性表现,病人感全身乏力,头晕,头痛,咀嚼肌紧张,烦躁不安,打哈欠等;常持续1224小时.【临床表现】(三)发作期 病程34周,前一周最危险,典型症状为:1,抽搐:咬肌面表情肌项肌胸肌背腹肌四肢肌呼吸肌.病人呈现:牙关紧闭苦笑面容颈项强直角弓反张,板状腹上肢屈曲,下肢伸直遇刺激可引起全身肌群抽搐.2,低热 一般 38C0左右,合并感染可增高.3,大汗淋漓 重者紫绀,口吐白沫,呼吸急促等.4,神志始终清楚 .【并发症】(一)窒息(主要死亡原因)(二)肺不张与肺部感染 (三)脱水,酸中毒 (四)循环衰竭(五)其他(尿潴留,肌断裂,骨折等)【处理原则】(一)清除毒素来源 彻底的清创术.清除坏死组织和异物,并用3%过氧化氢溶液冲洗.伤口完全敝开,并充分引流.(二)中和游离毒素1,注射TAT:目的是中和游离毒素,一般用量为16万U,肌内或加入5%葡萄糖溶液5001000ml缓慢静脉滴注.2,注射破伤风人体免疫球蛋白(TIG):剂量为30006000U.一般只用一次.【处理原则】(三)控制并解除肌痉挛(降低死亡率的关键措施)1,地西泮 1020mg/kg/日分48次静滴,使其处于浅睡眠状,病好后逐步减量.2,苯巴比妥 0.1g肌注 23次/日.3,10%水合氯醛 15ml口服或30ml灌肠.4,冬眠1号 量加入10%葡萄糖液中滴.5,硫喷妥纳 0.5g加注射用水20ml 慢静注至抽搐停止. 6,新生儿破伤风时慎用镇静解痉药,应酌情使用洛贝林,尼可刹米等.【处理原则】(四)防治并发症1,防治呼吸道并发症:保持呼吸道通畅,有效清除呼吸道分泌物,预防窒息,肺不张,肺部感染等.对于抽搐频繁,药物不易控制者,尽早行气管切开术,必要时行人工辅助呼吸.2,防治水电解质代谢紊乱和营养不良:补充水和电解质以纠水和电解质代谢失衡,给予TPN营养支持3,防治感染:青霉素和甲硝唑对抑制破伤风杆菌最为有效.有其他混合感染者,则选用相对应的敏感抗菌药.【预防】(一)加强劳动保护,减少损伤,伤后及时清创.(二)自动免疫-破伤风类毒素 效果可靠.基础注射:3次 每次之间隔36周,第一次注0. 5ml , 以后二次每次注 1ml.强化注射:一年后注 1ml, 以后每隔五年注一次每次注 1ml ,受伤后注0.71ml.(三)被动免疫破伤风抗毒素(TAT):适于未用过类毒素者 一般 1500U 24hm内皮下 注射(成人,小儿同量)必要时重复.(注:须做皮试,过敏者行脱敏注射) 破伤风免疫球蛋白(TIG):无过敏反应,作用比前者强10倍. 一般用250-500U 深部肌注 免疫能维持4-5周.【护理评估】