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直肠肛管疾病 Diseasesofrectumandanal 第一节解剖生理概要 第二节直肠肛管检查方法 1 体位 蹲位 胸膝卧位 侧卧位 截石位2 肛管及直肠指诊 简便易行3 肛门镜4 纤维内窥镜5 X线下造影检查 直肠造影 窦道 瘘道造影 排粪造影6 肛管直肠腔内超声检查7 直肠肛管功能检查 测压 排粪造影 肌电图8 CT9 MRI 第三节肛裂 ANALFISSURE 定义 肛裂是齿状线下肛管皮肤层下裂伤后形成的小溃疡 特点 纵行 长0 5 1cm 常位于肛管后正中 周期性疼痛 可少量出血 中青年多见病因和病理大便干燥机械性损伤肛管后方弹性差 血供差 承受压力大 急性肛裂可见裂口 有弹性 无瘢痕慢性肛裂出现 前哨痔 肛裂肛乳头肥大 病因 三联征 病理 临床表现1 便秘2 疼痛排便痛便后缓解括约肌痉挛痛3 出血大便表面 手纸上带血 或便后滴血诊断 治疗 1 非手术治疗解痉镇痛 通便 坐浴2 手术治疗肛裂切除 肛管内括约肌切断术 第四节直肠肛管周脓肿 Perianorectalabscess 病因和病理肛窦感染肛腺炎括约肌间感染直肠肛管周围间隙来源于继发感染 肛裂 内痔 注射 Crohns病 损伤 临床表现肛门周围常见局部跳痛位于皮下全身症状轻脓肿坐骨肛管较常见胀痛为主位置稍深全身症状较间隙脓肿可排便困难重骨盆直肠少见有坠胀感位置深早期全身症间隙脓肿常排便困难状明显 诊断1 症状 病史 体征2 化验3 指诊4 穿刺5 B超 CT治疗非手术治疗 抗生素 坐浴 理疗 通便手术治疗 切开引流 第五节肛瘘 analfistula 病因和病理肛腺感染直肠肛周脓肿反复破溃肛瘘结核 crohn病以及外伤感染等肛瘘分类单纯肛瘘高位肛瘘复杂肛瘘外括约肌深部单纯肛瘘低位肛瘘复杂肛瘘 肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型 按瘘管与括约肌关系分 临床表现及诊断反复破溃 流脓 或带少量粪 气 局部疼痛 甚至发热 寒战肛门旁可见一个 多个红色乳头状外口 有脓性分泌物肛管直肠指诊可扪到条索状瘘管有时可发现内口 美蓝注入瘘管有助于发现内口 X线透视及拍片 CT下瘘管造影 治疗肛瘘不能自愈 必须手术治疗 1 瘘管切开 适合于低位肛瘘 2 肛瘘挂线术 第六节痔 静脉曲张理论 痔是直肠粘膜和肛管皮肤下直肠突出而引起的曲张静脉丛淤血 及扩张和曲张而形成的柔软静脉团 并因此而引起的出血 栓塞或团块突出是血管本身的病变 痔区血供的来源及分布 Miles认为直肠上动脉在直肠中部分为左右2支 其中右支又分为右前和右后2支 其3个终末支构成3个母痔 分别在右前 右后和左正中的位置 痔的近代概念 痔不是曲张静脉 而是血管垫 不能认为是一种病 只有肛垫组织发生异常并伴随症状时 才称为痔病 只有痔病才需要治疗 治疗目的是消除症状 痔的定义 痔的近代概念认为 痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫 AnalCushion 是每个人皆有的正常结构 中华医学会定义 痔是肛垫病理性肥大 移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块 治疗原则 明确痔的本质 不可 见痔就治 痔的疗效标准是症状解除 不是消除痔体无症状的痔无需治疗有症状的痔无需根治严格掌握手术适应症 痔的分类 1 外痔 位于齿状线以下 为肛缘皮下扩张的静脉团块 2 内痔 位于齿状线以上粘膜下曲张的静脉丛 3 混合痔 位于齿状线上 下 由痔内 外静脉丛扩张而成 内痔的分期 I期 便时出血无内痔脱出 便后出血自行停止II期 便时出血伴内痔脱出 便后可自行回纳III期 便时出血伴内痔脱出 需手助回纳IV期 内痔永久脱出 无法回纳 痔病形成的已知因素 腹泻性疾病一溃疡性结肠炎一功能性腹泻一非感染性胃肠炎和结肠炎一感染性腹泻一Crohn s病一缺血性结肠炎 直肠排空困难与女性生殖期有关的因素一月经前综合征一妊娠一分娩久坐久立 久卧 痔病形成的推测性因素 局部用药一灌肠一大量使用泻剂某些运动一骑马一骑摩托一骑自行车口服避孕药异常性行为饮食习惯 低纤维饮食 饮酒辛辣食物 某些职业一司机一飞机驾驶员高尿酸血症高胆固醇血症高血糖症高澱粉酶血清症异常的血脂体症脊随损伤消化系统出现良性肿瘤皮肤良性肿瘤肛直肠恶性肿瘤 临床表现 1 便血2 痔块脱垂3 疼痛4 瘙痒诊断及鉴别诊断1 病史 查体及肛门镜检查2 与 直肠癌 直肠息肉 直肠脱垂 以及 Crhon s病 鉴别 治疗非手术治疗 坐浴 注射 红外线以及套扎手术治疗 单纯切除 PPH手术原理 ProcedureForProlapseandHemorrhoids 断流 切断位于粘膜下层来自于直肠上动脉的血供 使术后痔核趋于变小并萎缩 悬吊 齿线上环形切除直肠粘膜和粘膜下层 向上悬吊脱垂的内痔 使其不再脱垂 PPH手术适应症 严重二度 三度 四度的内痔 及以内痔为主的混合痔 尤其是环形痔直肠粘膜脱垂 PPH手术前后比较 PPH手术与外剥内扎术的比较 PPH术后并发症的预防和处理 近期并发症 术后出血 术后的疼痛 术后尿潴留 远期并发症 出血 吻合口狭窄 术后复发 术后近期出血 多发生在术后24小时之内可能是因为术中切除的直肠粘膜不够完整 或吻合口渗血所致 PPH给患者带来的福音 肛垫不切除 不破坏 术后精细的控便能力不受影响术后没有明显的疼痛住院时间短 恢复工作和正常生活较早皮肤无创面 患者满意度高并发症少 第七节