股骨转子间骨折的治疗

股骨转子间骨折的诊断治疗,刘建崇,概 述,转子间骨折临床非常常见，治疗方法很多，手术来讲髓内髓外外固定关节置换等等，然而没有统一的标准来指导如何选择手术方式。手术方式的选择是仍然存在争议的话题。目前虽然绝大多数病例每个医生都有自己喜欢的术式，都能取得良好的临床结果，但出现问题的病例也并不少见。与股骨颈骨折相比较而言，转子间骨折更易发生于高龄人群。老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响，而且他们的行动比较困难，更不稳定的、粉碎的骨折发生率正在增加。,相关解剖,股骨转子间骨折分型,Evans分型：,I型:无移位骨折，稳定；II型：移位骨折，能复位，内侧皮质对位，稳定；III型：移位骨折，不能复位，内侧皮质未对位，不稳定；IV型：粉碎骨折，大小转子各为单独骨折块，不稳定,第二类，骨折线自大转子下方向内上方延续，到达小转子上方,小转子也可能成为游离骨折块（反粗隆间型）,第一类，转子间骨折，骨折线自小转子向外上方延续（顺粗隆间型）,改良Boyd分类,AO分型,31-A1.经转子间简单骨折 A1.1沿转子间嵴； A1.2 通过大转子； A1.3延伸至小转子下；31-A2.经转子间骨折，粉碎型； A2.1转子间一个骨块； A2.2转子间多个骨块； A2.3骨折线延伸至小转子下；31-A3. 反转子间骨折： A3.1 斜行简单骨折； A3.2横行简单骨折； A3.3粉碎性骨折,临床表现,局部疼痛、肿胀，患肢功能受限。下肢外旋短缩、畸形严重。局部血肿严重，有较广泛的皮下血肿。,治疗原则,1. 患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。2. 骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动。3. 减少畸形（髋内翻）的发生率,保守治疗,适应症：1、不能正常行走的患者 2、脓毒症患者 3、手术切口周围有皮肤破损 4、体质较差，不能耐受手术麻醉 5、伴随有严重的内科疾病，心肺功能太差方法：早期活动而不考虑患者正常解剖位置（不考虑骨折），或者利用牵引维持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。以骨牵引为主（15%体重）一般牵引8-12周，对原始错位严重者，可延长时间。,外固定架治疗 动力髋螺钉(DHS) 髓外固定 动力髁螺钉（DCS） 解剖锁定钢板 加压螺钉 内固定治疗 Gamma钉 髓内固定 PFN PFNA 人工关节置换,手术治疗,外固定支架,空心钉解压固定,女性患者，69岁，转子间骨折,股骨近端锁定钛板,侧钢板固定类 DHS,女性患者，88岁，转子间骨折,DHS特点,螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定；(2)套简内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力可直接传导至骨，而非内固定物；(3)保持骨折端复位并嵌紧，减少不愈合。也就是说DHS主钉为一根较粗的螺纹钉，钉的近端为粗螺纹，远端是滑动槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉远端可在套筒上滑动，具有加压和滑动双重功能，当局部肌肉收缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，使骨折断端之间出现压应力，有利于促进骨折愈合。,DCS和95度切割钢板治疗反转子骨折,女性患者，83岁，转子间骨折,术后,女性患者，83岁，转子间骨折,DCS特点,它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。动力加压拉力螺钉与钢板呈95角，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求；DCS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上。由于应力分散，骨折端不易变形，且借助长拉力螺钉使固定呈三角化，固定异常牢固；DCS入点高，因而可于骨折近端增加了数枚螺钉固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋转能力，达到牢固固定，从而降低术后并发症发生率；DCS近端带有的2个松质骨钉孔，可打入两枚松质骨钉到股骨颈或股骨颈基底部，有效地控制股骨近骨折端的旋转。,髓内固定类,Gamma钉,股骨近端交锁髓内钉（PFN）,股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉(PFNA),男性患者，39岁，转子间骨折,男性患者，83岁，转子间骨折,髓内固定特点,通过髓内针插入一螺栓至股骨头颈。其优点主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全恢复；有效的防止旋转畸形；骨折闭合复位，髓内固定使骨折端干扰减少，提高愈合率；中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率降低。目前股骨头-髓腔髓内针已逐渐成为股骨转子间骨折，特别是粉碎、不稳定型的首选固定方法。,人工关节置换术,关节置换指征 A.人工股骨头置换 1. 全身情况较差,不能耐受长时间手术的复杂型骨折 2. 年龄80 岁 3. 内固定失败二次手术 4. 某些特殊情况：转子间存在冠状位骨折线,并延伸至股骨颈 B.全髋置换 伤前合并严重骨关节炎,女性患者，82岁，转子间骨折,男性患者，84岁，