脊柱脊髓伤与骨盆骨折

脊柱脊髓伤 Spine Fracture and Spinal Cord Injury,严重的骨创伤占全身各部位骨折的57%常伴发脊髓和神经根损伤伤情复杂 处理困难,脊柱的功能,支持躯体保护脊髓和内脏负重、运动、吸收震荡平衡肢体,椎骨的解剖,1. 颈 椎特殊颈椎普通颈椎Luschka关节 钩椎关节锥体后侧缘唇样突起（钩突）横突孔 椎弓根 椎弓 关节突 棘突,2胸 椎上下胸椎分别近似颈椎和腰椎关节突的关节面略呈冠状位棘突较长 叠瓦状生长3腰 椎椎体较厚关节突的关节面呈矢状位4骶 骨,脊椎小关节突为脊椎互相连结的支点,颈椎小关节面呈水平位 在暴力作用下，易发生脱位和交锁胸椎小关节面呈冠状位腰椎小关节面只呈矢状位 故单纯脱位少见 发生脱位交锁时，多合并关节突骨折,椎骨的连结,1椎间盘 纤维软骨环 髓核2韧带（1）前纵韧带 限制颈椎过度伸展运动（2）后纵纵带（3）黄韧带 限制脊柱过度前屈（4）其他韧带 横突间韧带和棘间韧带,成人脊髓与椎节的对应关系,上颈节脊髓平面与上颈节脊椎一致下颈节脊髓平面为椎骨数加 1上胸节脊髓平面为椎骨数加 2下胸节脊髓平面为椎骨数加 3腰髓节位于胸椎 1112 之间骶髓节位于腰椎 12 与腰 1 之间第2腰椎以下为马尾神经,脊髓膨大,颈膨大颈髓58节 胸髓12节位于颈椎57的平面上肢感觉和运动中枢 腰膨大所有腰髓 骶髓12节位于第10胸椎与第1腰椎之间下肢运动、感觉以及膀胱自主排尿中枢,脊柱损伤的分类,根据损伤机制分类 屈曲型损伤 伸展型损伤 旋转型损伤 纵向压力型,1.屈曲型损伤 占80%90%,（1） 单纯椎体挤压性骨折（2） 椎体粉碎性挤压骨折（3） 椎体挤压性骨折合并关节突脱位（4） 关节突骨折合并椎体向前脱位（5） 齿突基底部骨折合并寰椎向前脱位（6） 寰椎横韧带撕脱合并齿突向后脱位（7） 横突或棘突单纯骨折,2. 伸展型损伤,（1）椎体和关节突向后脱位（2）椎弓或椎板骨折合并椎体向后脱位（3）棘突或椎板骨折并突入椎管内,3. 旋转型损伤,（1）椎体前方及侧方挤压性骨折（2）椎体与附件骨折伴侧方移位（3）椎体一侧楔形挤压性骨折伴一 侧横突骨折（4）一侧横突骨折及一侧关节突跳跃征,4. 纵向压力型,（1）椎体爆裂性骨折（2）椎体压缩和附件骨折,根据脊柱的稳定程度分类,稳定型损伤 单纯 无韧带损伤 无移位倾向 不稳定型损伤 压缩严重 附件骨折 椎间韧带损伤 稳定性遭破坏 有移位倾向,1. 稳定型损伤,（1）椎体单纯挤压性骨折 压缩不超过椎体厚度 1/3（2）横突或棘突单纯骨折,2. 不稳定型损伤,（1）椎体挤压1/2以上（2）椎体粉碎性骨折 伴棘间、棘上韧带断裂（3）关节突骨折脱位（4）关节突跳跃征（5）腰45椎弓骨折 尤其双侧椎弓骨折容易滑脱,3根据有无脊髓损伤分为无神经损伤 合并神经损伤,神经损伤又分为完全性和不完全性损伤,脊髓损伤的原因和类型,1. 椎体和关节突脱位，或骨折脱位2椎体后缘骨折或伴有脱位3椎弓或椎板骨折伴有移位4棘突基底骨折并陷入椎管内5脊柱、脊髓火器性损伤6椎管前方的椎间盘和后方的黄韧带挤压7硬膜内或外出血和血肿压迫8脊髓内或脊髓外水肿,脊髓损伤的病理,（一）灰质中央部和后索最易受累的原因（1）应力最大的集中区（2）灰质细胞集中 容易分离 白质排列紧密不易分离（3）灰质易缺血坏死（4）灰质深部易发生栓塞,（二）临床病理,1脊髓休克（脊髓震荡） 可自然恢复2脊髓挫伤(包括挫伤、撕裂伤和辗挫伤) 损伤平面以下功能可部分恢复3脊髓断裂 损伤下端功能很难恢复4脊髓受压 可能获得大部或全部恢复5脊髓水肿6椎管内出血,脊髓损伤的分类,脊髓完全性损伤 脊髓前部损伤 脊髓中央损伤 脊髓后部损伤 脊髓半侧损伤 神经根损伤,脊髓脊柱伤的临床表现及诊断,（一）临床表现外伤病史脊柱某个区域的疼痛和运动障碍伴有脊髓损伤者 可有双下肢完全或不完全瘫痪 或大小便功能障碍,体 征,肿胀、压痛或畸形 棘突间可摸到明显的凹陷 合并瘫痪者 初期多表现为弛缓性瘫痪 晚期为痉挛性瘫痪,（二）诊断依据,外伤史 局部疼痛和肿胀、压痛 合并瘫痪，或大小便功能障碍者 则脊髓损伤诊断亦可以确立 X线检查 正、侧位（斜位） 注意有无合并伤,（三）脊髓损伤的定位 和损伤程度的诊断,（1）损伤水平（2）损伤范围（3）损伤时间（4）损伤后节段水平的变化,脊髓节段感觉支配,T2 锁骨水平T4、5 乳头水平T6 剑突水平T12 腹股沟水平L4、5 小腿前面S1 足底及小腿后侧,脊髓节段运动支配,C4 膈肌C5 三角肌C6 肱二头肌C7 肱三头肌,L1 髂腰肌L3 股四头肌L5 胫前肌S1 腓肠肌,脊髓损伤性质的判断,休克期过后 肛门反射和球海绵体肌反射完全性损伤 肛门周围无感觉屈趾肌肉不能随意运动，并持续存在不完全性损伤 肛周皮肤对锐刺和钝刺的分辨觉存在能屈趾，控制括约肌,脊柱脊髓伤的急救和战伤分级救治,急救处理 正确搬运 脊柱战伤 遵照卫勤原则分级救治,（一）正确搬运法,硬平板 34人操作 动作一致 平抬平放 防止颈部或躯干弯曲和扭转颈椎伤伤员 固定伤员下颌和枕部，并略加牵引并截瘫伤员 防压伤 烫伤,（二）脊柱战伤的分级救治,脊柱、脊髓火器伤以穿透伤较多见，因此多合并截瘫及其它内脏伤，死亡率较高。,火线抢救时应睡在垫好的木板床上，最好取俯卧保护好瘫痪的肢体防止受冻或受压迫 团救护所主要任务是注意防治休克与感染截瘫伤员，要处理大小便障碍必要时留置导尿管，迅速后送,师救护所专科初期外科处理如在伤后24小时不能获得专科治疗时，只限于软组织清创处理，不宜作椎板切除，进入脊髓腔内手术。,专科医院,较详尽的检查初期外科处理应在休克已被控制 和其它重要内脏损伤处理后进行软组织清创，力求彻底对具有椎板切除减压手术指征者 可在清创同时进行椎板切除清除脊髓腔内碎骨片、血块及异物,有脊柱脱位者应进行复位对深在的不影响脊髓功能的金属异物 不必勉强去寻找去除硬脊膜应严密缝合硬脊膜外可置引流肌肉、筋膜分层缝合皮肤争取57日内行延期缝合术后处理同一般脊柱、脊髓伤,脊柱脊髓损伤的治疗,（一）单纯性脊柱伤的治疗 1颈椎伤的治疗 卧床休息 头胸石膏固定 颅骨牵引 颈椎牵引带牵引,2胸腰段脊柱伤的治疗,（1）轻度椎体压缩骨折 功能锻炼 功能治疗 至少三个月 此间应避免屈腰 卧床时间一般34周（2）重度椎体压缩骨折 过伸复位 悬吊法 两桌法 肾托法 贴身的石膏背心固定34个月 坚持腰背肌功能锻炼,（3）椎体压缩骨折合并脱位 初期可采用腰部垫枕 逐渐伸展复位 切开复位 内固定 关节突交锁、妨碍复位者 关节突部分切除,（二） 脊柱骨折脱位合并脊髓伤的治疗,1脊髓损伤治疗的现状缺乏有效的测定办法外科手术只能解除那些由于外部压迫而致的脊髓伤截瘫治疗上存在着极大的分歧,2脊髓伤实验性治疗进展,药物 糖皮质类固醇脊髓局部的灌洗疗法和冷冻疗法实验性手术,3非手术疗法,（1）卧床休息（2）加强护理 防治并发症 心理治疗（3）中西医药的治疗（4）针疗,4手术治疗,手术适应证 不全性截瘫症状进行性加重 X线照片显示椎管内有骨片压迫者 腰椎穿刺显示蛛网膜下腔出现梗阻者手术时机有人主张尽早于7小时内手术探查有人认为应观察1-2周后再决定手术与否,手术方法 脊髓减压术,减压的进路 前路 后路原则 压迫在哪里，就在哪里减压手术减压和保持脊柱的稳定性二者必须兼顾,后路椎板切除脊髓减压措施, 骨折脱位的复位 摘除压迫脊髓的骨片 切除椎板和黄韧带 清除硬脊膜外血肿 当硬脊膜下有水肿或出血时 切开硬脊膜减压,并发症的防治,（一）褥疮（二）尿路感染（三）呼吸系统并发症（四）消化系统并发症（五）肢体挛缩（六）康复治疗,骨盆骨折Fracture of Pelvis,多由直接暴力造成 交通事故、塌方战时：火器伤,解 剖,骨 盆骶髂关节 与脊柱相连髋关节 与双下肢相连是脊柱与下肢间的桥梁,骨盆环前半部 耻、坐骨支 前环 最薄弱 骨折多见后半部 骶骨、髂骨、髋臼和坐骨结节 后环 负重支持处,骨盆 保护盆腔内脏器骶神经丛：坐骨神经、阴部神经 和臀上、下神经血管 髂内动脉 分为前后两支骨折时易造成血管破裂而出血,病 因,直接暴力造成挤压伤侧面挤压 耻骨支和耻骨联合前后挤压 耻骨和髂骨部联合骨折坐地伤 骶骨骨折或尾骨脱位间接暴力 肌肉附着的骨盆突起处撕脱骨折,分 类,稳定性骨折骨盆环连接性未被破坏或虽有破坏，但不在负重部位，对骨盆稳定性无大影响者。 不稳定性骨折骨盆连接性被破坏，骨折常移位和变形，对骨盆的稳定性影响较大者,（一）稳定性骨折,1骨盆环连接性未受到破坏的骨折髂骨翼骨折骶骨横形骨折尾骨骨折或脱位髂前上、下棘或坐骨结节撕脱骨折2前环骨折耻骨支骨折坐骨支骨折耻骨联合分离,（二）不稳定性骨折,1前、后环同时骨折一侧骶髂关节脱位或髂骨骨折合并同侧或对侧耻骨上、下支骨折一侧骶髂关节脱位或髂骨骨折合并耻骨联合分离前、后环多处骨折2髋臼骨折或髋臼骨折合并股骨头中心型脱位,诊 断,外伤史 局部疼痛、肿胀、软组织擦伤或皮下血肿 表浅部骨折 可摸到骨折断端或裂缝 骨盆骨折后发生扭曲、变形,骨盆骨折常用的检查方法, 骨盆挤压试验 骨盆分离试验 测量脐部至双下肢内踝长度 骶、尾椎骨折或脱位时 肛门检查有压痛,前后位X线片判断 骨折部位、程度和类型 对可疑骶尾骨骨折或脱位者 应拍摄该部侧位片,合并症腹膜外大出血休克尿道、膀胱和直肠损伤 多发伤胸、腹腔脏器伤脊柱和四肢骨折,急救与治疗,（一）急救 三角巾包扎固定软组织损伤 消毒敷料包扎伤口后送时最好用硬担架如有休克，原则上应就地抢救,（二）治疗,应先处理合并症和重要合并伤首先处理好休克属腹腔内脏破裂出血者 应及时剖腹探查属腹膜后大出血所致者应大量快速输血、补液其次，是处理好骨盆骨折的并发症如尿道、膀胱破裂，直肠破裂等,对骨盆骨折本身的处理可根据骨折类型而定,稳定性骨折 一般不需要复位固定 卧床休息 26 周不稳定性骨折无移位者 卧床休息 46 周有移位和变形者 尽快复位以纠正骨盆变形 并给予持久的固定,前后环同时骨折并向上方移位或向内侧扭转变形者应行双侧股骨下端或胫骨结节持续骨牵引患侧牵引重量要够大，约占体重2/5-1/6且不宜过早减重骨牵引的时间通常是