医疗核心制度汇总(定稿).docx

重庆市第十三人民医院医疗核心制度汇编目 录1.首诊负责制度22.三级医师查房制度43.会诊制度64.分级护理制度95.值班及交接班制度136.疑难病例讨论制度157.危重患者抢救制度168.术前讨论制度189.死亡病例讨论制度2010.查对制度.2111.手术安全核查制度2512.手术分级管理制度2713.新技术准入制度3114.“危急值”报告制度3215.病历管理制度3816.抗菌药物分级管理制度4917.临床用血审核制度.5318.信息安全管理制度55首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行全面体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真书写医疗文书。三、对诊断明确的患者应积极治疗，对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。四、对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。对非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任和医教科（非上班时间报告总值班）及时组织相关科室医师进行会诊，相关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救。五、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机。六、对需转院者，须由科主任或副主任及以上专业技术任职资格的医师亲自察看病情，决定是否转院，对病情允许转院的患者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院，并对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。七、首诊医生下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。八、首诊医师在处理患者时，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师或高年资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项相关辅查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意见。三、住院医师查房（一）对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者。查看辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。（二）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，急诊入院患者要立即予以诊治。（三）对急、危、重症患者应随时观察病情变化，并及时处理，必要时要请上级医师查看患者。（四）核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况。（五）主动征求患者对医疗、护理、服务、饮食和环境等方面的意见，并及时改进。四、主治医师查房（一）每日至少查房一次，新入院非急诊患者，应在24小时内查看患者并提出处理意见，急诊患者要及时查看，并提出明确诊治意见或请上级医师诊治。（二）对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点查看与讨论。（三）听取住院医师和护士的意见，倾听患者的陈述，并仔细检查病历。（四）核查医嘱执行情况，评价治疗效果，根据病情变化及时调整诊疗方案。（五）认真了解患者病情变化，并征求患者对医疗、护理、服务和饮食等的意见。五、主任医师（或副主任医师、科主任）查房（一）每周至少查房二次，新入院患者，应在72小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（二）对急、危重、疑难患者要及时查房，提出明确的诊治意见；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解疾病的新进展。（三）决定重大手术及特殊诊疗措施和方案；决定邀请院外会诊。（四）要定期抽查医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见或建议，及时整改。（五）决定患者出院或转院等。会诊制度会诊制度是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全。在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。一、会诊医师须做到（一）会诊过程中要严格执行诊疗规范，详细阅读病历，了解患者病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查。（二）会诊医师须规范填写会诊记录，包括会诊意见和建议、医嘱、会诊科室、时间及医师签名等。（三）必须充分尊重患者的知情权，对新的诊疗方案、需自费药物、医用材料等必须告知患者或患者授权代理人，并履行签字手续。（四）对疑难、诊断不明确或处理有困难的病例，须及时请本科上级医师协助会诊。（五）严禁会诊医师不亲自查看患者电话会诊。二、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通）、急诊会诊、全院会诊、院外会诊等。（一）科内会诊：对本科疑难或对科研、教学有意义的病例，都可由主管医师提出，科主任召集本科有关人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由主管医师报告病例诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。（二）科间会诊1. 门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，接诊医师必须在门诊病历上记录患者的病史、体征、初步诊断、会诊目的等，会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上。属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科患者可回转给邀请科室或再请其他相关科室会诊。2. 病房会诊（普通）：邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须填写会诊申请单，描述简要病史、诊疗经过、必要的辅助检查结果，明确会诊目的及要求，在会诊时必须由主管医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。被邀科室按申请科室的要求，指定主治或以上职称医师在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，科室不得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外）。会诊中如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师协助会诊，尽快提出具体诊疗意见，并填写会诊记录及必要的随访。（三）急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症患者，由主管医师或主治医师提出急会诊申请，填写会诊申请单，同时报告上级医师。在特殊情况下，可电话邀请，会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊，申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治。（四）院内会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的，申请会诊科室必须提前一天（紧急会诊除外）由主管医师提出申请，填写会诊单，科主任签字后向医教科提出申请，并明确会诊目的、建议会诊科室及会诊人员，并负责将病历摘要送至参加会诊讨论的科室，以便了解病情。医教科负责通知会诊人员及主持讨论。（五）院外会诊1. 遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。2.由科室向患者说明会诊等相关诊疗情况，征得患者（或其家属）同意并签字后，主管医师到医教科填写重庆市第十三人民医院院外会诊申请单，由科主任审核签字后，报医教科审批备案。3. 由医教科与有关医院联系会诊，会诊由申请科室科主任主持，并安排好参加的会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医教科参加。分级护理制度 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 一、特级护理 （1） 指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理1. 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2. 重症监护患者；3. 各种复杂或者大手术后的患者；4. 严重创伤或大面积烧伤的患者；5. 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6. 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7. 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 （2） 护理要求 1. 将患者安置在监护室或抢救室，备好急救药品和物品。2. 设立专人 24 小时护理，做好护理评估，按护理常规落实护理措施。3. 定时监测生命体征，严密观察患者病情变化，及时准确记录。 4. 正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。5. 做好各种管道护理，详细记录各种导管的出入量。 6. 认真做好基础护理及专科护理。 （1）卧位合理，舒适安全，符合治疗需要。（2）保持床单位整洁，有污染及时更换。 （3）保持口腔清洁，做好口腔护理，每日给予口腔护理2次，预防感染。保持胡须、头发整齐，洗脸。 （4） 保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，预防压疮发生。协助病人翻身，至少每2小时一次（病情危重限制翻动者例外），仔细观察、评估皮肤情况，并记录，做好床旁交接班。 （5） 做好患者气道管理，气管切开患者按照专科护理常规执行，及时有效吸痰，保持呼吸道通畅。 （6） 按医嘱给予饮食，保证进食安全，防止误吸、呛咳等。（7） 做好大小便护理。留置尿管的病人保持尿道口清洁，每日会阴护理12次。 7. 对患者的重点治疗、护理内容实施班班床头交接。 二、一级护理 （1） 指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理 1. 病情趋向稳定的重症患者；2. 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3. 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4. 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （2） 护理要求1. 每小时巡视患者，观察患者病情变化。2. 根据医嘱正确实施治疗、给药措施。 3. 按病情需要，配备急救用物以备必要时应用。 4. 按照护理常规落实护理措施，加强基础护理和专科护理，防止并发症： （1） 保持床单位整洁，有污染及时更换。 （2） 保持口腔清洁，需要时做好口腔护理，每日2次。 （3） 保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，协助患者翻身，2小时一次，观察、评估皮肤情况，并记录，做好交接班，预防发生压疮。 （4） 做好大小便护理，留置尿管的病人保持尿道口清洁，每日会阴护理12次。 （5） 做好生活护理，协助自理缺陷患者喂水、喂饭，送药到口。（6） 认真做好心理护理，提供护理相关的健康指导。 三、二级护理（1） 指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理1. 病情稳定，仍需卧床的患者； 2. 生活部分自理的患者。 （2） 护理要求 1. 每2小时巡视患者一次，观察患者病情变化。 2. 根据患者病情，测量生命体征。 3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4. 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。 5. 提供护理相关的健康指导。 四、三级护理 （1） 指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理1. 生活完全自理且病情稳定的患者； 2. 生活完全自理且处于康复期的患者。 （2） 护理要求 1. 每日两次巡视患者，观察患者病情变化。2. 根据患者病情，测量生命体征。 3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4. 提供护理相关的健康指导。 值班及交接班制度一、各科室必须设有值班医护人员。值班人员必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。二、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。我院在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认可同意后方可独立值班。三、医师应严格按照医师排班表轮流值班。节假日应提前将医师排班表上报医教科，如有特殊情况需要调班者，须经科主任同意后在医师排班表上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。四、值班期间严格执行二线医师制，一线医师必须在病区留宿，二线医师可在院外听班，接到通知后必须在10分钟内到岗。值班医师接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，做好床前交接了解危重病员情况。值班时遇有疑难问题，应及时请示科室二线医师及科主任。五、临床值班医师负责非办公时间及节假日全科临时性医疗处置，同时协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作，以保证配合临床诊疗需要。六、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查看患者时，应立即前往巡视。如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式。七、每日晨会集体交班由科主任主持，全科医护人员应严肃认真地听取交班报告。值班医师、护士应将新入院、急危重、手术及术后三天内、死亡、特殊、进行有创操作患者等诊疗情况，向科室全体工作人员报告，并向主管医师交清尚待处理的工作。八、值班医师、护士每日必须按规范填写值班与交接班记录，并做好相应病程记录的书写。九、药房、检验科、放射科、功能科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。疑难病例讨论制度凡遇疑难病例：入院1周内未明确诊断或者疗效较差的病例；通过相关检查发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重病例或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。一、科室进行讨论，讨论会由科主任主持，科室医师、护士长以及责任护士必须参加。二、讨论前，主管医师负责收集病例资料，并汇报病史，介绍病情和诊疗过程。参加讨论的人员针对该案例分析病情、提出讨论目的、关键的难点疑点等问题，充分发表意见和建议。最后由主持人结合诊疗规范、国内外资料分析总结，并确定进一步诊疗方案。三、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医教科，由医教科根据具体情况组织全院讨论。全院讨论时，患者所在科室提前将病情摘要送至拟参加讨论的相关科室，医教科负责通知并组织讨论。四、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由主管医师记录整理，经科主任审查后，分别记入病程记录和疑难病例讨论记录本。危重患者抢救制度 一、急危重患者的抢救工作，由科主任负责组织并主持抢救工作。科主任不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，并及时通知科主任，特殊或需多学科协同抢救的患者，应及时报告医教科，以便组织有关科室共同参与抢救。二、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对合并他科病情由首诊科室负责邀请有关科室参加抢救。三、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥，但对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者。四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。五、要保证抢救设备齐全，性能良好，操作规范。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定管理人员、定期消毒灭菌、定期检查维修。六、在抢救患者的同时，由抢救工作主持者或指定人员，向家属讲明患者病情及预后，取得家属的理解与配合，并及时签署病危通知书及医患沟通记录。七、各项记录必须指定专人负责，记录要做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，时间精确到分钟。涉及到法律纠纷的，要报告医教科。未能及时记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。八、抢救工作中，药房、辅助科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。术前讨论制度一、凡重大、疑难、新开展、诊断未确定、非计划再次手术、可能导致毁容或致残的手术、已有或潜在医疗纠纷、器官或肢体切除及二级以上择期手术，均需进行术前讨论。二级以上急诊手术无条件进行常规术前讨论时，应由主管医师召集至少一名三年以上的主治医师参加讨论，由职称最高者担任主持人，讨论结果向科主任汇报。二、术前讨论由科主任，科内所有医生参加，麻醉师、护士长和责任护士必须参加。重大疑难、新开展、特殊情况的手术需上报医教科组织多学科专家进行讨论。 三、讨论前，主管医师应做好充分的准备，包括病历、影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等。四、术前讨论内容包括但不限于：手术风险评估、术前准备情况、术前诊断、手术指征、拟施手术方式及拟施麻醉方案、手术中、后可能发生的问题及对策、是否履行了手术知情同意书及医患沟通告之签字手续（主刀医师负责谈话签字）、参加手术和麻醉人员等。五、主管医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐项讨论研究。参加讨论人员应查看患者、详细分析病情及辅诊资料，提出各自意见。六、主持人应在最后就讨论情况进行总结，决定手术方式、麻醉方式、手术者和参加手术人员以及其他事项，指定相关人员积极做好术前准备工作。 七、术前讨论结束后，主管医师应认真填写“手术风险评估表”,做好术前讨论记录，由主持人审签，并随同病历归档。死亡病例讨论制度各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论，特殊病例（例如：存在医疗纠纷的病例）应24小时内进行讨论，尸检病例，待尸检报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论由科主任主持，本科医护人员和相关的其他科室人员参加，必要时请医教科参加。三、主管医师汇报病史，负责抢救的医师汇报抢救经过以及死亡原因，参加抢救的其他医师予以补充。参加讨论的人员应本着科学严谨的态度，对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结，提出改进措施。四、讨论内容由主管医师详实的记入死亡病例讨论记录本中，由主持者审阅、修改并签名确认后记录入病历。查对制度一、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对，每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。二、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、八对、一注意”。（一）三查：操作前、操作中、操作后查对。（二）八对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间及有效期。 （三）一注意：注意药物不良反应。除此之外还应查：（一）任何诊疗行为都要查对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号（门诊号）。 （二）使用药品、器械或耗材还要查对品名、剂量或规格、数量、质量情况、标签、有效期和批号、使用时间、使用方法及其浓度或数量。（三）辅助检查还要查对检查项目、检查目的、注意事项落实情况和编号。三、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。四、输血：取血时应和血库发血者共同查对。在配血、取血和输血等环节必须执行双查双签制度，查对相关内容。（一）三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好。（二）八对：姓名、床号、住院号、血瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋1224小时，以备必要时查对。并将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。五、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。六、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。七、手术查对制度手术等有创诊疗还要查对诊疗部位（实行双查双签或三查三签制度）。（一）六查十二对1. 六查：(1)到病房接患者时查；(2)患者入手术间时查；(3)麻醉前查；(4)消毒皮肤前查；(5)开刀时查；(6)关闭体腔前后查。2. 十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械和敷料是否合格及数量是否符合。（二）手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。（三）手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。八、供应室查对制度（一）回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。（二）清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、没洗前残余消毒液是否冲洗干净。（三）包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。（四）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。（五）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。（六）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。（七）随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。（八）一次性使用无菌物品：要查对每批检验报告单，并进行抽样检查。（九）及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资格的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，手术、麻醉风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性，各种管路，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。手术分级管理制度一、手术分级（一）一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。（二）二级手术是指有一定风险、过程复杂、程度一般、有一定技术难度的手术。（三）三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。（四）四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二、手术医师分级（一）住院医师1. 低年资住院医师：担任住院医师岗位职务3年以内。2. 高年资住院医师：担任住院医师岗位职务3年以上（二）主治医师1. 低年资主治医师：担任主治医师岗位职务3年以内2. 高年资主治医师：担任主治医师岗位职务3年以上（三）副主任医师1. 低年资副主任医师：担任副主任医师岗位职务3年以内。2. 高年资副主任医师：担任副主任医师岗位职务3年以上。（四）主任医师，受聘主任医师岗位者。三、各级医师手术权限独立开展手术的医师应当为持有医师资格证书和医师执业证书的本院执业医师，经特别审批的除外。（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。（五）低年资副主任医师或科主任：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师或科主任：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术或经医教科批准的高风险、科研项目手术。（七）主任医师或科主任：熟练完成四级手术，开展新手术或经医教科批准的高风险、科研项目手术。（八）对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。四、手术审批权限（一）常规手术1. 一级手术：科主任审批，由低年资主治医师及以上医师签发手术通知单。2. 二级手术：科主任审批，由高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。3. 三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。4. 四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师及以上医师签发手术通知单。各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需实行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。术后24小时内完善相应的手术审批手续。（二）特殊手术：凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理。1. 被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；2. 被手术者系特殊保健对象者如高级干部、著名作家、学者、知名人士及民主党派负责人；3. 各种原因导致毁容或致残手术的；4. 存在医疗纠纷隐患的；5. 非计划重返手术室的；6. 高风险手术（是指手术科室经科主任认定的存在高风险的任何级别的手术）；7. 外院专家来院手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）；8. 器官移植；9. 属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术；10. 年龄大于70岁的三级及以上的手术。（三）急诊手术原则上应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机，术后24小时内完善相应的手术审批手续。（四）外出会诊手术手术医师被邀请外出会诊手术，必须按照医师外出会诊管理暂行规定、执业医师法的规定执行，办理相关审批手续，在医教科备案。手术医师所主持的手术不得超出本规定相应手术级别，不得应邀主持不具备开展相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。新技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果、风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医教科。三、医教科组织医院学术委员会专家和伦理委员会进行论证，提出意见，报分管院长、主管院长批准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须充分尊重患者的知情权和选择权，必须向患者（家属）履行告知义务，并签署相应的医疗文书。五、新业务、新技术实施过程中由医教科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应项目负责医师和质控员完成。六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医教科提交总结报告，医教科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。临床“危急值”报告制度 “危急值”的定义：“危急值”是指当这种检验或检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态。临床医生需要及时得到检验或检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。一、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确，核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在危急值报告登记本上逐项做好“危急值”报告登记。二、“危急值”报告流程（一）门急诊及体检中心报告流程正常上班时间，医技人员应立即电话报告门诊分诊护士，护士及时做好登记，并立即通知接诊医生并协助医生通知患者就诊，接诊医生须将诊治措施记录在门诊病历中。非正常上班时间，报告急诊科，由急诊科负责通知患者就诊，并将诊治措施记录在门诊病历中。若门急诊无法通知患者时，必要时通知保卫科帮助寻找，并负责跟踪落实，做好相应记录。（二）住院患者报告流程临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室危急值报告登记本上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况；必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内采取相应诊疗措施，同时报告上级医师或科主任。主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。三、“危急值”项目及报告范围（一）检验科“危急值”项目及报告范围检验项目单位低值高值备注白细胞计数10g/L2.530静脉血、末梢血血红蛋白含量g/L50200静脉血、末梢血血小板计数10g/L30静脉血、末梢血凝血活酶时间S30抗凝治疗时激活部分凝血活酶时间S70静脉血纤维蛋白原定量g/L18血浆酸碱度7.257.55动脉血二氧化碳分压mmHg2070动脉血碳酸氢根mmHg1540动脉血钾mmol/L2.56.5血清钠mmol/L120160血清氯mmol/L80120血清钙mmol/L1.63.5血清总二氧化碳mmol/L1040血清葡萄糖mmol/L2.222.2血清尿素mmol/L36血清肌酐mol/L530血清淀粉酶U/l正常参考值上限3倍以上血清心肌损伤标志物肌酸激酶2000U/L，肌钙蛋白150pg/ml血清检验项目危急值细菌培养及药敏培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类的肠杆菌、耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌无菌部位标本细菌培养血液、骨髓、脑脊液、胸腔积液、关节液和腹水等培养阳性大便培养培养出沙门氏菌或志贺氏菌阳性、霍乱弧菌、致病性大肠杆菌血型RH阴性(二)心电图“危急值”项目及报告范围1心脏停博2急性心肌损伤3急性心肌梗死4致命性心律失常（1）室性心动过速（2）RonT型室性早搏（3）大于2秒的心室停搏（4）频发性室性早搏并Q-T间期延长（5）预激伴快速房颤（6）心室率大于180次/分的心动过速（7）高度、三度房室传导阻滞（8）心室率小于45次/分的心动过缓（三）医学影像 “危急值”项目及报告范围1中枢神经系统（1）严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期（2）硬膜下/外血肿急性期（3）脑疝、急性脑积水（4）颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）（5）脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15以上2严重骨关节创伤（1）X线或CT检查诊断为脊柱骨折；脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压；脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤（3）骨盆环骨折3呼吸系统（1）气管、支气管异物（2）气胸及液气胸，尤其是张力性气胸（压缩比例大于50%以上）（3）肺栓塞、肺梗死（4）一侧肺不张（5）急性肺水肿4循环系统（1）心包填塞、纵隔摆动（2）急性主动脉夹层动脉瘤（3）心脏破裂（4）纵膈血管破裂及出血5消化系统（1）食道异物（2）急性消化道穿孔、急性肠梗阻、肠套叠（3）急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔（4）急性胆道梗阻（5）急性出血坏死性胰腺炎（6）肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血6颌面五官急症（1）眼眶或眼球内异物（2）眼球破裂、眼眶骨折（3）颌面部、颅底骨折7妇产科 （1）怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血（2）晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快（四）病理科“危急值”项目及报告范围1病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变2恶性肿瘤出现切缘阳性3常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致4快速病理特殊情况（如标本过大、取材过多或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时5对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时（五）内镜检查1.食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性/或活动性出血2.消化性溃疡引起穿孔，胃血管畸形及消化性溃疡引起出血，表现为喷血、活动性渗血、血管显露、附着血凝块等3.上消化道异物（引起穿孔、出血）。病历管理制度医务人员应严格按照病历书写基本规范（2010年版）及医疗机构病历管理规定（2013年版）中的相关要求书写病历。一、病历书写基本规范（2010年版）详见我院印制的小手册病历书写基本规范。二、 医疗机构病历管理规定（2013年版）（一）总则1. 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。2. 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。3. 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。4. 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。5. 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。6. 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。（二）病历的建立1. 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。2. 医务人员应当按照病历书写基本规范中医病历书写基本规范电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）要求书写病历。3. 住院运行病历应当按照以下顺序排序：（1）体温单（2）医嘱单(长期、临时)（3）入院记录（4）病程记录（5）医生填写的特殊评估表类（如：住院患者营养风险评估量表等）（6）疑难病历讨论记录（7）医患沟通记录（8）拒收红包协议书（9）术前讨论记录（10）手术知情同意书、手术审批书、授权委托书、手术风险评估表、手术耗材使用审批表、耗材同意协议书、麻醉同意书、镇痛泵同意书、麻醉术前访视与评估记录、手术病人交接记录单、手术安全核查记录、手术清点记录、外接器械植入物清点单、麻醉记录、麻醉恢复记录、麻醉后随访记录、术后镇痛观察记录（11）手术记录（12）护理记录（安全告知书、患者自理能力评估表、跌倒表、压疮表、护理计划单、各种护理记录单、血糖监测记录单等）（13）出院记录（14）死亡记录（15）死亡病例讨论记录（16）输血治疗知情同意书、输血疗效评价表、输血护理记录单（17）各种知情同意告知书（特殊诊疗同意书、拒绝或放弃治疗告知书、自动离院转院告知书、自备药品协议书等，按时间顺序排列） （18）各类审批申请单等（19）物理治疗单（20）会诊单（21）转科病人交接记录单（22）病危（重）通知书（23）病理资料（24）辅助检查报告单（按时间顺序粘贴）、医学影像检查资料、非本院的辅助检查资料（25）入院证（26）入院介绍（27）参保人员身份核对与自费项目确认表（28）住院病人请假申请单（29）外伤证明、外检发票、转院病情介绍、组织证明、死亡病例的门诊病历、特殊证明资料等（30）医院感染个案登记表（31）新生儿病历（体温单、医嘱单、新生儿记录、新生儿日查房记录表、护理记录、各种知情同意书、辅助检查报告单）（32）满意度调查表终末病案应当按照以下顺序装订保存：（1）住院病案首页（2）入院记录（3）病程记录（4）医生填写的特殊评估表类（如：住院患者营养风险评估量表等）（5）疑难病历讨论记录（6）术前讨论记录（7）手术知情同意书、手术审批书、授权委托书、手术风险评估表、手术耗材使用审批表、耗材同意协议书、麻醉同意书、镇痛泵同意书、麻醉术前访视与评估记录、手术病人交接记录单、手术安全核查记录、手术清点记录、外接器械植入物清点单、麻醉记录、麻醉恢复记录、麻醉后随访记录、术后镇痛观察记录（8）手术记录（9）出院记录（10）死亡记录（11）死亡病例讨论记录（12）输血治疗知情同意书、输血疗效评价表、输血护理记录单（13）医患沟通记录（14）各种知情同意告知书（特殊诊疗同意书、拒绝或放弃治疗告知书、自动离院转院告知书、自备药品协议书等，按时间顺序排列） （15）拒收红包协议书（16）各类审批申请单等（17）物理治疗单（18）会诊单（19）转科病人交接记录单（20）病危（重）通知书（21）病理资料（22）辅助检查报告单（按时间顺序粘贴）、医学影像检查资料、非本院的辅助检查资料（23）体温单（24）医嘱单(长期、临时)（25）护理记录（安全告知书、患者自理能力评估表、跌倒表、压疮表、护理计划单、各种护理记录单、血糖监测记录单等）（26）医院感染个案登记表（27）病历质量评分表（28）入院证（29）入院介绍（30）参保人员身份核对与自费项目确认表（31）外伤证明、外检发票、转院病情介绍、组织证明、死亡病例的门诊病历、特殊证明资料等（32）新生儿病历（新生儿记录、新生儿日查房记录表、各种知情同意书、辅助检查报告单、护理记录、医嘱单、体温单）（33）满意度调查表（三）病历的保管1. 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。2. 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。3. 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。4. 条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。5. 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（四）病历的借阅与复制1. 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。2. 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。3. 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（1）患者本人或者其委托代理人；（2）死亡患者法定继承人或者其代理人。4. 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（3）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与