2015急性坏死性胰腺炎护理查房

护理疑难病例讨论护理疑难病例讨论肝胆外科 :杨秀梅2015年 2月急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 讨论目的l随着护理学科的不断发展和整体护理模式的推广，护理内涵发生了巨大的变化。目前，很多患者合并症多，夹杂症多，当病人出现非本专科的问题，护理效果往往得不到最佳的保证，为遵循 “以病人为中心，以质量为核心 ”的准则，开展疑难病例讨论，从而提高护理水平。 病历简介l患者 段辉荣l性别 男l年龄 71岁l诊断： 1.急性坏死性胰腺炎 2. ARDS 3.肺部感染 4.低血容量性休克 5.代谢性酸中毒 6.低蛋白血症 7.肝功能损害 8.肾功能损害 9.电解质代谢紊乱l职业 退休人员l入院时间 2015年 2月 3日 病历简介l病史 ：患者因 “腹痛、腹胀、纳差 2天，发现肢体无力 3+小时 ”，于 2015-2-3 14:55收入我院神内科，因考虑急腹症于 2015-2-3 16:10转入普外科治疗，腹部 CT提示：急性胰腺炎，于 2015-2-3 18:43转入我科。经我科的治疗和护理，患者病情恶化，于 2015-2-9 16:54转 ICU治疗。l个人史 :出生生长于原籍，无疫区居住生活史，抽烟 40年，每天一包，饮酒 250g/天，约 20余年，近 10年来患者进食不规律，无精神创伤及冶游史。 l家族史：否认家族遗传病史，父母已身故，死因不详。病历简介l婚育史：适龄婚育，育有 2个子女，配偶子女均健康。l心理社会评估：患者性格比较古怪，较固执，遵医行为差。家庭经济条件可，此次住院由子女及护工轮流照顾。患者家属对疾病知识有一定的了解，对于诊疗的依从性较好，信任医护人员；但患者欠配合，曾多次自行拔除胃管。 病历简介2015-2-3 入科查体：入科查体：T： 38.2 P ： 105次 /分 R ： 24次 /分 Bp： 70/50 mmHg,指氧饱和度 :79%,患者神志清楚，精神极差，四肢末端发绀，皮温低，结膜苍白，皮肤及巩膜无黄染；腹部膨隆，呈板状，全腹部均压痛及反跳痛，以上腹部为甚，未扪及明显包块，双下肢轻度凹陷性水肿。治疗和护理：遵医嘱予以一级护理，中心供氧，心电监测，禁水禁食，胃肠减压，留置导尿。建立静脉双通道扩充血容量 ,纠正休克后予以抗炎、护胃、抑酶、补液营养支持治疗，严密观察病情变化，准确记录 24小时出入量。 病历简介2015-2-4 11:00T： 38.4 P ： 134次 /分 R： 24次 /分 Bp： 142/94 mmHg,指氧饱和度 :96%, 肢端尚温暖，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹部膨隆，无浅静脉怒张，无肠型及蠕动波，未闻及肠鸣音。全腹部均压痛，伴反跳痛及肌紧张，腹部未扪及包块，移动性浊音（ +）。患者夜间一直烦躁不安，曾 2次自行拔出胃管，自行拔除留置针 1次，要求抽烟，不配合治疗。医护人员予以心理护理后，患者仍然不配合，予以保护性约束。继续以上治疗和护理，同时遵医嘱行气压治疗 Bid，大黄水胃管注入 Tid。 病历简介2015-2-5 09:15T： 37.6 P ： 130次 /分 R ： 32次 /分 Bp： 149/89 mmHg 指氧饱和度： 96%。神志清楚，呼吸急促，诉腹痛、腹胀较前稍缓解，无畏寒、发热、黄疸，大便稀，量少；小便1400ml，色黄。胃管无胃液引出。肢端尚温暖，双肺闻及少许湿啰音，腹部膨隆，无肠型及蠕动波，未闻及肠鸣音。全腹部均压痛，伴反跳痛及肌紧张，腹部未扪及包块，移动性浊音（ +）。继续维持以上治疗和护理，在医护人员陪同下，急行腹部增强 CT及肺部 CT检查，以了解胰腺炎症、腹水情况及肺部情况。 病历简介2015-2-5 13:16患者行腹腔穿刺放腹水治疗，腹水引流通畅，患者行腹腔穿刺放腹水治疗，腹水引流通畅，呈褐色，微浑浊，未见粪便样物质及鲜血，固呈褐色，微浑浊，未见粪便样物质及鲜血，固定妥善后，留标本送检，急查腹水常规，生化定妥善后，留标本送检，急查腹水常规，生化，淀粉酶及细菌培养。，淀粉酶及细菌培养。 病历简介2015-2-6 09:44T： 36.8 P ： 120次 /分 R： 23次 /分 Bp： 140/88 mmHg 指氧饱和度： 95%。患者嗜睡，自诉腹痛及腹胀有缓解，间断咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。稍气促，无畏寒发热。大便未解， 24小时尿量： 1600ml。胃管引出少许黄色胃液，粘稠状。腹腔引流管引出约150ml褐色液体。双肺底闻及少许湿啰音，腹部膨隆，无肠型及蠕动波，未闻及肠鸣音。全腹部均压痛，伴反跳痛及肌紧张，腹部未扪及包块，移动性浊音（ +），治疗同前，当日遵医嘱输入人血白蛋白 10g，并遵医嘱行雾化吸入 2次 /日及机械辅助排痰治疗 2次 /日；同时鼓励患者咳痰。 病历简介2015-2-7 10:04T： 37.8 P ： 126次 /分 R： 25次 /分 Bp： 144/84 mmHg 指氧饱和度： 97%。患者嗜睡，偶有烦躁，低热，无畏寒及寒战，诉腹痛及腹胀明显，间断咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。稍气促，无畏寒发热。大便未解， 24小时尿量： 3900ml。双肺底闻及少许湿啰音，腹部膨隆，无肠型及蠕动波，未闻及肠鸣音。全腹部均压痛，伴反跳痛及肌紧张，移动性浊音（ +），腹腔引流管通畅在位，引出浅褐色液体约 200ml,胃管几乎无液体引出，予以重置后，仍然未见液体引出。治疗同前，继续输入人血白蛋白 10g。 病历简介2015-2-8 10:40T： 36.8 P ： 125次 /分 R： 23次 /分 Bp： 185/101 mmHg 指氧饱和度： 95%。患者嗜睡，精神差，偶有咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。稍气促，无畏寒发热。大便未解， 24小时尿量： 3520ml。双肺闻及湿啰音，右肺更明显；腹部膨隆，全腹部均压痛，伴反跳痛及肌紧张，肠鸣音 1-2次 /分，移动性浊音（ +-），腹腔引流管通畅在位，引出浅褐色液体约100ml,胃管几乎无液体引出，予以重置后，仍然未见液体引出。治疗同前。 病历简介2015-2-9 10:30T： 36.6 P ： 118次 /分 R： 36次 /分 Bp： 142/86 mmHg 指氧饱和度： 80%左右。患者嗜睡，精神差，偶有咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。气促，无畏寒发热，双肺闻及湿啰音，右肺更明显；遵医嘱面罩吸氧，指氧饱和度可维持在 95%左右。腹部膨隆，全腹部均压痛，伴反跳痛及肌紧张，移动性浊音（ +-），腹腔引流管通畅在位，引出浅褐色液体约 60ml,胃管几乎无液体引出，大便 3次，量少。小便3150ml。治疗同前。急查腹部、胸部 CT提示 1：胰腺周围渗液较前增多。 2：肺炎，右肺上叶为著，双侧胸水，左侧稍著。 3：肝囊肿。患者病情进行性加重，于 14:55请 ICU会诊，考虑重症胰腺炎， MODS，转入 ICU继续治疗。 辅助检查相关检查：相关检查：2015-2-3 CT提示：提示：1、急性胰腺炎、急性胰腺炎2、腹水、腹水3、双侧胸腔少量积液、双侧胸腔少量积液 相关检查：相关检查：2015-2-5 增强增强 CT提示：提示：1、重症坏死型胰腺炎、重症坏死型胰腺炎2、胸、腹腔大量积液、胸、腹腔大量积液3、双下肺少量炎症，左侧下肺萎陷不、双下肺少量炎症，左侧下肺萎陷不张张4、肠管反应性积液扩张、肠管反应性积液扩张5、左肾小囊肿、左肾小囊肿辅助检查 相关检查：相关检查：2015-2-9 胸部及腹部胸部及腹部 CT提示：提示：1、急性坏死型胰腺炎治疗后复查，胰、急性坏死型胰腺炎治疗后复查，胰周渗液较前片增多周渗液较前片增多2、肝囊肿、肝囊肿3、肺炎，右肺上叶为著；双侧胸水，、肺炎，右肺上叶为著；双侧胸水，左侧稍著。左侧稍著。辅助检查 辅助检查实验室检查：实验室检查：2015-2-3 血常规：血常规：WBC:18.7.6 109/L中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比： 82.3%CPR: 200mg/L (0-10)血气分析：血气分析：乳酸盐：乳酸盐： 3.2mmol/L (1.0-1.7)血淀粉酶：血淀粉酶： 1343U/L (200mg/L (0-10) 辅助检查实验室检查：实验室检查：2015-2-5 血气分析：血气分析：PH:7.419氧分压氧分压 :9.37KPa (10.6-13.3)二氧化碳分压二氧化碳分压 :3.96KPa (4.65-5.99)标准碳酸盐：标准碳酸盐： 20.4mmol/L ( 21-24 )实际碳酸盐：实际碳酸盐： 18.8mmol/L (21-28)二氧化碳总量：二氧化碳总量： 19.7mmol/L (24-32)动脉氧含量：动脉氧含量： 12.04 VOL% (15-24) 乳酸盐：乳酸盐： 200mg/L (0-10) 护理问题1、体液不足：与禁食、休克有关、体液不足：与禁食、休克有关2、营养失调：低于身体需要量：与禁食、营养失调：低于身体需要量：与禁食、胃肠减压、炎性渗出、机体消耗大有关胃肠减压、炎性渗出、机体消耗大有关3、疼痛：与胰腺及周围组织发炎有关、疼痛：与胰腺及周围组织发炎有关4、清理呼吸道无效：与双侧肺炎及患者因、清理呼吸道无效：与双侧肺炎及患者因上腹部剧烈疼痛，惧怕咳嗽引起疼痛有关上腹部剧烈疼痛，惧怕咳嗽引起疼痛有关5、皮肤完整性受损的危险：与患者烦躁不、皮肤完整性受损的危险：与患者烦躁不安，及低蛋白有关安，及低蛋白有关6、体温升高：与感染及坏死组织吸收有关、体温升高：与感染及坏死组织吸收有关 护理措施1、体液不足、体液不足（ 1）抢救休克，快速建立静脉双通道扩充）抢救休克，快速建立静脉双通道扩充血容量，在静脉无法穿刺成功的情况下，迅血容量，在静脉无法穿刺成功的情况下，迅速通知医生进行深静脉置管，以保证液体的速通知医生进行深静脉置管，以保证液体的快速输入。快速输入。（ 2）严密观察生命体征：血压、脉搏、呼）严密观察生命体征：血压、脉搏、呼吸、尿量及皮肤弹性、末梢循环等变化。吸、尿量及皮肤弹性、末梢循环等变化。预期目标：患者肢端温暖，生命体征平稳，尿量维持在预期目标：患者肢端温暖，生命体征平稳，尿量维持在 30ml/小时以上。小时以上。 护理措施2、营养失调：低于身体需要量、营养失调：低于身体需要量静脉补充患者的营养摄入，严密监测患静脉补充患者的营养摄入，严密监测患者电解质变化情况，发现异常，及时报告医者电解质变化情况，发现异常，及时报告医生，调整静脉补液。生，调整静脉补液。预期目标：患者获得足够的营养摄入，无电解质紊乱及酸碱预期目标：患者获得足够的营养摄入，无电解质紊乱及酸碱平衡失调平衡失调 护理措施3、疼痛、疼痛（ 1）患者绝对卧床休息，取曲膝侧卧位。）患者绝对卧床休息，取曲膝侧卧位。（ 2）让患者家属陪伴患者，多与患者交谈）让患者家属陪伴患者，多与患者交谈，或是听音乐等，以分散患者注意力，以减，或是听音乐等，以分散患者注意力，以减轻疼痛。轻疼痛。（ 3）给予止疼剂，如杜冷丁，阿托品。但）给予止疼剂，如杜冷丁，阿托品。但禁用吗啡，以免禁用吗啡，以免 Oddi括约肌收缩而加重疼痛括约肌收缩而加重疼痛。 预期目标：患者主诉疼痛减轻，或无疼痛感。预期目标：患者主诉疼痛减轻，或无疼痛感。 护理措施4、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效（ 1）静脉抗炎治疗、雾化吸入、机械排痰）静脉抗炎治疗、雾化吸入、机械排痰等治疗。等治疗。（ 2）为患者勤翻身，拍背，鼓励患者咳嗽）为患者勤翻身，拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰。、咳痰。（ 3）交会患者正确的咳痰方法，协助其将）交会患者正确的咳痰方法，协助其将痰液咳出。痰液咳出。预期目标：患者肺部感染得到控制，痰液顺利咳出。预期目标：患者肺部感染得到控制，痰液顺利咳出。 护理措施5、皮肤完整性受损的危险、皮肤完整性受损的危险（ 1）患者因烦躁，有坠床的危险，予以床）患者因烦躁，有坠床的危险，予以床栏保护患者，同时保护性约束患者，加强基栏保护患者，同时保护性约束患者，加强基础护理，勤为患者修剪指甲，以免抓伤皮肤础护理，勤为患者修剪指甲，以免抓伤皮肤。（ 2）患者因蛋白低，身体消瘦，有发生压）患者因蛋白低，身体消瘦，有发生压疮的危险，在护理方面，加强翻身，防止压疮的危险，在护理方面，加强翻身，防止压疮的发生。疮的发生。（ 3）静脉输注人血白蛋白，以补充蛋白。）静脉输注人血白蛋白，以补充蛋白。预期目标：患者未发生压疮及坠床、跌倒事件，皮肤完整，预期目标：患者未发生压疮及坠床、跌倒事件，皮肤完整，无破损。无破损。 护理措施6、体温升高、体温升高（ 1）静脉输注抗生素，控制感染，抑制胰）静脉输注抗生素，控制感染，抑制胰酶分泌