血管外科疾病概括及经典病例课件

血管外科疾病概括及经典病例汇报 赵克强M D 北京军区总医院血管外科 血管外科疾病概括 血管疾病分类 动脉疾病 闭塞 狭窄 扩张 动脉瘤 静脉疾病 血栓形成 返流 曲张 动静脉联合疾病 AVF KT等 淋巴性疾病 丹毒 肢体淋巴肿 肿瘤侵犯血管 静脉血栓形成 原因 血液高凝 血流淤滞 内膜损伤肢体深静脉 肢体肿胀 肺栓塞 肢体浅静脉 浅静脉炎 门静脉系统 肠坏死 肝前性门脉高压 上下腔静脉 肢体肿胀 布加氏综合征 肝静脉 布加氏综合征 浅静脉炎 局部红肿 热 痛危害性小无需抗菌治疗局部湿敷 硫酸镁 抗凝或抗血小板治疗 下肢深静脉血栓形成 一侧肢体肿胀 有诱发因素肺栓塞 达50 左右 致死或肺动脉高压 溶栓治疗 患肢溶栓 抗凝治疗预防肺栓塞 下腔静脉滤器 手术 先置滤器 介入治疗 溶栓导管 门静脉系统血栓形成 肠系膜上静脉血栓形成发病隐匿 腹痛 体征轻 严重者出现肠坏死原因有血液高凝 门脉高压 脾切除后经肠系膜上动脉插管溶栓经皮经门静脉溶栓手术取栓并切除坏死肠段及系膜抗凝治疗 低分子肝素或法华令 腔静脉或肝静脉血栓形成 上腔静脉综合征 头面部肿胀 下腔静脉阻塞综合征 肝静脉以下 布加氏综合征 肝静脉或涉及肝上下腔静脉 置管溶栓或手术取栓人工血管转流术 布加氏综合征 影响肝静脉回流 可伴有下腔静脉回流障碍肝后性门脉高压过去多数误诊为肝硬化有不同的类型 布加氏综合征 介入治疗半介入治疗布加根治术各种人工血管转流术 动脉系统疾病 主动脉疾病 闭塞 狭窄或动脉瘤 周围动脉疾病 闭塞 狭窄或动脉瘤 内脏动脉疾病 腹腔干 肾动脉 肠系膜上动脉 主动脉弓分支动脉 无名动脉 颈动脉 锁骨下动脉 急性肢体动脉栓塞 手术取栓 Forgarty导管 溶栓 仅膝下病变或栓塞早期较为适合 头臂干动脉狭窄或闭塞 动脉硬化 年龄偏大 大动脉炎 年轻女性多见 1 3脑梗塞与颈动脉硬化性狭窄有关动脉硬化 颈动脉内膜剥脱术 搭桥 支架置入术大动脉炎 搭桥 再灌注损伤 脑水肿 颈动脉体瘤颈动脉瘤 主动脉瘤 真性动脉瘤假性动脉瘤夹层动脉瘤 最为困难 真性动脉瘤 以肾下腹主动脉瘤最为常见动脉瘤切除人工血管置换支架型人工血管隔绝术 假性动脉瘤 假性动脉瘤切除破口修补术支架型人工血管破口封堵术 夹层动脉瘤 I型夹层动脉瘤 涉及从升主动脉 降主动脉或以远II型夹层动脉瘤局限于升主动脉III型夹层动脉瘤 左锁骨下动脉以远主动脉 I型夹层动脉瘤 Bentall手术 升主动脉置换全主动脉置换术有人以支架型人工血管封堵术获得成功 II型夹层动脉瘤 Bentall术 升主动脉置换也可尝试支架型人工血管封堵 III型夹层动脉瘤 支架型人工血管行破口封堵术手术行破口关闭术破口段降主动脉切除人工血管置换象鼻手术降主动脉及腹主动脉切除人工血管置换 肠系膜血管病变引起的肠坏死 急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成 溶栓或手术取栓 急性肠系膜上动脉夹层 支架腔内隔绝 急性肠系膜上静脉血栓形成 早期可经导管溶栓 已有肠坏死者应行坏死肠断及相关系膜切除 再加抗凝治疗 否则易复发 肾血管性高血压 肾动脉狭窄或闭塞血管紧张素肾动脉球囊扩张及支架置入术腹主动脉 肾动脉搭桥术如病肾无功能则应行肾切除 近期经典病例汇报 颈动脉体瘤腹主动脉瘤传统手术腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝平肾腹主动脉闭塞甲状腺癌侵犯主动脉弓布加综合症针对下肢动脉硬化闭塞一站式治疗方案 杂交手术肠系膜上动脉夹层 罕见病例 颈动脉体瘤 患者资料 女 52岁 主因 体检发现颌下肿物1个月 入院 CTA提示 右颈动脉体瘤 手术切除 术中见颈动脉体瘤包绕颈内动脉 分离过程中颈内动脉破损 于破损处插入颈动脉转流管 行颈动脉转流 避免直接阻断颈动脉 减少脑梗塞发生率 颈内动脉端端吻合术 术后无声音嘶哑 呛咳 吞咽困难及肢体感觉运动异常等脑神经后遗症 3个月复查颈动脉血流通畅 无脑梗塞 我科特色诊治 颈动脉体瘤为来源于副神经节细胞的化学感受器瘤 较为少见 最常用的治疗方法为手术切除 由于瘤体位于颈内 外动脉分叉处与颈动脉紧密粘连 血供丰富 且与迷走 喉上 喉返 交感 舌下神经紧密相关 使手术十分困难 我科在术中运用颈动脉转流管 避免在分离 切除瘤体过程中引起同侧大脑缺血或脑梗塞 使手术过程从容不迫 切除瘤体后根据具体情况可行动脉直接修补 补片成形 端端吻合或以颈外动脉替代颈内动脉 图 瘤体切除后创面干净 颈外动脉 颈内动脉 腹主动脉瘤 传统开腹手术 患者资料 男 53岁 腹部疼痛1周 超声发现腹主动脉瘤4天 入院 CTA检查证实 腹主动脉瘤累及双侧髂总动脉 瘤体最大直径5 5cm 瘤颈4cm 既往有高血压病史 无糖尿病病史 有吸烟史 患者年轻 各脏器功能良好 给予常规手术腹主动脉 双髂动脉人工血管搭桥术 术后10天出院 3个月复查CTA 我科特色诊治 腹部正中切口 经腹白线入腹 游离十二指肠曲式韧带后将小肠及其系膜提出腹腔 打开后腹膜 游离瘤颈并套带控制 游离腹主动脉瘤前壁及双髂动脉 注意避免损伤输尿管 阻断腹主动脉近心端及双髂动脉 纵行剖开腹主动脉瘤 迅速缝扎腰动脉 以16 8mm涤纶人工血管与腹主动脉及双髂动脉行端端吻合 剪除多余瘤壁并将人工血管包裹缝合 术中运用自体血回输 减少患者失血量 近端吻合自体血管进针要深 保证全层缝合 避免腹主动脉分叉处避免游离过多 导致腹腔自主神经损伤 不必游离腹主动脉后方腰动脉 腔内缝扎其开口即可止血 远端吻合于髂总动脉 尽量保留双侧髂内动脉血流 肠系膜下动脉一般不用重建 图1 游离瘤体并近端套带控制 图2 切开瘤腔 缝扎腰动脉 图3 人工血管搭桥后 腹主动脉瘤 微创治疗 覆膜支架腔内隔绝术 患者资料 男 73岁 发现腹部搏动性肿物1个月 诊断 1 腹主动脉瘤 2 胸主动脉溃疡 3 双肾动脉重度狭窄 4 双髂动脉狭窄 5 高血压病 收缩压最高达220 260mmHg 需持续泵入硝普钠控制血压 6 肾功能不全 CTA提示 腹主动脉瘤 直径6 7cm并累及双髂动脉 瘤颈较短且成角较大 我科特色诊疗 该患者高龄 心 肾等脏器功能不全 决定采用介入微创治疗 双侧腹股沟区小切口 游离控制双侧股总动脉 选择两枚覆膜支架分别隔绝胸主动脉溃疡及腹主动脉瘤 手术顺利 1周后痊愈出院 图1 术前CTA 图2 腹股沟区小切口 图3 胸主动脉溃疡呈泪滴型 距腹腔动脉2cm 胸主动脉溃疡 腹腔干开口 图4 置入覆膜支架后 腹腔干动脉显影良好 溃疡未显影 图 腹主动脉瘤 图 覆膜支架置入后 腹主动脉瘤被完全隔绝 无明显内漏 双肾动脉显影良好 平肾腹主动脉闭塞 病例资料 患者男性 47岁 主因 双下肢间歇性跛行1年 加重伴双下肢凉麻疼痛1月 入院 腹主动脉CTA示 腹主动脉于肾动脉平面以下至双侧股总动脉闭塞 考虑患者较年轻 决定采取腹主动脉 双股动脉搭桥重建下肢血运 由于肠粘连较重且有部分破损 同时行肠道部分切除 端端吻合 术后5天进食 7天下地活动 2周出院 术后3月复查患者恢复良好 我科诊治特色 该患者为腹主动脉平肾闭塞 为防止术后肾功能不全 采取肾下阻断方式 首先游离肾下腹主动脉套带控制 游离双侧肾动脉套带控制 临时阻断肾动脉 仅3分钟 切开肾下腹主动脉 取出腔内陈旧血栓及钙化斑块后 冲洗管腔 阻断肾下腹主动脉 开放双肾动脉血流 吻合结束后 再次行造影证实双肾动脉通畅 术后无肾功能不全 术前CTA 术前造影 搭桥术后造影 肿瘤侵犯大血管 患者资料 女 45岁 甲状腺癌术后5年 发现胸骨后肿物3个月 伴有呼吸困难 开胸行肿物切除术 术后病理 甲状腺髓样癌 术后12天出院 无术后并发症 我科特色诊疗 纵行劈胸 游离头臂静脉并向上提起 甲状腺肿物将主动脉弓三大分支包绕 与弓上方游离并套带控制无名动脉 左颈总 锁骨下动脉 沿动脉外膜剥离肿瘤 并行周围淋巴结清扫 在未损伤大动脉的前提下完整切除瘤体 在肿瘤侵犯大血管的手术中 我科经验 在控制大血管前提下 行肿瘤剥离 即可减少术中出血 亦可根据动脉损伤情况 行直接修补 补片成形或人工血管置换 图1 肿瘤位于主动脉弓上方 与弓上三大分支关系密切 瘤体 头臂干 左颈总 图2 术中游离瘤体 图3 切除下的瘤体 图4 瘤体切除后 主动脉弓各分支完好 布加综合症根治术 病例资料 男56岁主因双下肢肿伴腹胀纳差3个月入院 曾行下腔静脉造影检查示 肝后段下腔静脉巨大肿物 肝静脉回流通畅 给予溶栓治疗 疗效差 本次住院行布加根治术 我科特色诊疗 布加综合征根治术是在直视下彻底解除下腔静脉 肝静脉梗阻性病变 包括切除隔膜 取栓 手指肝静脉破膜 补片成形等 恢复正常的肝脏血流通路 终止恶性病理循环 恢复肝脏正常生理状态 是目前唯一符合解剖生理的手术方法 术中运用半体外循环辅助 使下腔静脉及肝静脉回血通过体外循环快速回到右心房 大大减少术中失血量 降低手术风险 图1 术中右心房置管 下腔静脉近心端套带控制 切开下腔静脉 远端尿管阻断 图2 术中见下腔静脉隔膜 下腔静脉隔膜 图3 下腔静脉吻合后 针对下肢动脉硬化闭塞一站式治疗方案 杂交手术 患者资料 女性 76岁 主因 间歇性跛行10年 左下肢凉麻疼痛 足趾破溃1月 左足坏死4天 入院 当地医院置管溶栓 效果欠佳 超声示 左侧股浅动脉闭塞 急诊行左下肢动脉造影 膝下球囊扩张 股腘动脉人工血管搭桥术 我科特色诊疗 利用手术室DSA进行杂交手术 行膝上腘动脉探查 局部动脉内膜剥脱 膝下动脉造影 并行DEEP球囊扩张 改善远端流出道后 行股腘动脉人工血管搭桥 该术式利用手术及介入相结合 一站式解决下肢缺血 提高人工血管搭桥远期通畅率 图1 腘动脉内膜剥脱术后造影 腘动脉膝下分支重度狭窄 图2 术中膝下球扩 图3 术后造影示 吻合口及以远胫后动脉血流通畅 图4 球囊扩张改善膝下动脉流出道后 行股 膝上腘动脉人工血管搭桥术 肠系膜上动脉夹层 罕见病例的诊治 病例资料 患者男性 39岁 3天前突发中上腹胀痛 停止排气排便 中日医院腹部平片示 中上腹小气液平 考虑不全肠梗阻 给予禁食 补液 抗感染 抑酸治疗 效果欠佳 就诊于我院消