抗生素的合理应用.ppt

抗生素的合理应用 张韬 抗生素选用的变化 宿主变化病原的变化 抗菌药物的分类 繁殖期杀菌药静止期杀菌药快效抑菌药慢效抑菌药 时间依赖杀菌药物 内酰胺类 克林和大环内酯 糖肽类杀菌范围主要依赖于接触时间超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数 浓度依赖杀菌药物 氨基糖苷类和喹诺酮类 甲硝唑24小时AUC MIC 峰浓度 MIC是疗效相关的主要参数 青霉素类 作用机制 抑制肽链交联所需的某些酶 防止生成正常的肽聚糖 抑制细胞壁的合成 作用于青霉素结合蛋白 副作用 1 过敏2 血液系统 溶血性贫血 粒细胞减少 血小板减少 哌拉西林 3 间质性肾炎和肾衰4 菌群失调 头孢菌素类 作用机制 干扰细胞壁的结构成分 肽聚糖的合成 其靶位在青霉素结合蛋白 抗菌谱 1代头孢对需氧G 球菌最敏感 2代头孢对某些G 杆菌作用更强 头霉素针对厌氧菌 3代头孢对G 杆菌作用最强 头孢他啶及稍弱一些的头孢哌酮对绿脓有效 4代头孢对G 及G 菌 包括绿脓杆菌 均有效 第一代头孢菌素 先锋第二代头孢菌素 希克劳 施复捷第三代头孢菌素 不抗绿脓 头孢曲松 半衰期长 可透过血脑屏障 头孢噻肟抗绿脓 头孢哌哃 影响凝血 头孢他啶第四代头孢菌素 头孢吡肟 头孢匹罗头霉素及拉氧头孢类 头孢美唑 头孢米诺 临床适应症 1 头孢唑林 没有合并症的软组织感染及敏感菌的感染 预防性抗感染2 头孢噻肟 头孢三嗪 住院的CAP 当怀疑非典型病原时 建议这些药物与大环内酯合用3 头孢他啶和头孢吡肟 HAP 并可合用氨基糖苷进行经验治疗 副作用 过敏反应血液系统改变 嗜酸细胞增加 血小板减少等 肾毒性 间质性肾炎 神经毒性 惊厥二重感染戒酒硫样反应 单环类 与其它 内酰胺类抗生素无明显交叉过敏抗菌谱窄对铜绿假单胞菌和不动杆菌具有中等强度的活性作用机制 作用于转肽酶或PBP 抑制细胞壁的合成 副反应 过敏反应 在青霉素高敏的病人可以谨慎使用 极少肾毒性或耳毒性 碳青霉烯类 内酰胺类卡巴配能族的成员是目前抗菌谱最广的抗生素对G 和G 需氧菌菌 厌氧菌有很强的抗菌活性对 内酰胺酶 包括ESBLs 稳定 作用机制 与细菌的肽酶PBP结合副作用 胃肠道反应 皮疹或药物热 轻微的肝酶升高 嗜酸细胞增多 血小板降低 PT延长 惊厥 氨基糖苷类 作用机制 与胞内核糖体30S亚单位结合 干扰蛋白质合成对需氧的G 杆菌及部分G 球菌具有活性 与 内酰胺类的协同作用 PAE尿药浓度高于血药浓度 副作用 不可逆的耳毒性 10 15 肾脏毒性神经肌肉麻痹 大环内酯类 作用机制 作用于50S核糖体亚单位 阻断转肽作用和mRNA位移而抑制蛋白合成 副作用 胃肠道症状 过敏反应 一过性听觉丧失 室性心律失常 干扰P 450酶 阿奇霉素除外 胰腺炎 肌无力综合征 胆汁淤积性肝炎 爆发性肝衰竭 喹诺酮类 作用于细菌的拓扑异构酶 使细胞的DNA保持适当的超螺旋状态 抑制DNA合成 PAE副作用 胃肠道反应 过敏反应 头晕或头痛 软骨毒性 1代 萘啶酸 用于泌尿系感染2代 吡哌酸 用于尿路及肠道感染3代 诺氟沙星 氧氟沙星 左旋氧氟沙星 司帕沙星 用于消化道 呼吸道 泌尿系感染4代 曲伐沙星 莫西沙星 加替沙星 糖肽类 抑制细菌细胞壁肽聚糖的生物合成 由于其在先于青霉素的作用位点的位置抑制肽聚糖合成的第二阶段 因此与青霉素无交叉耐药 适应症 MRSA或MRSCoN引起的严重感染 对青霉素或头孢过敏的甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 MSSA 多重耐药的肺炎链球菌 副作用 红人 红颈综合征 非免疫介导的组织胺的释放 肾脏毒性 主要与制剂不纯有关 因为万古霉素主要从肾脏排泄 万古霉素可能增加其它药物的肾毒性如氨基糖苷 硝基呋喃类 呋喃妥因 用于泌尿系感染呋喃唑哃 用于胃肠道感染 硝基咪唑类 甲硝唑奥硝唑及替硝唑用于厌氧菌感染及滴虫 阿米巴等 联合用药 目的 提高疗效 延缓耐药 降低毒性指征 病因未明的严重感染单药难以控制的严重感染免疫功能损害者出现的严重感染多种病原混合感染长期用药易产生耐药者降低毒性较大药物的剂量 优化抗生素治疗策略 抗生素干预策略降阶梯策略 重症HAP ICU内血液感染转换治疗策略门诊胃肠外抗生素治疗策略 社区获得性肺炎 60岁的门诊患者 大环内酯 喹诺酮 青霉素 一代头孢 60岁患者 二代头孢菌素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂合用或不用大环内酯类 住院患者 二 三代头孢菌素或 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 合用或不用大环内酯类 新喹诺哃类 一代头孢合用氨基糖苷类或喹诺哃类住院危重患者 大环内酯类加抗假单胞菌属的第三代头孢菌素亚胺培南 西司拉丁新喹诺哃合并氨基糖苷类 轻 中症者 常见病原 肠杆菌科 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 MSSA等 抗菌药物选择 第二 三代头孢菌素 内酰胺类酶抑制剂 氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类 重症 常见病原体 铜绿假单胞菌 MRSA 不动杆菌 肠杆菌属细菌 厌氧菌 抗菌药物选择 喹诺酮类或氨基苷类联合下列之一抗假单胞菌 内酰胺类 广谱 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类必要时联合万古霉素当考虑真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物 院内获得性肺炎 因病原菌和原有疾病状态有较密切的关系 一般主张采用序贯式抗生素治疗 第1阶段 广谱 内酰胺类 氨基苷类 第2阶段 根据微生物学和临床资料调整治疗 决定采用单一或联合治疗第3阶段可根据病情改行口服抗生素治疗 MRSA 万古霉素替考拉宁synercidLinezolid达托霉素Daptomycin PAE ESBLs 亚胺培南美洛培南帕尼培南头孢吡肟氨基糖苷加头霉素氨基糖苷加特治星或舒普深 HLAR 万古霉