内镜报告模版

1 食管疾病 1 食管溃疡 距门齿 cm 食管 前壁 后壁 左侧壁 右侧壁 可见 cm 凹 陷上覆 薄白 白苔 周边粘膜 正常 充血 水肿 轻度充血 其余部位粘膜未 见异常 2 食管炎 距门齿 cm 处可见食管 前壁 后壁 左侧壁 右侧壁 粘膜 充血 有小 片糜烂 条索状糜烂面 有出血点 有白苔 病变范围 0 5cm 病变 有 无 融合 面积 75 有 无 食管狭窄 狭窄直径 cm 血管 纹理 正常 紊乱 其他部位粘膜正常 贲门 正常 轻度充血 3 食管癌 距门齿 cm 处可见食管 前壁 后壁 左侧壁 右侧壁 粘膜 糜烂 有 一凹陷上覆白苔 有菜花样隆起 有一不规则隆起 大小约 cm 周边粘膜 尚光滑 不规则 呈结节状 组织 僵硬 脆 触之易出血 食管管腔 尚正常 狭窄 内镜 尚能 不能 勉强 通过 狭窄段长约 cm 边界 清 不清 贲门 累及 正常 其余部位粘膜未见异常 4 食管静脉曲张 距门齿 cm 处可见食管 前壁 后壁 左侧壁 右侧壁 有静脉隆起 呈 线 串珠 结节 状 最大直径 以距门齿 cm 以下最为显著 曲张静 脉表面呈 蓝色 白色 曲张血管表面 有 无 红色征 程度为 可见 未见 渗血 食管腔内 有 无 血迹 胃底静脉 有 无 曲张 5 食管平滑肌瘤 距门齿 cm 处于食管 前壁 后壁 左侧壁 右侧壁 可见粘膜隆起 大 小约 cm 呈 半球 低半球 状 表面 光滑 糜烂 色泽正常 周围 有 无 桥形襞 6 食管狭窄 距门齿 cm 至 cm 处可见食管明显狭小 直径约 cm 通过 内镜 顺利 尚顺利 困难 狭窄近端粘膜 光滑 呈结节状 糜烂 溃疡 狭窄段 段长约 cm 贲门 正常 已切除 狭小 7 食管粘膜撕裂 食管腔内 可见 未见 血迹 于食管下段 前壁 后壁 左侧壁 右侧壁 近贲门处见 条粘膜裂痕 呈 红色条 线状白苔 状长约 cm 周围粘 膜 充血 水肿 正常 贲门部 受累 未受累 8 食管憩室 距门齿 cm 处可见食管 前壁 后壁 左侧壁 右侧壁 有一向外的局限 性凹陷 有 无 嵴突样间隔 内腔粘膜 有 无 充血 糜烂 水肿 渗出 大 2 小约 cm 其内 有 无 食管存留 其余食管粘膜未见异常 贲门正常 9 食管裂孔症 距门齿 cm 见齿状线 另于 cm 见一收缩环 粘膜聚扰 未见充 血 其余部位未见异常 10 Barrett 食管 距门齿 cm 处可见食管 前壁 后壁 左侧壁 右侧壁 有一岛状红斑 中央以红 周边发白 周围粘膜正常 向外的局限性凹陷 有 无 嵴突样间 隔 内腔粘膜 有 无 充血 糜烂 水肿 渗出 大小约 cm 其 内 有 无 食管存留 其余食管粘膜未见异常 贲门正常 11 贲门炎 食管粘膜正常 未见糜烂及异常增生 贲门部 前壁 后壁 左侧壁 右侧壁 粘膜 充血 有糜烂面 有出血点 有白斑 有条形充血斑 血管纹理 正常 紊乱 12 贲门息肉 贲门部 前壁 后壁 左侧壁 右侧壁 有一粘膜隆起 大小约 cm 表面粘膜 光滑 欠光滑 有凹陷 充血 散在白苔 基底部 有蒂 短蒂 起始 清楚 无蒂 13 贲门癌 贲门部 前壁 后壁 左侧壁 右侧壁 有 新生物生长 凹陷性病变 肿瘤浸生 长 大小约 cm 表面呈 结节状 有出血坏死 有糜烂 尚光滑 边 界 清 不清 内镜通过 顺利 尚能 困难 勉强 不能 胃体上部 胃底部 食管 下段 受侵犯 未受侵犯 3 胃部疾病 1 浅表性胃炎 胃底正常 胃体部粘膜 轻度充血 轻度水肿 无异常 隆起凹陷 正常 胃 角粘膜光滑无异常 胃窦部粘膜 轻度充血 轻度水肿 无异常 隆起凹陷 正常 有 无 出血点 2 萎缩性胃炎 于 胃底 胃体上 胃体中 胃体下 胃窦部 至 胃底 胃体上 胃体中 胃体下 胃窦部 可见粘膜 平薄 红白相间 有红色小结节 有白色小结节 粘膜下血管 可透见 其余部位胃粘膜无明显异常 3 糜烂性胃炎 于 胃底 胃体上 胃体中 胃体下 胃窦部 至 胃底 胃体上 胃体中 胃体下 胃窦 部 前壁 后壁 小弯侧 大弯侧 四壁 粘膜有 散在出血点 出血斑 薄白 苔 痘疮样隆起 不片状糜烂 共有 1 2 3 4 5 多处 其余粘膜无异常 4 胃溃疡 于 贲门 胃体上 胃体中 胃体下 胃窦部 幽门 部 前壁 后壁 小弯侧 大弯 侧 四壁 处可见一 薄白苔 厚苔 凹陷上覆白苔 黑苔 红色凹陷 白色凹陷 白色 疤痕 红色疤痕 白痂 大小约 cm 呈 圆 类圆 不规则 线 浸润 形 周边粘膜 充血 肿胀 有纠集 轻度出血 欠规则 充血水肿 其余部位 未 见异常 粘膜充血 5 胃癌 于 胃底 胃体上 胃体中 胃体下 胃窦 前壁 后壁 小弯侧 大弯侧 四壁 处可见 糜烂 扁平隆起 菜花样隆起 凹陷样隆起 结节样隆起 大小约 cm 周边粘膜 不规则 呈结节状 有融合 有明显浸润 呈堤状隆起 病变部位胃腔 狭小 无明显狭小 内镜 尚能 不能 勉强 通过 贲门 幽门 部 受 不受 侵犯 6 胃息肉 于 胃底 胃体上 胃体中 胃体下 胃窦 前壁 后壁 小弯侧 大弯侧 四壁 处可见一 扁平隆起 半球形隆起 柱状隆起 乳头隆起 球形隆起 大小约 cm 其底部 有蒂 短蒂 起始清楚 无蒂 表面粘膜 光滑 糜烂 有凹 陷 充血 散在白苔 其余部位粘膜 无异常 出血 呈红白相间 7 应激性溃疡 胃底 胃体上 胃体中 胃体下 胃窦部 部 前壁 后壁 小弯侧 大弯侧 四壁 处见 散在 广泛 多发 的 薄白苔 霜斑样炎 浅溃疡面 最大约 cm 周边粘膜 轻度 充血 水肿 其余粘膜正常 8 胃黄色瘤 胃底 胃体上 胃体中 胃体下 胃窦部 部 前壁 后壁 小弯侧 大弯侧 四壁 4 处 见扁平隆起 表面毛糙发黄 大小约 cm 5 十二指肠病变 1 球部溃疡 幽门 圆 变形 开放 好 欠佳 球腔 狭小 变形 有 无 血迹 于 球 前壁 后壁 小弯侧 大弯侧 四壁 可见一 凹陷上覆白苔 薄苔 白色疤痕 红 色疤痕 霜斑样药品 白苔及血痂 白苔及渗血 大小约 cm 呈 圆 类圆形 线状 周边粘膜 充血 水肿 有纠集 充血水肿明显 有 无 假 憩室形成 A H S 2 球炎 幽门 圆 变形 开放 好 欠佳 十二指肠球部粘膜 有 无 充血斑 充血及点状渗血 充血水肿 有斑片状渗出 降部未及异常 3 十二指肠息肉 幽门 圆 变形 开放 好 欠佳 于十二指肠 球部小弯侧 球部大弯侧 球部前壁 球部后壁 降部 乳头部 可见 扁平隆起 半球形隆起 息肉样隆起 表面粘膜 光滑 充血 呈不规则隆起 呈结节状隆起 大小约 cm 6 结肠病变 1 慢性结肠炎 插镜至 回肠末端 肓肠 升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠 直肠 通过顺利 回肓部呈 唇状 乳头状 阑尾窝存在 见 处粘膜轻度 充血 水肿 充血 水肿 血管纹理粗乱 血管网结构消失 有小片状糜烂 散在的充血点 余粘膜 未见异常 2 结肠息肉 插镜至 回肠末端 肓肠 升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠 直肠 通过顺利 回肓部呈 唇状 乳头状 阑尾窝存在 见 处有一枚息肉样隆起 大小约 cm 表面呈 乳头状 分叶状 表面粘膜 光整 充血 糜烂 出血 基底部 有 无 亚 广基 蒂 余粘膜未见异常 3 结肠癌 插镜至 回肠末端 肓肠 升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠 直肠 见 回肠 末端 肓肠 升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠 直肠 有一 肿块凹陷性病变 菜花 样病变 隆起凹陷性病变 管状狭窄性病变 大小约 cm 表面 有渗出 坏死 糜烂 出血 小结节 质脆 边界 清 不清 占肠腔 1 2 1 3 1 4 3 4 4 5 一 周 管腔 狭窄 通畅 内镜 不能 尚能 勉 强 通过 4 溃疡性结肠炎 插镜至 回肠末端 肓肠 升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠 直肠 见 回肠 末端 肓肠 升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠 直肠 处粘膜充血 水肿 粗糙 血管纹理不清 有 点状充血 片状糜烂 浅表溃疡 表面 有 无 脓性分泌物 附着 5 克罗恩病 插镜至 回肠末端 肓肠 升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠 直肠 见 回肠 末端 肓肠 升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠 直肠 处有 点状充血 糜烂 浅表溃 疡 占管腔 1 2 1 3 1 4 3 4 4 5 一 周 表面 有 无 粘液附着 6 直肠癌 插镜至直肠 见一肿块 菜花样 溃疡型 占肠腔 1 2 1 3 1 4 3 4 4 5 一 周 取活检 块 送病理 7 胃肠术后 1 残胃正常 胃大部切除术后 贲门胃底切除术 毕一式 毕二式 残胃粘膜光整 色泽 正常 吻合口通畅 输入袢 有 无 胆汁溢出 2 吻合口炎 胃大部切除术后 贲门胃底切除术 毕一式 毕二式 残胃粘膜 正常 红 肿 平薄 充血 吻合口粘膜 红肿 散在糜烂面 略粗糙 充血 输入袢 有 无 胆汁溢出 3 吻合口溃疡 胃大部切除术后 贲门胃底切除术 毕一式 毕二式 残胃粘膜 正常 红 肿 吻合口 前壁 后壁 小弯侧 大弯侧 四壁 粘膜有 凹陷上覆白苔 薄白苔 厚苔 黑苔 红色凹陷 大小约 cm 周边粘膜 充血 水肿 有纠集 欠规则 吻合口 尚通畅 狭小 输入袢 有 无 胆汁溢出 4 吻合口癌复发 胃大部切除术后 贲门胃底切除术 毕一式 毕二式 吻合口 前壁 后壁