民营化 公立医院的最后出2.doc

民营化 公立医院的最后出路？/ 2003-11-11 18:14:57千龙网特约记者十里河11月11日报道“上海预计有25%左右的公立医院将在未来3年实现民营化。”这是前不久新华社发出的短短不到三十个字的消息，却引起了业内人士的极大振动。内心惶惶者有之，欢欣鼓舞者有之，但疑虑也慢慢浮上人们的心头，公立医院民营化将会面临哪些问题？如何对待转制过程中的产权问题？ 说到公立医院民营化，必须要从引起全国轰动的江苏宿迁市行政事业产权制度改革说起。作为改革的一部分，宿迁市公立医院全部成为“民投、民有、民办、民营”性质。在改制的同时，宿迁全面放开医疗市场，鼓励民办医院。目前，宿迁市124家乡镇卫生院和6所县级医院（含3所中医院），以公开拍卖为主要形式的产权制度改革全部完成。 对于宿迁市的医疗改制，媒体和业内人士褒贬不一，有的认为它是全国医疗改革的方向，也有的调查后认为，改制后医疗价格大涨，没有人去看病。争论一直就没有停止，有消息灵通人士透露，甚至卫生部在对待宿迁改制事件上也持两种对立观点并相持不下。因此，政策层面上，公立医院民营化尚在可与不可之间。公立医院的锁链 公立医院民营化的呼声日益高涨，是因为公立医院引起越来越多的不满和抱怨。从根本上说，体制、人才、管理等成了公立医院发展的锁链。 原北京和睦家医院院长，现任维世达诊所总裁的刘常平告诉记者，改革20多年来，卫生行业发展比较滞后，甚至被称戏为是改革的“最后堡垒”。这是因为公立医院的发展受到了诸多因素的制约。建国以来，公立医院一直是作为公共保障的一部分而存在，要按照主管部门的要求完成一定的社会保障目标，因此，很多医疗项目根本不盈利，国家的拨款又不能满足这些目标的实现。体制的制约成了公立医院发展的头条锁链。而随经济改革社会多元化发展而逐步产生的多样化的医疗服务需求，则更是政府和公立医院无力顾及的。 公立医院的人才流动不能满足医院发展的需要。医院的员工多是国家分配而来，不能随意跳槽，作为院长也不能组阁自己的管理团队，而是要由上级指派。刘常平说，人才和体制就像鸡和蛋的关系，没有人才，体制不容易改，体制不好，也不能吸引人才。从具体单位来说，最重要的是体制问题，从宏观来看，最重要的还是人才的问题。 运作方面存在缺陷。医院完全按照上级给的指标来完成任务，并不讲究效率和回报。这正是造成药价虚高的重要原因。因为医院在其他的运作方面被束缚了手脚，只好挖掘药费上存在的利润空间。被锁链捆绑造成的后果还有人力资源配置的问题。卫生部门有关政策规定，某一级别的医院按照床位数配置一定人数的医护及后勤人员。三级甲等医院中一张床配置大约1.7人，街道小医院，每张床只配置1.3人多一点。在发达国家最低的每床都有五六人的人力支持，高端的教学医院每床甚至有八九人的配置。人才和人力的不到位，尤其是护理人员和管理人员薄弱是我国公立医院长期管理效能和服务品质落伍的主要原因。 而医疗设备的闲置状况更是触目惊心。卫生经济学与社会医学研究所副所长雷海潮和同事曾经作过大型设备全国效益的评估，他为记者提供了一组数据：全国十个省市核磁共振的使用率（实际工作量和能发挥的能力之比）只有45%，CT不到40%，其他大型设备多数都在20%至30%。这些投资都在上百万的设备使用率如此低，可见公立医院的资源浪费是相当大的。 民营医院的灵活 相对于公立医院，民营医院有更多的灵活性。民营医院完全采用聘任制，没有公立医院的“编制”，医务人员也就不存在“抱着铁饭碗”的心理。健宫医院是北京第一家公立医院转制成民营化的医院，该院的医生是从全国各地聘任来的，按照医疗技术和服务质量来考核。院办主任毕惠恩告诉记者，由于打破了条条框框，医院真正实现了人才自由流动。 药费收入是公立医院的主要收入，有的医院甚至达到了60%至80%，也正是这高额的药费令患者对公立医院心怀不满。相对来说，药费收入在民营医院的收入中所占的比例就低了很多。健宫医院药费收入占总收入的50%以下，上海仁爱医院在25%以下，维世达诊所只有10%多一点。 医疗价格也比公立医院要低，上海仁爱医院的挂号费9元，健宫医院的患者如果有优惠卡，挂号费可免。健宫医院毕主任用一句最朴素的话告诉记者：“你价格定高了，谁来你这看病啊？” 能否留住患者，一是价格优势，二是医疗水平和服务水平。上海仁爱医院院长助理刘春龙向记者介绍，该院推出的“手术分期付款”、“取消先期挂号”、“道歉制度”、“术后回访”等措施都取得了很好的效果。“取消先期挂号”制度引进了超市的概念，把患者首先看成是一个“好人”，信任他，让患者先到医生那里看病，而不是先用挂号费把病人套住再说。如果患者满意，诊断后再去交挂号费。 高质量的服务是民营医院的最大优势。市场化的灵活经营方式让民营医院闯开了一片片新天地。仁爱医院开了上海首家夜门诊，从而带动整个上海市夜门诊的开放。夜门诊在便民的同时也开辟了晚间市场。 这些制度的灵活，归根到底都是服务方式的灵活。在此基础上，记者采访的几家民营医院都在平稳运行，并且都已经持平或开始盈利。民营医院呼唤国民待遇 记者采访中了解到，最让民营医院耿耿于怀的是不能成为定点医疗保险单位。“民营医院要把医保办下来真是很难。”虽然是第一批成为北京市医保定点单位，但直到现在说起申请过程，健宫医院的毕主任还唏嘘不已。上海仁爱医院的刘春龙言辞恳切地说，希望政府把公立医院与民营医院平等对待，让民营医院也能参与医保，如果不能一下子放开，可以选择一两家民营医院作为试点，甚至可以像甲A一样实行淘汰制。 医保内含的利益随城市发展的不同而存在差异，我国社会医疗保险覆盖的人口只有1亿多，主要都集中在大中城市。像北京、上海、广州这样的大城市医保内含的利益相当可观。一个三级医院，医保病人占所有服务病人的10%以上。政策上并没有任何条文阐述民营医院不能作为医疗保险的定点单位，反而在有些场合，政府官员还表示，只要符合基本医疗保险的定点资格，应该给予相同的政策待遇。雷海潮介绍，但在具体的操作上，阻力很大，原因是公立医院一直以来扮演的都是政府的“父子兵”的角色，作为主管部门的隶属单位而存在。政府行政主管部门在给予一切政策上的优惠待遇的时候，首先考虑的是给公立医院什么样的待遇，并没有想到给市场上相同的私立医院以相同的国民待遇。政府的这种“孩子是自己的好”的护子情绪导致在操作上不自觉地倾向于公立医院，也难怪在采访中民营医院会发出“后娘”的慨叹。 民营化之路多坎坷公立医院民营化的呼声虽然日益高涨，但民营化之路并非一片坦途。 雷海潮认为，最大的困难，是配套政策的改革。事业单位改革了这么多年，可是管理体制依旧，运行机制也不是令人特别满意。原因并不是某个人不想改，而是在体制方面遇到的阻力比较大，包括社会保障、用人政策、干部管理制度，甚至政府对机构的管理模式，都影响到医院的改革。 对转制的质疑之一是公共服务由谁提供。雷海潮说，计划经济时代，人们的基本观念是只有公立医院提供的服务才是最好的，最放心的，如果改制或者走向民营化方向，社会要有一个接受的过程。人们还担心改制之后是否会造成医疗价格上升、服务质量下降。另外，带有公立性质的医疗服务的提供会成为问题，如急诊急救、传染病的治疗，还有它承担的预防医疗保健的职能，如免疫接种、对社区人群的健康促进和教育等。这些项目很难从市场上获得回报，多数都是政府给予一定的补助后以行政任务方式下达，人们担心这种服务在转制后会减少。 民营医院不是不可以提供公共服务，只要政府肯买单。也就是政府如果购买服务，民营医院同样可以提供公共医疗，如果政府不买单肯定谁也不愿意去做，即使是公立医院。这就有一个管理观念的问题，实际上，公共财政的钱应该给那些服务好、成本价格低的医院，而不必考虑医院产权的属性到底是公立的还是私立的。但为什么民营医院没有机会介入公共服务，还是因为这种管理思维定势一有什么好处就给自己所属的下属单位。转了一圈，问题又归结到其本质体制。公共财政支持购买的应该是公共产品，而医院提供的多数都是私人产品。如果说在计划经济条件下，政府独家垄断可以控制这些产品成本的价格，医院能够维持正常运转，那么市场经济条件下医院很难进行自身的积累，因为面对的是市场化的价格体系，但输出价格受到政府的严格控制，而政府财政补贴也连年下降，不足以保证医院的正常运营，致使公立医院产生很多盈利行为，造成的直接后果是，公立医院成为推动医疗服务价格上升的重要因素。所以，作为提供私人产品的医院应该回到它应该所在市场中的位置民营化、参与市场竞争。政府可以保留一小部分公立医院，提高对它们的补助力度，让它们真正能为那些购买不起医疗服务的老百姓、弱势人群提供保障。 审批限制无的放矢。刘春龙告诉记者，国家规定，购置100万元以上的设备需要审批。在公立医院，审批制度是必要的，因为花的是国家的钱。但是民营医院是投资人的，他们的成本核算和审批甚至要比国家的审批严格得多。但民营医院却常常受限于国家审批制度，花自己的钱也买不到需要的设备，说起来也令人匪夷所思。 民营医院还感到扩张受