重症胃肠营养

胃肠道功能不全一例,病例简介,黄金国，男，82岁因腹胀腹痛7天于2016/8/5 入我院胃肠外科。诊断：1.乙状结肠肿瘤 2.肠梗阻急诊全麻下行经腹乙状结肠肿瘤根治性切除+降结肠造口术术后因高龄，不能脱机拔管，转入ICU加强监护治疗。,入ICU,1.气管插管，呼吸机辅助呼吸2.生命体征稳定，意识清楚。3.降结肠造瘘口可见粪便流出，量约300ml,ICU处理,1.围手术期常规管理，包括：容量状态评估，循环、内环境维持、脏器功能保护、预防性抗感染等。2.呼吸支持，镇痛镇静。3.营养支持。,ICU营养支持,营养支持在减轻营养底物不足, 防止细胞代谢紊乱, 支持器官、组织的结构与功能, 参与机体调控免疫与生理功能, 减少器官功能障碍的发生这几个方面作用巨大。,ICU停留时间3 天的患者，营养方式对比,重症营养两大方式：EN / PN,国内数字：2015 许媛教授 中国150家教学医院ICU调查国外数字：2009 全球167个ICU调查报告,EN优势明显,作用机制,临床获益,药物经济学,维护肠屏障功能促进肠道功能恢复代谢支持和代谢调理,早期EN显著降低病死率,显著降低感染发生率;24小时内启动早期肠内营养：显著降低病死率显著降低感染发生率有减少住院时间的趋势,EN减少患者住院花费Gordon Doig教授基于大型研究所作的药物经济学分析：早期EN减少住院费用：14,462美元/患者早期PN减少住院费用：3150美元/患者,国际、国内指南均推荐：在患者创伤或者入院后24-48小时内启动肠内营养,Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA and Davies AR. Enteral nutrition within 24 h of ICU admission significantly reduces mortality: A meta-analysis of RCTs. Intensive Care Medicine 2009 Dec;35(Issue 12):2018-2027.Doig GS, Chevrou-Severac H and Simpson F. Early enteral nutrition in critical illness: A full economic analysis using US costs. ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013;5:429-436.,2015 加拿大重症营养指南,应用喂养流程，帮助重症营养的实施,2016 美国重症营养指南,多项研究证实：喂养流程改变了临床实践,2004年ACCEPT研究：加拿大喂养流程研究,应用喂养流程，甚至降低了病死率！,2015 加拿大重症营养指南:喂养流程,以容量为基础的喂养目标更高的目标速度从半要素配方开始使用蛋白补充剂预防性使用促动力药物接受更高的GRV,草案由李维勤教授牵头的工作组拟定，正在广泛征求专家意见,EN喂养流程（草案）,ICU营养支持-根据李维勤教授营养支持流程，开展肠内营养,1.术后当日即成功脱机，拔除经口气管插管。2.呼吸、循环稳定。3.拟根据患者造瘘口排气排便情况决定是否进行肠内营养。4.暂予以静脉营养支持治疗。,ICU营养支持-根据李维勤教授营养支持流程，开展肠内营养,1.术后第二天，乙状结肠造瘘口排除粪液550ml。2.拟开展肠内营养，但患者主诉腹胀腹痛，腹部广泛压痛，无肌紧张，叩诊鼓音，考虑肠道胀气，肠鸣音未闻及。3.评估患者肠道功能AGI 一级，给予250ml温水，15ml/h经胃管，胃肠泵管持续泵注，严密观察患者腹部症状体征及胃潴留情况。,ICU营养支持-根据李维勤教授营养支持流程，开展肠内营养,1.术后第三天，乙状结肠造瘘口排除粪液100ml，较前减少。2.患者主诉腹胀腹痛无改善，腹部膨隆较前明显，腹部仍广泛压痛，无肌紧张，叩诊鼓音，肠道胀气，肠鸣音未闻及，胃潴留300ml。3.评估患者肠道功能AGI 二级，肠内营养耐受性评分：5分，给予停用胃肠道营养，继续静脉营养支持，给予胃复安、红霉素、新斯的明足三里注射促进胃肠动力，同时积极寻找病因。,肠内营养耐受性评分表,腹胀，阵发性腹部绞痛腹部膨隆，全腹压痛,1.术后第5天复查腹部增强CT排除外科情况，如肠穿孔，腹腔积血，肠梗阻等情况，患者腹部症状体征考虑肠道功能不全。2.给予大黄水、甘油经造瘘口灌肠。3.加用肠道益生菌治疗。3.辅助患者下床活动。,下床活动,ICU营养支持-根据李维勤教授营养支持流程，开展肠内营养,1.术后第8天，患者乙状结肠造瘘排出粪液通畅，排气增多腹部症状体征较前改善。2.重新开展肠内营养，短肽营养制剂15ml/h持续经胃管泵入，辅助静脉营养支持。3.观察患者腹部症状体征变化，进行肠内营养耐受性评分。,ICU营养支持-根据李维勤教授营养支持流程，开展肠内营养,1.术后第9天，患者腹部症状体征无加重，肠内营养耐受性评分1分。2.短肽营养制剂30ml/h持续经胃管泵入，辅助静脉营养支持。3.继续观察患者腹部症状体征变化。,ICU营养支持-根据李维勤教授营养支持流程，开展肠内营养,1.术后第10天，患者乙状结肠造瘘排出粪液通畅，肠内营养增加后腹部症状体征无加重，肠内营养耐受性评分1分。2.给予整蛋白营养