3第三章 妊娠生理.doc

第三章 妊娠生理导学：1熟悉底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜的形成。2熟悉胎儿附属物的功能。3熟悉妊娠各周胎儿发育的特征及生理特点。4了解受精、受精卵的发育和输入及着床的过程。妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。以4W为一孕龄单位，从末次月经第一日计算，妊娠全过程平均约40W（280d），妊娠是一个非常复杂而又极其协调的生理过程。第一节 受精与孕卵植入一、受精 男女成熟的精子和卵子的结合过程称为受精。射入阴道内的精子经宫颈管进入宫腔与子宫内膜接触后，子宫内膜产生的淀粉酶可解除精子顶体酶上的“去获能因子”，此时的精子具有受精能力，称精子获能。卵巢排出的卵子经输卵管伞部进入输卵管内，停留在壶腹部与峡部连接处等待受精。受精发生在排卵后12h内，整个受精过程约需要24h。精子与卵子相遇时，精子释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带，称为顶体反应。借助于酶的作用，精子穿过放射冠和透明带，精子头部与卵子表面接触之时，其他精子不能再进入。获能的精子穿过次级卵母细胞透明带为受精过程的开始，卵原核与精原核融合为受精过程的完成，受精卵形成标志着新生命的诞生。二、受精卵的发育和输入 受精卵形成后随着输卵管蠕动和纤毛上皮推动，向宫腔方向移动，同时开始进行有丝分裂（又称卵裂)，形成多个子细胞(又称分裂球)。受精后第3日分裂为16个细胞的实心细胞团，称为桑椹胚，也称早期囊胚。受精后第4日早期囊胚进入宫腔并继续分裂发育成晚期囊胚。三、孕卵的着床 受精卵的着床必须具备四个条件：透明带消失。囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞。囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合。孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。受精后第67日晚期囊胚透明带消失后逐渐埋入而且被子宫内膜所覆盖的过程，称为受精卵着床，也称受精卵植入(图3-1)。图3-1 卵子受精与孕卵植入 图3-2 早期妊娠的子宫蜕膜与绒毛的关系四、蜕膜的形成 受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，致密层蜕膜样细胞增大变成蜕膜细胞。按蜕膜与囊胚的部位关系，将蜕膜分为3部分：底蜕膜：位于孕卵与子宫肌层之间，以后发育成胎盘的母体部分，是孕卵着床处。包蜕膜：覆盖在囊胚表面的蜕膜，随囊胚发育逐渐突向宫腔并退化，因羊膜腔明显增大，使包蜕膜与真蜕膜逐渐融合且无法分开。真蜕膜：底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔其他部分的蜕膜（图3-2）。第二节 胎儿的发育一、胎儿的发育 妊娠期是胚胎和胎儿在子宫内发育成长的时期，描述胎儿的发育以4W为1个孕龄单位。妊娠在受精后6W（即妊娠8W）内是胎体的主要器官发育形成时期，称胚胎。从受精后第7W（即妊娠第9W）起称胎儿，是各器官进一步发育成熟的时期。妊娠各周胎儿发育的特征如下：4W末：可以辨认胚盘与体蒂。8W末：胚胎已初具人形各内脏器官的原基已形成，头大占整个胎体的一半，能分辨出眼耳鼻口，四肢已具雏形。B超可见早期心脏形成并有搏动。12W末：胎儿身长约9cm，体重约20g。外生殖器已发生，部分可辨出性别。16W末：胎儿身长约16cm，体重约100g。从外生殖器可确定胎儿性别，骨骼系统进一步发育。部分孕妇可自觉胎动。20W末：胎儿身长约25cm，体重约300g。全身覆有胎脂并有毳毛。检查孕妇时可听到胎心。24W末：胎儿身长约30cm，体重约700g。内脏器官已发育齐全，皮下脂肪开始沉积，但因量不多皮肤仍呈皱缩状。28W末：胎儿身长约35cm，体重约1000g。此时出生能啼哭，可呼吸，但生活能力差，加强护理可能存活。32W末：胎儿身长约40cm，体重约1700g。面部毳毛已脱落。此时出生，有一定生活能力，但仍需加强护理。36W末：胎儿身长约45cm，体重约2500g。皮下脂肪发育好，指（趾）甲已达指趾端。出生后能啼哭及吸吮，生活能力良好，此时出生基本可以存活。40W末：胎儿身长约50cm，体重约3000g或以上。发育成熟，男性胎儿睾丸已降至阴囊内，女性胎儿大小阴唇发育良好。出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活。 二、胎儿的生理特点1循环系统（1）解剖学特点：脐静脉1条，生后闭锁为肝圆韧带，脐静脉的末支为静脉导管生后闭锁为静脉韧带。脐动脉2条，生后闭锁与相连的闭锁的腹下动脉成为腹下韧带。动脉导管位于肺动脉及主动脉弓之间，生后闭锁为动脉韧带。卵圆孔位于左右心房之间。 （2）血循环特点：来自胎盘的血液经胎儿腹前壁分3支进入体内：一支直接入肝，一支与门静脉汇合入肝，此两支血液经肝静脉入下腔静脉；另一支经静脉导管直接入下腔静脉。下腔静脉有来自脐静脉含氧量较高的血液，也有来自胎儿身体下半身含氧量较低的血液。卵圆孔开口处正对下腔静脉入口，下腔静脉入右心房的血液，绝大部分经卵圆孔入左心房。上腔静脉进入右心房的血液，流向右心室，随后进入肺动脉。肺循环阻力较大，肺动脉血液绝大部分经动脉导管流入主动脉，仅约1/3血液经肺静脉入左心房。左心房血液进入左心室，继而进入主动脉直至全身后，经腹下动脉再经脐动脉进入胎盘，与母血进行交换。由此可见胎儿体内无纯动脉血，而是动静脉混合血。进入肝、心、头部及上肢的血液含氧量较高及营养较丰富。注入肺及身体下半部的血液含氧量及营养较少。胎儿出生后开始自主呼吸，肺循环建立，胎盘循环停止，左心房压力增高，右心房压力下降，卵圆孔在胎儿出生后数分钟开始关闭，多在生后68周完全闭锁。2血液 （1）红细胞：胎儿血循环约于受精后3W末建立，红细胞生成在妊娠早期主要来自卵黄囊。于妊娠10周时肝是主要生成器官，以后骨髓、脾逐渐有造血功能。妊娠足月时至少90红细胞是由骨髓产生的。于妊娠32周红细胞生成素大量产生，故妊娠32周以后的早产儿及妊娠足月儿的红细胞数均增多，约为6109L，在整个胎儿期红细胞体积较大，其生命周期约为成人的2/3。（2）血红蛋白：包括原始血红蛋白、胎儿血红蛋白和成人血红蛋白。血红蛋白在原红细胞、幼红细胞和网织红细胞内合成，在妊娠前半期均为胎儿血红蛋白，至妊娠最后46W，成人血红蛋白增多，至临产时胎儿血红蛋白仅占25。含胎儿血红蛋白的红细胞对氧有较高亲和力，与红细胞膜通透性增加有关。（3）白细胞：妊娠2个月以后，胎儿血循环出现白细胞。形成防止细菌感染的第一道防线，妊娠足月时白细胞计数可高达(1520)109L。于妊娠12W胸腺、脾产生淋巴细胞，成为体内抗体的主要来源，构成防止病原菌感染及对抗外来抗原的又一道防线。3呼吸系统 母儿血液在胎盘进行气体交换。但胎儿出生前必须完成呼吸道、肺循环及呼吸肌的发育。妊娠11周 B型超声可见胎儿胸壁运动，妊娠16周时出现能使羊水进出呼吸道的呼吸运动，具有使肺泡扩张及生长的作用，每分钟3070次，时快时慢，有时也很平稳。但当发生胎儿窘迫时，可出现大喘息样呼吸运动。4消化系统 （1）胃肠道：妊娠11周时小肠有蠕动，至妊娠16W胃肠功能基本建立。胎儿能吞咽羊水，吸收水分、氨基酸、葡萄糖等可溶性营养物质，同时能排出尿液控制羊水量。（2）肝：胎儿肝脏功能不够健全，特别是胎儿肝内缺乏许多酶，不能结合因红细胞破坏产生的大量游离胆红素。少部分在肝内结合经胆道胆红素排入小肠氧化成胆绿素。胆绿素的降解产物导致胎粪呈黑绿色。5泌尿系统 妊娠1114周时胎儿肾已有排尿功能，妊娠14周的胎儿膀胱内已有尿液，妊娠中期起胎儿尿液便成为羊水的重要来源。 6内分泌系统 胎儿甲状腺是胎儿最早发育的内分泌腺，于妊娠第6周开始发育，妊娠12周已能合成甲状腺激素。胎儿肾上腺发育良好，能产生大量甾体激素，与胎儿肝、胎盘、母体共同完成雌三醇的合成。 7生殖系统及性腺分化发育 男性胎儿睾丸开始发育较早，约在妊娠第9周分化发育，至妊娠1418周形成细精管。有睾丸后刺激间质细胞分泌睾酮，促使中肾管发育；支持细胞产生副中肾管抑制物质，副中肾管发育受到抑制而退化。睾丸于临产前降至阴囊内。女性胎儿卵巢于妊娠1112周分化发育，因缺乏副中肾管抑制物质使副中肾管系统发育，形成阴道、子宫、输卵管。第三节 胎儿附属物的形成及功能胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘胎膜脐带和羊水。一、胎盘1胎盘的结构与循环 胎盘是母体与胎儿间进行物质交换的器官，是胚胎与母体组织的结合体，由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。（1）羊膜：是胎盘的最内层，为光滑，无血管、神经及淋巴管的半透明膜。（2）叶状绒毛膜：构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的主要部分。在受精卵着床后，滋养层细胞迅速增殖，滋养层增厚并形成许多不规则突起，称绒毛。与底蜕膜相接触的绒毛，因营养丰富，发育良好，分枝增多，称叶状绒毛膜。叶状绒毛膜的绒毛有两种，少数绒毛似树根样深扎于蜕膜中，称为固定绒毛；大部分绒毛末端游离，称为游离绒毛。绒毛与绒毛的间隙称绒毛间隙。每个绒毛间隙中均有来自子宫的螺旋状小动脉开口，将新鲜的含氧母血注入其间；与该处绒毛中的小血管内的胎血进行氧气与二氧化碳、养分与废物的交换后，再经相应的小静脉回流入母血循环。母儿间的物质交换均在胎盘小叶的绒毛处进行。胎儿血液经脐动脉直至绒毛毛细血管，与绒毛间隙中的母血进行物质交换，两者并非直接相通，而是隔着绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛表面细胞层，靠渗透、扩散和细胞选择力再经脐静脉返回胎儿体内（图3-3）。图3-3 胎盘模式图（3）底蜕膜：构成胎盘的母体部分，其表面覆盖一层来自固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板。从此板向绒毛膜方向伸出一些蜕膜间隙，将胎盘母体面分成肉眼可见的20个左右的母体小叶。胎盘约在妊娠1216W完全形成。足月胎盘呈圆形或椭圆形，重约450650g，直径1620cm，厚约2.5cm，中间厚，边缘薄。胎盘分为母体面及胎儿面。母体面呈暗红色，表面分成20个左右小叶，偶见石灰质沉着；胎儿面光滑，呈灰白色，表面覆盖羊膜、半透明，表面布满曲张的血管。脐带附着于胎儿面中央或略偏一侧。2胎盘功能 胎盘既是维持胎儿在宫腔内正常发育的器官，又是胎儿气体交换、消化吸收、排泄废物的器官。（1）气体交换：维持胎儿生命最重要的物质是O2。胎儿通过胎盘与母体进行气体交换，利用胎血与母血中氧分压差，吸收氧而排出二氧化碳。（2）供给营养：可替代胎儿消化系统的功能。胎儿生长发育所需要的营养物质,如葡萄糖氨基酸、脂肪酸水电解质和水溶性维生素等,都由母体经胎盘供给。葡萄糖是胎儿热能的主要来源，以易化扩散方式通过胎盘。氨基酸浓度胎血高于母血，以主动运输方式通过胎盘。自由脂肪酸能较快地通过胎盘。电解质及维生素多数以主动运输方式通过胎盘。胎儿通过绒毛血管从绒毛间隙的母血中摄取各种营养，以保证其生长及发育的需要。（3）排泄废物：胎儿的代谢产物如尿素、尿酸、肌酐等,均经胎盘渗入母血，而由母体排出体外。故可代替胎儿泌尿系统的功能。（4）防御功能：胎盘具有一定的屏障作用，但这种屏障作用是有限的。一般细菌及较大病原体不能通过胎盘，但各种病毒如风疹、疱疹、流感、巨细胞等病毒及分子量小对胎儿有害的药物如吗啡巴比妥类氯丙嗪乙醚抗生素等，均可通过胎盘进入胎体，导致胎儿畸形、甚至死亡；有些病原体如结核分枝杆菌疟原虫等还可在胎盘形成病灶,破坏绒毛后进入胎儿血液中感染胎儿。（5）合成功能：胎盘具有活跃的合成物质的能力,主要合成激素和酶。合成的激素有蛋白激素和甾体激素2大类：蛋白激素有人绒毛膜促性腺激素人胎盘生乳素人绒毛膜促甲状腺激素妊娠特异性1糖蛋白等；甾体激素有雌激素孕激素等。合成的酶有缩宫素酶耐热性碱性磷酸酶等。（6）免疫功能：妊娠时胎儿胎盘存在于母体的子宫内,类似异体移植,但并不发生异体排斥现象,这可能是由胎盘产生免疫抑制物质使母体对胎儿组织具有免疫耐受性所致。二、胎膜 胎膜由绒毛膜和羊膜组成。其内层为羊膜，外层为绒毛膜。胎膜含有甾体激素代谢所需的多种酶活性，故与甾体激素代谢有关。胎膜有围固羊水和防止细菌进入宫腔避免感染的作用，且因具有多量花生四烯酸（前列腺素前身物质）的磷脂和能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体，因此胎膜在分娩发动上也有一定作用。三、脐带 脐带是连接胎儿与胎盘的纽带。脐带一端连于胎儿腹壁脐轮，另一端附着于胎盘胎儿面，表面被羊膜覆盖。妊娠足月时胎儿的脐带长约3070cm，平均长约50cm，直径1.02.5cm，其中有两条脐动脉及一条脐静脉。由于脐血管较长，常使脐带呈螺旋状迂曲。脐带是胎儿与母体进行营养和代谢物质交换的通道，一旦受压使血流受阻即可导致缺氧从而危及胎儿生命。 四、羊水 羊膜腔内的液体称羊水。妊娠早期的羊水主要来源于母体血清的透析液，妊娠中期以后，主要来源于胎儿的尿液。胎儿通过吞咽羊水使羊水量趋于平衡，故羊水是不断更新的。母体与羊水的交换主要通过胎膜进行。羊水与胎儿的交换主要通过胎儿消化道、呼吸道、泌尿道以及角化前皮肤等，交换量较少。妊娠足月时羊水约10001500ml，呈弱碱性略浑浊，内含胎脂毳毛上皮细胞、激素、酶和少量无机盐及有机物质如钾、钠、氯、激素及酶等。羊水的功能有：1保护胎儿 胎儿在羊水中自由活动，可防止胎体畸形、外伤及粘连；保持子宫腔内温度恒定；适量羊水可避免子宫肌壁或胎儿对脐带直接压迫所致的胎儿窘迫；有利于胎儿体液平衡；临产宫缩时，羊水传递宫缩压力使压力均匀分布，避免胎儿局部受压。2保护母体 羊水可减少胎动所致的不适感；临产后前羊膜囊可扩张宫颈口及阴道；破膜后羊水冲洗阴道减少感染的发生。综合测试题1选择题（1）正常脐带含有A、一条动脉，一条静脉 B、一条动脉，两条静脉 C、两条动脉，一条静脉 D、两条动脉，两条静脉 E、以上都不是（2）下列哪项不是受精卵着床的必备条件？A、透明带消失 B