神经外科的感染及其治疗选择完整版本.ppt

神经外科革兰阳性菌感染及治疗选择 1 目前MRS已成为神经外感染主要的致病菌 神经外科医院感染的发生率 1 李春红等 1990 2002年神经外科医院感染监测情况分析 中华感染控制杂志2005 4 1 41 32 余英教等 神经外科住院患者医院感染分析 中华医院感染学杂志2004 14 9 996 83 吕巧云等 神经外科1217例医院感染综合分析 中华国际感染控制杂志2003 2 1 13 64 邓敏等 神经外科医院感染相关危险因素临床研究 中华医院感染学杂志2005 15 7 739 425 陈华等 神经外科医院感染调查分析 中华医院感染学杂志2004 14 10 1113 5 神经外科的常见医院感染部位分布 感染率 余英教等 神经外科住院患者医院感染分析 中华医院感染学杂志2004 14 9 996 8 多种高危因素导致了神经外科医院感染的发生 手术时间长 创伤大侵袭性操作多气管切开气管插管 尿路插管 鼻饲胃管住院时间长预防性抗生素的应用患者昏迷时间长 1 吕巧云等 神经外科1217例医院感染综合分析 中华国际感染控制杂志2003 2 1 13 62 邓敏等 神经外科医院感染相关危险因素临床研究 中华医院感染学杂志2005 15 7 739 42 神经外科ICU主要病原菌分布 N 236株细菌 李志立 等 神经外科重症监护室病原菌临床分析 中华神经外科疾病研究杂志 2003 2 1 57 59 其中葡萄球菌占79 6 43 54 耐甲氧西林葡萄球菌已成为神经外科感染的主要致病菌 1998 2003年北京天坛医院神经外科ICU医院感染病原菌分析 革兰阳性菌占45 其中96 为葡萄球菌 王强 等 神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度 北京医学 2002 24 5 318 320 耐甲氧西林葡萄球菌的分离率 葡萄球菌的分类 MRS耐甲氧西林葡萄球菌MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRCNS耐甲氧西林凝固霉阴性葡萄球菌MSSA对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌MSCNS对甲氧西林敏感凝固霉阴性葡萄球菌 萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义 葡萄球菌 包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌 对甲氧西林耐药 其含义是 对所有 内酰胺类抗生素耐药对绝大多数大环内酯类 氟喹诺酮类 氨基糖苷类等同时耐药治疗药物应首选糖肽类抗生素 NCCLS提示 确定或怀疑MRS感染 应首选糖肽类抗生素治疗 内酰胺类即使体外药敏结果为敏感 也要避免使用 因为治疗过程中可能出现耐药而失败 2 国内葡萄球菌对稳可信始终保持100 的敏感率 目前常用的多种抗生素对MRS耐药严重 敏感率 2005 2006国内59家三级甲等医院多重耐药葡萄球菌对9种常用抗生素的敏感率 2005 2006年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结 2005年CHINET细菌耐药监测果 敏感率 金黄色葡萄球菌对13种抗生素的敏感率 国内8家综合医院 汪复等 2005中国CHINET细菌耐药检测结果 中国感染与化疗杂志2006 6 5 289 95 2005年CHINET细菌耐药监测果 敏感率 凝固酶阴性葡萄球菌对13种抗生素的敏感率 国内8家综合医院 汪复等 2005中国CHINET细菌耐药检测结果 中国感染与化疗杂志2006 6 5 289 95 国内葡萄球菌对稳可信 始终保持100 敏感率 1998 2006全国细菌耐药监测结果 李家泰 AllanJWeinstein 杨敏等 中国细菌耐药监测研究 中华医学杂志2001 81 1 8 162 6 国家细菌耐药性监测中心监测数据总结 3 稳可信是治疗MRS感染的一线用药 MRS感染的治疗 临床上一旦发现感染 应尽快行细菌培养和药敏鉴定 根据药敏结果选用抗生素对培养结果为MRSA的感染 应尽早使用万古霉素等糖肽类抗生素 孙玉明 等 神经外科耐药金黄色葡萄球菌 MRSA 感染 实用临床医药杂志 2004 8 1 41 43 I神经外科下呼吸道感染 神经外科下呼吸道感染主要病原菌 N 547株细菌 吴承等 神经外科下呼吸道感染5年临床研究 中华医院感染学杂志 2005 15 8 888 91 葡萄球菌占29 神经外科的呼吸机相关肺炎 VAP 的病原学 黄辉 等 神经外科机械通气性肺炎病原学分析 实用预防医学 2003 10 6 902 903 呼吸机相关肺炎的经验治疗针对MRSA进行经验治疗能降低病死率 Ref SanfordGuide2007 2008 CCM34 2069 2006 稳可信 治疗MRS感染的一线方案 美国胸科协会 ATS 关于医院获得性 呼吸机相关及医疗相关肺炎治疗指南1 美国抗感染协会 IDSA 关于肿瘤病人中性粒细胞减少治疗指南2 欧洲心脏协会 ESC 关于感染性心内膜炎的预防 诊断及治疗指南3 美国抗感染协会 IDSA 关于导管相关感染治疗指南4 桑福德抗微生物治疗指南2008版5 万古霉素 治疗MRS感染的首选 II神经外科术后感染 不同神经外科手术术后医院感染发生率 余英教等 神经外科住院患者医院感染分析 中华医院感染学杂志2004 14 9 996 8 感染率 神经外科脑脊液细菌病原学 周建新等 神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性监测 中华医院感染学杂志 2006 16 2 154 7 G 菌 72 1 G 菌 27 9 神经外科中耐甲氧西林葡萄球菌的分离率 1998 2003年神经外科ICU分离的509株病原菌中 革兰阳性菌占45 其中96 为葡萄球菌 其中82 的金葡菌为MRSA 近100 的凝固酶银杏葡萄球菌为MRCNS 王强 等 神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度 北京医学 2002 24 5 318 320 万古霉素的脑脊液浓度 神经外科手术破坏了病人的血脑屏障 使万古霉素脑脊液透过率增加 可达有效治疗浓度手术野 脑室引流组病人脑脊液中万古霉素药物浓度普遍高于腰穿引流组 峰浓度均出现于给药后15 30分钟6 24 3 46mg L4 49 3 14mg L达到或超过了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的MIC90 0 5 3 1mg L 和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的MIC90 3 1 4 0mg L 也超过了脑膜炎时脑脊液中的万古霉素浓度 2 5 5 0mg L 王强 等 神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度 北京医学 2002 24 5 318 320 神经外科手术后脑膜炎的治疗 2004年美国感染性疾病学会 IDSA 有关细菌性脑膜炎治疗指南推荐 对于颅脑贯通伤 神经外科术后 脑脊液分流患者 可采用万古霉素加一个三代头孢或美罗培南进行经验治疗如果不是MRSA 将万古霉素换为苯唑西林或一代头孢菌素 治疗到症状消失后至少5 14天 TunkelAR etal PracticeGuidelinesfortheManagementofBacterialMeningitis ClinicalInfectiousDiseases2004 39 1267 84 继发性细菌性脑膜炎的经验治疗 Ref SanfordGuide2007 2008 NEJM349 435 2003 神经外科手术预防用药 Ref SanfordGuide2007 2008 4 稳可信原发研制 纯度高于95 安全有保证 稳可信 层析纯化万古霉素 欧洲药典规定 万古霉素的纯度不得低于93 稳可信 纯度96 7 仿制品纯度仅为90 稳可信 层析纯化万古霉素 资料来源 中国药品生物制品检定所1994 11 28 由于稳可信 制剂纯度的显著提高 过去低纯度万古霉素的肾毒性已很少发生1高纯度稳可信 能很好耐受 极少发生不良反应 偶尔出现的肾毒性和耳毒性都是可逆的1 2 1 Engetal Chemother1989 35 5 320 325 2 Wenmanetal AgentandChemother Sep 29 Oct 22 1991 稳可信 高纯度 更高的安全性 肾功能正常病人 成人 2g 天 500mg 6小时或1g 12小时儿童 40mg kg 天 分2 4次静滴新生儿10 15mg kg出生1周内 每12小时一次出生1周到一月 每8小时一次 老年人 500mg 12小时或1g 24小时 稳可信 剂量及用法 稳可信稀释后静脉滴注药物浓度不超过5毫克 毫升每次滴注时间应该超过60分钟肾功能损害及年长患者应调整剂量必要时监测血药浓度经常改变输注部位 稳可信 应用准则 小结 神经外科患者术后