出血性疾病的诊断思路,,

出血性疾病的诊断思路,安徽省立医院血液科 吴竞生,出血性疾病的定义,由于先天性或获得性原因，导致血管壁、血小板、凝血及纤维蛋白溶解等机制的缺陷或异常,而引起的一组以 自发性出血或轻度外伤后过度出血为特征的疾病。,出血性疾病的分类,胶原暴露vWF释放,凝血酶,血流减慢,纤溶酶,血管壁异常,血小板量和质异常,凝血及纤溶 异常,一、出血性疾病的分类 血管壁功能异常 遗传性（毛细血管扩张症、家族、单纯性） 获得性（过敏性紫癜、血管炎、免疫性） 数量 遗传性、 获得性 Aa 、巨核、免疫性、 ITP、DIC 血小板异常 数量 （ET，CML） 功能异常（GT、BS、颗粒性） 凝血功能障碍 遗传性（血友病、 VWD、其他凝血因子缺乏） 获得性（VK缺乏，肝脏病，DIC、药物） 病理性抗凝物质 凝血因子抑制物 肝素样抗凝物质；狼疮样抗凝物 纤溶亢进 遗传性t-PA/u-PA抗纤溶酶 获得（DIC，血栓症）,（一）血管壁异常,1、先天性或遗传性 遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先天性结缔组织病2、获得性 感染:如败血症； 过敏:如过敏性紫癜； 化学物质及药物:如药物性紫癜； 营养不良:如VitC及PP缺乏症； 代谢及内分泌障碍:如糖尿病，Cushing病； 其他:如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫癜等,（二）血小板数量异常,1、血小板数量异常（1）血小板减少 生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、放化疗后骨髓抑制； 破坏过多：多与免疫有关，如原发性血小板减少性紫癜(ITP)； 消耗过度：如弥散性血管内凝血(DIC)； 分布异常：如脾功能亢进等（2）血小板增多 原发性：原发性出血性血小板增多症 继发性：如切脾后等,血小板结构与功能,血小板功能缺陷,黏附异常 巨大血小板综合征 GP1b-FX 血管性血友病（vWD） vWF量、质异常 血小板型vWD GPIIb-FIX自发结合vWF 聚集异常 血小板无力症 GPIIb-IIIa缺乏 释放异常（颗粒异常） 灰色血小板综合症 粒储存异常或成分缺乏 储存池病 、致密体颗粒缺乏 受体与信号传递异常 环氧化酶缺乏症 环氧化酶缺乏 合成酶缺乏症 合成酶缺乏 信号传导缺陷症 花生四烯酸不能动员,（三）凝血异常,1、先天性或遗传性（1）血友病A、B及遗传性F缺乏症（2）遗传性凝血酶原、 F、缺乏症，遗传性纤维蛋白原 缺乏及减少症，遗传性FIII缺乏及减少症2、获得性（1）肝病性凝血障碍（2）VitK缺乏症（3）尿毒症性凝血障碍等,（四）抗凝及纤维蛋白溶解异常,主要为获得性疾病肝素使用过量香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒抗因子、抗体形成蛇咬伤、水蛭咬伤溶栓药物过量遗传性t-PA/u-PA抗纤溶酶,（五）复合性止血机制异常,先天性或遗传性血管性血友病(vWD)获得性弥散性血管内凝血(DIC),二出血性疾病的诊断与分析,病史+体征+实验室检测,（一）病史,出血史（出血年龄、部位、频度）诱因（自发、创伤、手术）手术史（出血、伤口愈合）流产史（习惯性流产、死胎）药物史（阿司匹林、肝素、华发林、鼠药）家族史（出血史、近亲结婚）相关病史（肝、肾脏病）,（二）临床表现,出血部位：皮肤、黏膜、肌肉、关节、内脏特点：出血点、紫斑、血肿相关并发症：关节 畸形、肌肉萎缩,出血性疾病的症状与体征,过敏性紫癜,出血性疾病的症状与体征,血小板减少 皮肤出血点,血小板减少 口腔粘膜出血,颅内出血,眼结膜出血,出血性疾病的症状与体征,瘀斑,皮下血肿,腹部皮下巨大血肿（假瘤）,关节血肿,出血性疾病的症状与体征,皮肤大片淤斑,出血性疾病的症状与体征,根据临床初步疾病分类，选择初筛试验；根据初筛试验结果，选择确诊试验；正确解读凝血功能检测的结果1. 表型诊断（筛选、定性、定量）2. 分型（HA/HB）3. 严重程度（轻、中、重）家系分析（检出携带者；高危胎儿产前诊断）基因诊断(直接、间接）,（三）实验室检查,1、筛选试验:迅速、准确、覆盖大部分出血原因,（1） 血小板计数 （2） 出血时间（BT） （3） 凝血酶原时间（PT）-组织因子途径 （4） 激活的部分凝血活酶时间（APTT） -内源凝血途径 （5） 凝血酶时间（TT） （6） 纤维蛋白原（Fg）,基本原则拿到结果，首先考虑结果的准确性和可靠性,不要凭借一次结果确认异常，尤其时当结果与临床表现不符时,动态观察尤为重要,（1）血管壁异常：毛细血管镜、vWF、ET-1（2）血小板异常：形态、功能、PF3、PAIg、TXB2等（3）凝血异常： 凝血活酶生成：F、 凝血酶生成：F、F1+2 纤维蛋白原；（4）抗凝异常：AT、PC、F:C抗体（5）纤溶异常：3P、FDP、D-D 、t-PA等（6）特殊检查,2、确诊试验,反映血管壁功能的试验,反映血管壁功能,第7届全国血栓与止血会议 (关于出血时间和凝血时间的建议) BT对评价血管及BPC功能有一定价值， 预测手术过程出血无帮助，建议不再作为术前常规， 对如下疾病有诊断价值： VWD; 血小板功能异常; 低(无)FI血症; 遗传性毛细血管扩张症; 抗血小板药物等。,反映血小板数量及功能,假性血小板减少：EDTA抗凝血的血小板凝集可见5团血小板凝集及少许单个血小板,血小板计数 出血时间测定,减少 正常,外周血涂片血小板形态,增大 轻度增大/正常,骨髓检查巨核细胞,减少 增多伴成熟障碍,先天性无巨核 ITP细胞性再障 脾亢骨髓衰竭,延长,血小板聚集试验,GT vWD,vWF:Ag多聚体分析瑞氏托霉素辅因子试验,二项聚集波缺如服用阿斯匹林血小板释放障碍无纤维蛋白血症,初期止血障碍的实验诊断,病例1、血小板无力症,患者，男，17岁，自幼反复鼻出血、牙龈出血，黑便2天。父母近亲结婚，家族中无类似病史。查体：重度贫血貌，皮肤可见陈旧淤班,余正常。实验室检查：BPC 84X109，血小板形态正常 BT 12， PT12.3”， KPTT35” ，vWF105% ADP诱导不聚集, Ristocetin诱导聚集正常， GPIIb/IIIa （CD41）13%，平均荧光强度1.32 ，诊断：GT，IDA治疗：输注血小板,血小板无力症膜糖蛋白分析荧光散点图,反映凝血因子含量和功能,正常凝血机制与PT测定原理,XII,XIa,XI,XIIa,IX,IXa,VIII,VIIIa,组织损伤,TF,VII/TF,VIIa / TF,Xa,X,凝血酶原,V,凝血酶,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白,XIIa,凝血共同途径,内源性凝血途径,外源性凝血途径,外源性凝血途径筛选试验,内源性凝血途径,待测血浆中加入组织凝血活酶(动物脑/肺组织的浸出液)和Ca+，血浆凝固时间,正常凝血机制与APPT测定原理,XII,XIa,XI,XIIa,IX,IXa,VIII,VIIIa,组织损伤,TF,VII/TF,VIIa / TF,Xa,X,凝血酶原,V,凝血酶,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白,XIIa,凝血共同途径,内源性凝血途径,外源性凝血途径,内源性凝血途径的敏感筛选试验,内源性凝血途径,被测血浆加部分凝血活酶磷脂悬液，孵育后再加Ca+，测得血浆凝固时间,TT测定原理,XII,XIa,XI,XIIa,IX,IXa,VIII,VIIIa,组织损伤,TF,VII/TF,VIIa / TF,Xa,X,凝血酶原,V,凝血酶,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白,XIIa,凝血共同途径,内源性凝血途径,外源性凝血途径,内源性凝血途径,部分凝血活酶时间（APTT）凝血酶原时间（PT）,APTT延长 PT延长 APTT，PT延长,FVIII，FIX，FXI测定,FVIII FIX 正常,HA HB FXI缺乏,FVII测定,FII，FV，FX纤维蛋白原缺乏,凝血酶时间,正常 异常,FII，FV，FX 纤维蛋白原测定,正常 异常,异常纤维蛋白原血症 低纤维蛋白原血症,先天性凝血异常的实验诊断,出凝血筛查试验初步分析（分类）,血小板功能异常 /血管异常 /FXIII缺陷,血小板数量/板功能异常,内源性凝血途径异常（血友病、肝素抗凝、内凝血途径的因子抑制物等）,外源性凝血途径异常(肝脏疾病早期、维生素K缺乏、口服抗凝、FVII缺陷等),共同途径异常（FX缺陷、FV缺陷、抗凝物质等）,复合因素：DIC、严重肝脏病等,有出血表现,纤维蛋白原缺陷、原发纤溶等,反映纤维蛋白溶解,PT,TT,APTT,PT - APTT, TT, PLC - N,HMWK,XII,PK,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,FVII 、FV、FX缺乏抗体， 肝脏病 DIC 抗凝治疗,病例2、遗传性FVII缺乏症,男，23岁，血尿一个月于1991.11.20, 入我院泌尿外科,请血液科会诊.追问病史，患者出牙，拔牙时多次发生牙龈渗血，劳累后关节肿痛。家族史：无类似症状患者。其父母为近亲结婚。查体：中度贫血貌，皮肤粘膜无出血点及紫癜。实验室：Hg90g/L，BPC100X109，尿WBC少许，RBC#，肾功能正常。 PT，FVII:C 0.1 其母亲、二弟、二妹、表弟无出血，FVII为0.40；0.15；0.27；0.35，诊断：遗传性FVII缺乏症家系。治疗：PCC及血浆第二天血尿消失。,APTT - PT, TT, PLC - N,内源性凝血因子缺乏（HA、HB、FXI缺乏）抑制物（抗体）vWD抗凝剂（肝素）DIC、肝脏病,PT,TT,APTT,HMWK,XII,PK,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,病例3、血友病A（轻型）,患者，男，8岁，拔牙后牙龈出血12小时既往：无出血史，家族史阴性查体：无贫血，皮肤粘膜无出血点及瘀斑，关节无畸形。实验室检查：血小板、出血时间、PT、TT、Fg均正常 APTT 42”、vWF100% FVIII:C 25%诊断：血友病A(轻型）治疗：DDAVP+止血芳酸,PT,TT,APTT,PT 、 APTT 、 TT PLC - N,HMWK,XII,PK,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,*低 / 异常纤维蛋白原血症* 肝素* 肝脏病* 纤溶亢进,病例6、遗传性纤维蛋白缺乏症,先证者，24岁，男性，自幼反复肌肉血肿，血尿。 父母系近亲结婚。 查体：无贫血，皮肤黏膜无出血点与淤斑 实验室检查：血小板正常 PT APTT TT Fg 诊断：遗传性Fg缺乏症 治疗：冷沉淀物、 Fg。,病例6、遗传性纤维蛋白缺乏症,表1 纤维蛋白原缺乏症家系实验检测指标 指标 先证者 父亲 母亲 哥哥 妹妹 侄子1 侄子2Plt（109L-1） 250 148 189 203 186 135 53Fg（g.L-1） 0.17 1.05 1.23 1.1 3.5 1.15 2.5PT（sec） 120.1 13.3 12.1 15.0 11.7 14.6 11.9APTT（sec） 300.1 31.3 35.2 32.7 31.1 33.2 32.3,链基因突变导致先天性无纤维蛋白原血症家系,DNA 测序Fg chain 8 exon 7972碱基处缺失G，移码突变，形成截短的 链,Xiucai Xu, Jingsheng Wu(Correspondence), et al. A novel fibrinogen B chain frameshift mutation in a patient with severe congenital hypofibrinogenemia. Thromb Haemost 2006; 95 (6):931-935.(IF 3.05).,FXIII 缺乏：凝块稳定性血小板功能不全先天性药物引起血管性疾病：束臂试验,PT、APTT、TT、PLC 均正常,出血时间血块回缩聚集试验,病例7、遗传性FXIII缺乏症,患者，男性，18岁，因左下肢肿痛三月，头痛、恶心半个月入院。既往史：断脐后即有出血难止，自幼反复皮下青紫、血肿，外伤后出血难止，曾两次出现膀胱出血。家族史：其弟有类似出血症状，3岁时因“脑出血”死亡。父母系近亲婚配，均无出血史。查体：神志模糊，两瞳孔等大等圆，光反应灵敏，颈部轻度抵抗， 克氏征（+），轻度贫血貌，皮肤、粘膜无出血点及瘀斑。实验室：CT：颅内出血,实验室检查,初筛试验: 血常规、 PT、APTT、TT、 Fg VWF及F、：C均正常。F定性试验定性试验：患者血凝块（5mol/L尿素液中）1h 内完全溶解（正常对照凝块至24h 仍未溶解）.家系其他成员F定性试验为阴性。,FXIII缺乏家系 遗传图谱 2007年ISTH会议壁报交流 中华血液学杂志，2007，28（9）,基因测序 其父母为杂合缺失突变,F13A外显子10 127067del33,截短型FXIIIA蛋白,一种新的F基因突变导致的遗传性FXIII缺乏症,APTT + BT ,von Willebrands disease,Ristocetin 诱导的血小板聚集VIII:CvWF:AgvWF 多聚体分析,分型 1 - vWF部分缺乏 2A -大中多聚体缺乏 2B 大的多聚体缺乏 2M-多聚体正常 pl. 功能 2N - 与 FVIII结合力 3- 严重 vWF缺乏,病例8. VWD,女性 16岁 长跑后右下肢肿胀1天疼痛到外科 既往：鼻衄，月经量多史。 PE: 轻度贫血貌，右下肢肿胀，压痛明显。血常规：Hb 82g/L ， WBC 6.8X1O9，PLT 96X109CT：右下肢软组织肿胀。BT 20”，APTT 44.7， PT 11.7，TT15.2ADP（2um) 53.4, 53.2, 59.8Risto(1,25) 12.7, 10.1, 15.3； (2.5) 48.3 51.6 53.9vWF:Ag 21.7% , 血浆中存在各种分子量的多聚物。,PT,TT,*DIC- FDP- D-dimer- Fibrin monomer,APTT,APTT 、 PT 、TT PLC ,HMWK,XII,PK,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,影响凝血测定结果的因素1. 取血环节：血液标本采集不合格适当的抗凝剂 * 抗凝剂 (草酸盐和肝素仅用于血小板试验） * 抗凝剂的比例不当 ： 贫血与真性红细胞增多症； * 必要时根据红细胞压积调整抗凝剂的量： 0.185血量(ml)(1-病人Hct)； * 取血后未混匀(血标本凝血应重取)； * 溶血的标本或乳化的标本结果不可靠。,2. 测定环节 * 操作：未严格按标准程序进行测定； * 标本：血浆放置过久，应取血后4h内完成。 4 24h 20 6h 32 4h,病例9、抗凝剂比例引起的凝血异常,患者，女，风心病拟行换瓣手术前凝血检查异常请血液科会诊既往：无出血史，家族史阴性查体：风心病面容，口唇紫绀，无贫血，无出血，二尖瓣听诊区可闻DM/III实验室检查：血小板、PT、TT、 Fg均正常，APTT120” FVIII/FIX均正常 RBC Hg 20g/L,血细胞比容(HCT)纠正试验：1:1;1:2;1:3;1:4枸橼酸钠抗凝APTT120”；：，“诊断：抗凝剂比例不符引起的“凝血异常”处理：无特殊，手术顺利无出血,弥散性血管内凝血（DIC）,发生在许多疾病基础上，由致病因素激活“凝血系统” 和“纤溶系统”，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。 国际血栓与止血学会（ISTH）Disseminated intravascular coagulation） 2001年定义: 不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致 多脏器功能衰竭。,DIC发病机制与临床表现,DIC发病机制- 强调组织因子和炎症因子的作用,1.多种血细胞可合成或表达TF，特别是单核细胞2.病理条件下，人体多种组织、细胞可异常表达TF（肿瘤细胞4.多种外源性物质具有TF样作用。5.TF通过双重途径激活凝血过程。6.炎性因子的致病作用：TNF-、IL-6等可上调TF的表达， 而抗炎因子IL-10等明显下调TF。,DIC诊断与分型,1.中华医学会血栓与止血分会修订的DIC诊断标准。 2.2001年国际血栓与止血协会(ISTH)提出的积分系统。 将DIC分为两个阶段： 非显性DIC(non-overtDIC) ：止血机制处于代偿状态DIC， 即pre-DIC； 显性DIC(Overt DIC)：止血机制处于失代偿状态的DIC， 即临床典型DIC。,DIC诊断标准 （2001年全国第七届血栓与止血会议标准）,一般诊断标准 1、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、 大型手术及创伤等2、有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死 及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全 抗凝治疗有效,DIC的临床特征,局部缺血是最早期的症状,出血是最常见的临床表现,3、实验室检查符合下列标准： 同时有以下三项以上异常 血小板低于100109/L或进行性下降。 纤维蛋白原1.5g/L或呈进行性下降，或4.0g/L。 3P试验阳性或FDP20mg/L或D二聚体水平升高（阳性）。 PT缩短或延长3秒以上或呈动态性变化或APTT延长10秒以上。 疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子：C 及凝血，纤溶、血小板活化分子标记物测定。,白血病并发DIC实验室诊断标准,1、血小板50109/L或呈进行性下降或血小板活化、代谢产物 水平增高。2、血浆纤维蛋白原含量1.8g/L。3、血浆因子:C活性50。4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化。 5、3P试验阳性或血浆FDP60mgL或D二聚体水平升高。,基层医院DIC实验室诊断参考标准,同时有下列三项以上异常：1、血小板100109/L或呈进行性下降。2、血浆纤维蛋白原含量1.5g/L，或进行性下降。3、3P试验阳性或血浆FDP20mg/L。4、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化。5、外周血破碎红细胞比例10%。6、血沉低于10mm/h。,DIC各期检测及结果分析,纤维蛋白单体,/,急性与慢性DIC,前DIC(pre-DIC)诊断参考标准 1999年全国第六届血栓与止血会议制定的前DIC诊断标准 1、存在易致DIC的疾病基础。 2、有下列1项以上临床表现。 皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死及溃疡形成等。 原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等 不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍。 抗凝治疗有效。,3、有下列3项以上实验异常 正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PT 缩短3s以上， APTT缩短3s以上。 血浆血小板活化分子标志物含量增加，如-TG、PF4、TXB2、GMP-140。 凝血激活分子标志物含量增加：F1+2、TAT、FPA、SFMC。 抗凝活性降低：AT活性降低，PC活性降低。 血管内皮细胞分子标志物升高：ET-1，TM。,Overt DIC积分系统,Taylor, FB, et al. Thromb Haemost 2001;86:1327,指 标 状 态 分 值1. 风险评估 原发疾病 有 2 无 不适用该标准 2. 凝血常规检测 3. 检测记分 PLT(109/L) 100 0 100 1 50 2 PT(s) 延长6s 2 SF/FDPs 不升高 0 中度升高# 1 显著升高# 2 FIB(g/L) 1.0 0 5分, 判为DIC; 每天计算一次积分值 分值100 0 升高= -1; 稳定=0; 减低=1 100 1 PT(s) 延长6s 1 SF/FDPs 正常 0 升高= -1; 稳定=0; 减低=1 升高 13.特殊标准 AT 正常 -1 减低 1 PC 正常 -1 减低 1 TAT 正常 -1 减低 1 其他 正常 -1 异常 14.计算分值,二、DIC的治疗,根据DIC的不同阶段治疗,DIC早期（弥散性微血栓形成期）： 以抗凝为主，未充分抗凝者，不宜单纯补充血小板和凝血因子。,DIC中期（消耗性低凝血期）： 在充分抗凝的基础上，补充血小板和凝血因子的替代治疗。,DIC晚期（继发性纤溶亢进期）： 临床确认纤溶亢进是出血的首要原因，可适量应用抗纤溶药物， 同时积极补充凝血因子和血小板,一、抗凝治疗 （一）肝素,有争议：肝素仅对部分DIC有效， 虽能有效地阻断内毒素引起的DIC过程,但并不能防止 多器官功能衰竭和死亡的发生； 肝素可损伤血管内皮功能，加快AT消耗，加速DIC病理过程 1.原则： （2）选择性应用（根据分期与病情）（3）早期应用（时机的把握）（4）小剂量（肝素化？）（5）尽可能用低分子量肝素（6）注意AT的补充,小剂量肝素治疗 早期小剂量肝素能阻断DIC发展，且有抗炎症作用。 普通肝素100mg/d为宜，确切剂量应根据病情而定 小剂量肝素 0.050.50mgkg d ，无需实验室检测. 新观点：50120mgd,持续gtt,24h 。,（二）低分子量肝素(LMWH)标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，分子量30006000道尔顿。 具有抗凝FXa作用强、抗Fa作用弱（抗凝靶点高）；较低的出血倾向及较少的血小板减少症发生；生物利用度高、血浆半衰期长；无剂量依赖性，对APTT延长不明显； 用法： LMWH 50Ukg/d，H，q812h，疗程58d。 无需实验室检测,必要时监测anti-FXa。,（三）AT替代治疗,抗凝血酶来自血浆浓缩物及基因重组制剂。首剂4080 IU