髂骨联合同蒂趾甲皮瓣和足背皮瓣分区再造拇指近节平面缺损.doc

髂骨联合同蒂趾甲皮瓣和足背皮瓣分区再造拇指近节平面缺损 162生堡鳖垄丛型塞查!生!旦箜!i鲞箜!塑g!也!里!坠!曼!些!Y!盟!整形与再造临床实践与技术创新髂骨联合同蒂罡母趾甲皮瓣和足背皮瓣分区再造拇指近节平面缺损王凯巨积辉金光哲郭礼平郭全伟苏州大学附属瑞华医院手外科215104通信作者巨积辉，Emailjjhxx263【摘要】目的探讨髂骨联合同蒂躅趾甲皮瓣和足背皮瓣分区瓦合再造拇指近节平面缺损的方法和临床效果。 方法xx年6月至xx年5月苏州大学附属瑞华医院手外科收治7例拇指近节不同程度缺损的患者，共7指，男3例3指，女4例4指，年龄1850岁，平均29岁，5例为拇指近节近端以远缺损，2例为拇指近节远端以远缺损。 将需要再造的拇指分为3部分进行修复，即采用髂骨条移植修复骨支架，躅趾甲皮瓣修复拇指背侧创面，同蒂足背皮瓣覆盖掌侧创面。 皮瓣供区均采用全厚皮片移植修复。 结果本组7例手术过程顺利，躅趾甲皮瓣切取面积为30cruX25cm一50cmx30cm，足背皮瓣面积30cmx30em60cmx35cm，髂骨移植长度为2550cm，再造指体全部成活。 随访528个月，平均10个月，再造指指腹饱满，指甲生长良好，指体外形良好，指腹皮肤感觉恢复至s2s3+，全部病例指背均恢复保护性感觉，手指关节功能接近正常；足部供区愈合好，瘢痕不明显，行走完全正常。 结论髂骨联合同蒂躅趾甲皮瓣和足背皮瓣分区再造术，是一种不牺牲足趾的拇指近节再造的较好方法。 【关键词】外科皮瓣；游离皮瓣；躅趾甲皮瓣移植术；拇指再造术基金项目江苏省青年医学人才项目(QNRCxx221)DOI103760cmajissn10094598201902012Reconstruction of proximal thumbplane defectwith iliac bone bined with the same pedicledtoenail and dorsum pedis flapsWangKai，Ju Jihui，Jin Guangzhe，Guo Liping，Guo QuanweiDepartmentof HandSurgery，Ruihua Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou215104，ChinaCorresponding authorJuJihui，Email西xx263【Abstract】Objective Toreport themethod andclinical effectof reconstructionof proximalthumbplane withiliac bone，bined withthesame pedicled toenailand dorsumpedis flapsMethods FromJunexxto Mayxx，7patients withvarious degreesofproximalthumb defectwere treatedin theHandSurgery Departmentof RuihuaAffiliatedHospitalofSoochow UniversityAmong them，there were3malesand4females，aged from18to50years，with anaverage ageof29yearsThere were5cases ofproximalthumb defectand2cases ofdistalthumb defectThe thumbreconstruction contained3stepsiliac bone graftwas used to repairbone defect，toenail skin flap torepair dorsalthumb wound，and dorsumpedisflaptocover volarwoundFull thicknessskingraft wasusedtorepair donorsiteResultsAllthe reconstructedfingerssurvivedThe areaof toenailskin flapwas30cm25cm to50cm30cm insizeThe areaofdorsum pedisskinflapwas30cm30cm to60cm35cm insizeThe lengthof iliac bone graftwas25-50cmThe follow-up timewas528months，with anaverage of10monthsAll reconstructedfingerpulp wasfullThe nailsgrew wellThe appearanceof fingerswas satisfied，and theskin sensation of fingerbellywas restoredto S2to S3+Dorsum fingerS protectivesensationofallcases wererecoveredand thefunctionsof fingerjoint wereclose tonormalThe donorarea onfoot healedwellThe scarwas notobviousThe walkingfunction waspletely normalConclusions Itis agood methodto reconstructproximal thumbwithiliacbonebined withthesamepedicled toenailanddorsumpedis flapswithout sacrificingtoes【Key words】Surgical flap；Free skinflap；Nail skinflap ofgreat toetransplantation；Thumbll万方数据主堡鳖垄处整塑查!堡!旦箜i!鲞箜!塑堡!i!旦!塾!堡!尘!堕!reconstructionFund programYouthMedical TalentProject ofJiangsu Province(QNRCxx221)Disclosure ofConflicts ofInterestThe authorshave nofinancial interestto declarein relationtO thecontentof thisarticleEthical ApprovalEthicalapproval wasgiven bythe medicalethics mitteeof RuihuaAffiliatedHospital ofSoochowUniversityDOI103760cmajissn1009-4598201902012自1966年上海华山医院杨东岳完成世界上第1例足趾移植再造拇指以来，使手指缺损再造成为可能，足趾移植技术日益成熟。 随着显微外科的发展及患者对手指外形和功能要求的进一步增加，程国良?提出外形功能并重的再造理念。 我们在不牺牲患者足趾的前提下，采用取髂骨植骨联合同蒂躅趾甲皮瓣、足背皮瓣瓦合再造拇指近节缺损，取得了良好的效果。 一、一般资料xx年6月至xx年5月苏州大学附属瑞华医院手外科收治7例拇指近节缺损患者，共7指，其中男3例3指，女4例4指，年龄1850岁，平均29岁。 损伤原因切割伤1例，压砸伤4例，挤压伤1例，绞伤1例。 5例为拇指近节近端以远缺损，2例为拇指近节远端以远缺损；1例为急诊再造，6例为择期再造。 纳入标准 (1)拇指近节不同程度缺损； (2)足部无疾患； (3)无高血压、糖尿病等基础疾病的健康中青年患者； (4)同意行髂骨联合同蒂躅趾甲皮瓣和足背皮瓣分区再造拇指。 本研究经苏州大学附属瑞华医院伦理委员会批准，患者知情并同意将其资料用于本研究。 二、手术方法手术在臂丛神经阻滞及腰麻+连续硬膜外联合麻醉下进行，术中采用平卧位。 (一)受区准备彻底清创后，结扎拇指双侧指动脉断端，分离标记拇指双侧指固有神经及指背皮下静脉；于鼻咽窝处切开找到头静脉及桡动静脉腕背支，标记备用。 将需要再造的拇指分为3部分进行修复采用髂骨条移植修复骨支架；采用躅趾甲皮瓣修复背侧创面；采用同蒂足背皮瓣覆盖掌侧创面。 (二)骨处理及皮瓣设计根据拇指缺损长度于髂腰部切取髂骨块，髂骨块修整与拇指近端骨质对合后，交叉克氏针固定。 量取创面背侧和掌侧的长度及远、近端宽度，相应数值均乘以皮瓣系数1，于同侧躅趾背偏腓侧设计背侧皮瓣，足背皮瓣以足背动脉的体表投影为轴线，以第 1、2跖骨基底间隙处为中心设计掌侧皮瓣，皮瓣近侧可各设计-5三角瓣。 (三)皮瓣切取先切取躅趾甲皮瓣，按设计线切开躅趾、足背皮肤，显露躅趾背、足背静脉，分离静脉，结扎切断其他属支，分离至足背皮瓣的远端，分离趾背神经，至少保留一侧趾背神经，分离适当长度后切断。 将皮瓣趾甲部于骨膜表面剥离，皮瓣近端于深筋膜层分离，保持腓侧趾底固有动脉、神经与趾甲皮瓣间筋膜的连续性，向近侧分离腓侧趾背动脉163与第l跖背动脉。 若第1跖背动脉为Gilbert、m型，不用分离跖背动脉，直接分离腓侧趾底固有动脉与第1跖底动脉，根据受区所需动脉长度直接切取第1跖底动脉，与足背动脉足底深支吻合供养躅趾甲皮瓣；若第1跖背动脉为Gilbert I型，分离跖背动脉至足背皮瓣远端。 然后切取足背皮瓣，按设计线切开足背皮肤，显露足背静脉，分离静脉，结扎、切断其他属支，分离标记通过足背皮瓣的足背动脉及其伴行静脉，于深筋膜层游离皮瓣，向近侧分离适当长度的足背动脉及伴行静脉，向远侧分离足背动脉至第12跖骨间隙，若第1跖背动脉较浅，为Gilbert I型时，两皮瓣借第1跖背动脉串联，若第1跖背动脉为Gilbert、型，不用分离跖背动脉，仔细显露足背动脉足底深支，结扎、切断足底深支后直接与躅趾腓侧趾底固有动脉或第1跖底动脉吻合，重建躅趾甲皮瓣血供，形成以足背动静脉、大隐静脉为蒂的双瓣。 (四)瓦合再造将躅趾甲皮瓣腓侧缘和足背皮瓣胫侧缘相对缝合(即再造拇指尺侧缘)，于显微镜下调整血管蒂部动静脉，血管蒂部筋膜与皮瓣下软组织用60可吸收缝线缝合固定，移植至受区。 将皮瓣套人拇指所植骨块，缝合再造指桡侧，并与近侧皮缘用3-0丝线缝合数针固定，将躅趾甲皮瓣甲床下软组织与髂骨块骨膜用6-0可吸收缝线缝合固定，防止甲床旋转。 通过皮下隧道将血管蒂部通向鼻咽窝处，足背动脉及伴行静脉与桡动静脉吻合，大隐静脉与头静脉吻合，躅趾腓侧趾底固有神经与拇指咫侧指固有神经吻合，躅趾腓侧趾背神经与拇指指背神经吻合，足背皮瓣的皮神经与拇指桡侧指固有神经吻合。 有1例患者两皮瓣间浅静脉无明显交通支，我们采用躅趾背皮瓣的趾背静脉与拇指指背静脉吻合，足背皮瓣的足背动脉伴行静脉与桡动脉伴行静脉吻合，两皮瓣建立单独回流系统。 供区处理创面止血后，于腹部切取全厚皮片移植覆盖，腹部伤口直接缝合。 三、结果本组7例手术过程顺利，躅趾甲皮瓣切取面积为30cm25am一50cmX30am，足背皮瓣面积为30amx30am一60crux35cm，移植髂骨长度为2550am，再造拇指全部成活，术后无血管危象发生。 皮瓣供区植皮情况，除1例躅趾甲床部植皮部分坏死外，其余均成活，坏死植皮经换药3周后愈合。 术后随访528个月，平均10个月，再造拇指指腹饱满，指甲生长良好，指体外形良好，指腹感觉恢复满意，指腹皮肤感觉s2一S3+，全部病例指背均恢复保护性感ll万方数据164史堡墅垄处型盘查!笙!旦箜!鲞箜!塑垦!堕!旦!坠!垡!些二!堕!觉，手指功能正常，足部供区愈合好，无瘢痕增生，植皮无破溃，行走完全正常。 植骨愈合良好，无明显吸收。 患者对再造手指的外形和功能均十分满意。 四、典型病例患者男，24岁，因压伤致右手拇、示、环指毁损1h急诊人院，术前x线片示右拇指掌指关节以远毁损，掌指关节破坏。 即刻采用上述方法移植左侧髂骨再造拇指近节骨，游离同蒂右躅趾甲皮瓣、足背皮瓣瓦合再造拇指。 血管神经吻合方式为足背动脉及伴行静脉与桡动脉及伴行静脉吻合，大隐静脉与头静脉吻合。 躅趾腓侧趾底固有神经与拇指尺侧指固有神经吻合，躅趾腓侧趾背神经与拇指指背神经吻合，足背皮瓣的皮神经与拇指桡侧指固有神经吻合。 术后予抗炎、抗痉挛、抗凝治疗，术后2周再造拇指成活，供区植皮成活。 术后3个月骨愈合良好，将内固定取出。 术后半年随访，患者右拇指外形良好，患者较满意，术后1年患者再次人院行游离足趾再造右示指，再造右拇指功能恢复良好，拇指植骨情况愈合良好(图1)。 五、讨论随着显微外科技术和足趾移植技术的不断提高。 足趾移植再造拇指的成功率已达98以上。 但是足趾末节下垂和膨大、颈部狭窄等限制患者对拇指再造的渴求，因此，为了满足患者对手完整性及美观的要求，以及消除患者心理因素的影响，采用瓦合再造的办法既可以恢复拇指长度，又不牺牲足趾。 (一)拇指分区修复的安全性我们将需要修复的拇指分为骨骼、掌侧创面、背侧创面3部分，采用髂骨移植再造拇指指骨，其中有1例随访时间长达28个月，植骨长度35cm，髂骨植骨条无明显吸收，其他病例植骨亦无明显吸收，但随访时间短，尚需继续随访。 髂骨条成活机制可能与周围软组织血供维持营养有关，也可能与髂骨皮质骨少松质骨多的特殊解剖结构有关，对于移植髂骨条长度及大小还需进一步随访研究。 以足背皮瓣覆盖掌侧创面，躅趾甲皮瓣修复背侧创面，临床上此2块皮瓣单独应用已广泛开展，而且技术成熟，躅趾甲皮瓣和足背皮瓣主要供血动脉的解剖位置均恒定，有利于组织瓣切取，血管口径较粗，便于吻合，增加血管吻合通畅性，有利于皮瓣成活，拇指近节缺损均可选择此再造方案。 (二)皮瓣供区植皮足背皮瓣切取层面在深筋膜层，基底创面较好，一般植皮均可顺利成活，仅 1、2跖骨间隙处切除位置较深，植皮时图124岁男性右拇指掌指关节以远缺损，采用取髂骨植骨、同蒂躅趾甲皮瓣和足背皮瓣瓦合再造修复A术前创面；B术前X线片示右拇指掌指关节以远毁损；C皮瓣设计；D皮瓣游离完毕；E髂骨植骨后情况；F术毕再造拇指外形；G足部植皮情况；H术后半年随访，拇指外形良好；I术后1年再造拇指功能良好；J术后1年X线片示植骨成活情况Fig I24yearold maleright thumbmetacarpophalangeaI jointwith distaldefect，using theiliacbonegraft，binedwithpedicledtoenail flapandfoot dorsalflap forreconstructionAPreoperative woundBPreoperative Xray showedthe distantpart ofmetaearpophalangeal jointwas damagedCFlap designDFlap wascutEPosterior bonegraftFReconstructed thumbshapeGFoot skingraftingHSix monthsfollowup，the shapeof the thumbwas satisfiedIThumb functionrecovery1year aftersurgeryJOne-year postoperativeX-ray showedbonegraftwas survivedi万方数据可用一小的敷料包加压包扎，创面须彻底止血防止皮片下积血，导致植皮坏死。 躅趾甲皮瓣主要是甲床下创面植皮容易坏死，主要是切取层面过深，趾骨外露，切取皮瓣时须在骨膜浅层，若切取过深，末节趾骨外露，可在趾骨上钻孑L或骨锉锉掉部分骨皮质后再行植皮修复。 植皮包压力要适中，过紧也会导致植皮坏死1，甚至部分足趾坏死。 (三)本术式的优缺点优点 (1)修复后指腹饱满，不臃肿，外形逼真，皮肤质地与手指相似，避免了传统第2趾再造术后遗留颈部狭窄畸形。 (2)术后恢复时间短，可早期活动，功能恢复好。 (3)由于躅趾甲皮瓣内带有2套神经，与受区指神经吻合后可恢复良好的感觉，指甲外形恢复好。 (4)供区隐蔽，对供趾功能无影响，患者易接受。 71。 (5)不牺牲足趾1。 缺点 (1)对供区损伤较大，虽不牺牲足趾但躅趾甲床部植皮容易发生坏死，术后皮片受摩擦易发生破溃，而且足背皮瓣处贴骨瘢痕对足部功能也有影响。 “； (2)两皮瓣间血管蒂部迂曲，处理较复杂，容易发生血管扭曲，导致血管痉挛、栓塞； (3)同时切取2块串联的游离皮瓣，对显微外科技术要求较高，不适合在基层医院推广“。 (四)注意事项髂骨块修整时，尽量接近正常指骨形状3。 15，并保留部分骨膜，与星母趾甲皮瓣远端以6-0可吸收线缝合固定，可防止指甲偏斜畸形及甲床分离。 躅趾甲皮瓣及足背皮瓣瓦合后覆盖的创面不在同一个平面，故以样布设计皮瓣时需要适当放大，王天亮等1研究的皮瓣系数(手指脱套伤创面与覆盖所需的皮瓣存在恒定比例关系即皮瓣系数)，为临床精确设计皮瓣提供了既有效又简单的工具，避免了供区的过多切取而造成不必要的损伤，或皮瓣切取不足造成术中被动，真正意义上做到了缺多少补多少。 术后早期渐进性、指导性、持续性的康复训练也是手指获得理想功能的必要手段。 术后宜采用压力套治疗，本组有5例在术后3周开始佩戴。 有效地控制了指体的肿胀及瘢痕增生。 利益声明本文作者与论文刊登的内容无利益关系。 伦理证明本研究经苏州大学附属瑞华医院伦理委员会批准。 参考文献1程国良足趾移植拇手指再造的目的、手术方案与技巧商榷J中华手外科杂志，xx。 22 (1)6-72王天亮，巨积辉，侯瑞兴皮瓣系数在手指I度脱套伤修复中的探索研究J中国美容整形外科杂志，xx，24 (1)1417DOI103969jissn1673-7040xx010053张威凯，王相，王海兵，等一期修薄游离股前外侧皮瓣修复足4567891012131415165踝部软组织缺损J中华整形外科杂志，xx，30 (4)304-305DOI103760cmajissn1009-4598xx04019聂建雄，吴银宇，李德新，等第一趾和第二趾趾背皮甲瓣互换的综合改形第二趾移植再造拇指的临床观察J中国美容整形外科杂志，xx，26 (10)614-617DOI103969jissn16737040xx10013叶朝辉，陈薇薇，魏鹏，等组合皮瓣急诊一期修复手部大面积脱套伤J中华整形外科杂志，xx，29 (2)227-229DOI103760cmajissn10094598xx03021熊胜，巨积辉，李建宁，等足躅趾腓侧侧方皮瓣修复第2趾甲背皮瓣供区创面J中华整形外科杂志，xx，29 (2)149-150DOI103760cmaJissn10094598xx02020林涧，郑和平，张天浩，等足底动脉弓足背穿支皮瓣解剖与临床应用J中华整形外科杂志，xx，32 (6)413-416DOI103760em